從“甘守津還”理論探討干燥綜合征的辨治思路

馬顧全 朱 文 張 晶 晏婷婷 汪 悅

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇南京210023）

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是臨床常見的風(fēng)濕免疫性疾病，病變主要累及腺體組織，尤其是唾液腺和淚腺，臨床上多見口干、眼干、皮膚干燥等腺體分泌減少的癥狀，或有累及其他外分泌腺及腺體外器官的癥狀，甚至出現(xiàn)多系統(tǒng)損害。流行病學(xué)調(diào)查表明，目前SS患病率在風(fēng)濕免疫科疾病中居于第二位，并有逐漸上升的趨勢[1]。中醫(yī)藥治療SS具有獨特優(yōu)勢，除了可以改善患者口眼干燥等共性臨床癥狀外，還可根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)，侵犯臟腑的不同，通過辨證論治以達(dá)到整體治療的目的，并在提高生活質(zhì)量方面效果顯著[2]。“甘守津還”理論源于清代著名溫病學(xué)家葉天士的《溫?zé)嵴摗穂3]27，以甘味藥為主健脾潤燥布津的理念適用于治療以陰虛津虧為主要病機(jī)的SS，現(xiàn)將治療思路分析如下。

1 “甘守津還”之理論源流及內(nèi)涵

《溫?zé)嵴摗穂3]27云：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意”，這里的“甘”指的是甘草這味藥，用甘草潤燥益氣使得津液復(fù)生，“留得一分陰液，便存得一分生機(jī)”。葉氏在此將“甘”作甘草解，認(rèn)為甘草在此可補(bǔ)中益胃、生津布津，救胃燥氣傷者。然通讀《溫?zé)嵴摗啡?，其中“舌絳而光亮胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品”[3]19以及“胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類”[3]16的論述則又表明葉氏用甘但不限于甘草一味，喜以甘藥治脾胃，且尤注重性味之間的結(jié)合。葉氏繼承李東垣《脾胃論》的思想，即脾胃乃先天之本，有胃氣則生，而以甘守之。同時，在藥物的性味配伍方面，又繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》的理論思想，并博采劉河間、張鳳逵等諸家所長，用藥專重氣味[4]。在《臨證指南醫(yī)案》中，?？梢娖渑湮槭褂酶屎幦缟硡ⅰⅪ湺纫灾委煼挝戈巶?。其后吳鞠通在一定程度上傳承了葉氏治療溫病的理論與調(diào)脾思維，認(rèn)為溫病傷人身之陰，故亦喜用甘寒、甘咸之品以救其陰。吳氏善從三焦辨證體系看待溫病，《溫病條辨》中有“溫邪久羈中焦陽明陽土，未有不克少陰癸水者”[5]118之言，在溫病進(jìn)程中吳氏提出“溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸，以救其陰”[5]63，體現(xiàn)其使用甘味藥顧護(hù)脾胃之津以防中焦溫?zé)峋貌唤舛鴤I中陰液的治療理念。后世醫(yī)家對于此法也有頗多運用，如：周曉軍[6]用甘守津還法治療抗生素所致的胃腸道反應(yīng)，增津液，振中氣，終以化濁；周仲瑛[7]根據(jù)不同的病理表現(xiàn)，采用酸甘涼潤、酸甘柔潤、酸甘溫潤等具體治法治療胃脘部疾病，以復(fù)法配伍，加強(qiáng)了養(yǎng)陰作用。

“甘守津還”之“甘”，《說文解字》載：“甘者，五味之一”，根據(jù)五行理論，甘入脾，從而能補(bǔ)益中焦脾胃，有甘緩養(yǎng)胃之功，如《內(nèi)經(jīng)》有云：“脾欲甘”[8]61，“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”[8]139。由此可見，甘味藥可培中緩急，以解脾胃生化乏源之苦，且脾主運化，津液的生成、輸布與中焦脾胃的功能正常有著密切的關(guān)系?！笆亍眲t有守護(hù)、守衛(wèi)之意。臨床上以甘味藥為主，來守護(hù)中焦，健脾潤燥布津，可治療陰虛津虧所導(dǎo)致的SS，使得津液復(fù)生，還于津液代謝的正常途徑，從根本上緩解SS的“干燥”。

2 陰虛津虧為SS的主要病機(jī)

根據(jù)SS口干、眼干、皮膚干燥等臨床特點，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇[9]。燥甚則干，《素問玄機(jī)原病式·六氣主病》[10]曰：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！痹镌赟S的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，是該病病程長久、遷延難愈、癥狀紛繁復(fù)雜以及出現(xiàn)一系列變證、壞證的主要原因。津液是維持人體正常生命活動不可或缺的物質(zhì)基礎(chǔ)，對人體起到滋潤濡養(yǎng)作用。故津傷是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，涉及津液的生成與輸布。津液的生成障礙會導(dǎo)致津液虧虛而致燥，津液的輸布障礙則影響津液運行而致燥。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，許多SS患者表現(xiàn)為津液的輸布異常，津液難以上承于口而發(fā)為口干，或難以潤于目而發(fā)為眼干。燥的形成從根本上來說是津液的不歸正化。本病多見于更年期女性，此期多見肝腎陰虛之證，從口腔干燥、干燥性角膜炎的癥狀表現(xiàn)來看，一派液涸津虧、燥熱內(nèi)郁之象，另可見舌質(zhì)紅絳、舌面無津、苔少見裂紋，此乃陰虛水涸之征。故本病的主要病機(jī)為陰虛津虧。

3 基于“甘守津還”理論治療SS

如何“津還”是我們在臨床中值得思考的問題。首先，需要滋生津液。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾開竅于口，其華在唇，涎為口津，上承于口，若脾失健運，則氣血生化乏源，津液生成不足。甘于五行屬土，“脾欲甘”，甘味通常能補(bǔ)、能緩、能和，從而發(fā)揮健脾益氣、生津化津的作用。其次，津液的輸布有賴于脾的運化、肺的通調(diào)、腎的蒸化功能，選方用藥以甘溫相配可氣陰雙補(bǔ)、氣復(fù)津還，甘寒合用可養(yǎng)陰生津、潤肺治燥，甘淡同投可健脾潤燥、化氣布津。汪悅教授是江蘇省名中醫(yī)，中醫(yī)風(fēng)濕病專家，筆者通過挖掘其1008張臨證治療SS的用藥處方后發(fā)現(xiàn)，按性味用藥頻次前五位分別為甘、苦、辛、酸、淡，而甘味藥位列首位，藥物使用頻次前10味的藥物中，甘味藥占8味[11]。此外，治療本病時，用藥不可太過寒涼，以免損傷人體正氣，加重體內(nèi)濕濁不化；也不可過用大辛、大熱、有毒之品，以免損傷人體陰液，加重陰虛。因此，治療SS用藥多以甘緩為主。

綜上，基于“甘守津還”理論，我們認(rèn)為可以甘味藥為主治療SS，臨證應(yīng)詳辨病機(jī)、病位的不同，采用不同的治法，使得津液復(fù)生，歸于正化。

3.1 甘寒養(yǎng)陰，潤肺生津 SS早期，陰津虧損，肺燥失潤，肺熱津傷，胃陰不足，可出現(xiàn)一系列干燥失潤或虛熱之證，臨床多見口干、眼干、大便干燥、干咳等?！稖夭l辨》[5]47云：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之?！愿屎绕浣蛞骸?，前人提出“治火可用苦寒，治燥必用甘寒”[12]，臨證可選用沙參麥冬湯、麥門冬湯等。沙參味甘，性微寒，可養(yǎng)胃陰、清胃熱，有氣陰雙補(bǔ)之效，可治療因胃陰虛有熱而出現(xiàn)的口燥咽干、大便秘結(jié)、舌紅少津等；麥冬味甘微苦，性微寒，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[13]355言其“能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進(jìn)食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽”。二藥合用共奏養(yǎng)陰、生津、潤燥之功。

3.2 甘溫健脾，氣復(fù)津還 《脾胃論》[14]曰：“氣少則津液不行?！苯蛞旱纳?、輸布與排泄有賴于氣的升降出入運動和氣化、溫煦、推動、固攝。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，若脾氣受損，則津液生化乏源，推動無力。李東垣強(qiáng)調(diào)脾胃不足、胃氣升發(fā)功能失司而導(dǎo)致“陰火熾盛”，脾胃內(nèi)傷，百病由生，是某些發(fā)熱或虛損性疾病的病機(jī)，并提出“甘溫益氣”的治法，后世醫(yī)家沿用至今。SS患者也可見舌紅有裂紋、苔少、舌體欠潤，伴有胃納欠佳、神疲乏力之癥，可從健脾益氣論治。山藥味甘，性平不燥，入脾經(jīng)，補(bǔ)氣養(yǎng)陰而止渴，既補(bǔ)脾氣，亦益脾陰，為治脾虛證之常用藥。張錫純多以大劑山藥煎湯代茶飲，或與健脾養(yǎng)陰生津之品同用，方如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的珠玉二寶粥[13]20，可治脾肺陰分虧損、飲食懶進(jìn)、虛熱勞嗽，并治一切陰虛之證。甘溫益氣，健脾化津，津液生化有源，方能氣復(fù)津還。

3.3 甘淡滲泄，健脾潤燥 臨床上還可見部分SS患者伴有便溏難治之癥，每每投以養(yǎng)陰之品后，則會加重便溏之癥，治療起來頗為棘手?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂8]482曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！睂τ诖祟惢颊?，不可忽視其脾氣虛的表現(xiàn)，如納差、疲乏、乏力等癥，且由于陰虧燥熱，舌苔通常不會有齒痕，更不會表現(xiàn)出舌質(zhì)淡嫩。倘若以玉竹、麥冬、生地黃等僅扶其陰，則無氣運化、無陽蒸騰，導(dǎo)致脾無法為胃行其津液以灌溉濡養(yǎng)全身，形成呆補(bǔ)之勢；更可出現(xiàn)脾氣已虛，運化失職，但補(bǔ)其陰，傷及脾之陽氣，加重納差、便溏等癥，加重津液丟失，導(dǎo)致機(jī)體津虧之象更加明顯?！队盟幮姆ā吩唬骸败蜍摺芾[，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽，益脾逐水?！避蜍叩軡B，甘而能補(bǔ)，健脾胃能行有形之水，能布無形之氣；白術(shù)主入脾經(jīng)，和中益氣，健運脾胃，為治脾虛證之要藥。二藥相配共奏益氣健脾、運化水液之效，方如《太平惠明和劑局方》之參苓白術(shù)散，對于SS患者納少、便溏、免疫力低下者多用之。

3.4 酸甘同用，化陰生津 吳鞠通言：“復(fù)胃陰者莫若甘寒，復(fù)酸味者酸甘化陰也”，為臨床應(yīng)用酸甘化陰法提供了理論依據(jù)。酸味藥與甘味藥相合，可達(dá)養(yǎng)陰生津的目的。酸能斂陰生津，甘能益胃滋陰，酸甘相合，一斂一滋，相互作用，能促進(jìn)脾胃生化陰液之功。《溫病條辨》[5]135曰：“麥冬、生地合烏梅酸甘化陰?！薄杜R證指南醫(yī)案》[15]曰：“沉疴難治，擬酸甘化陰扶胃，望其小安而已?！迸R證治療SS患者，對于胃陰不足、津液虧虛者，可選用生脈散，《古今名醫(yī)方論》曰：“麥冬甘寒，清權(quán)衡治節(jié)之司；人參甘溫，補(bǔ)后天營衛(wèi)之本；五味酸溫，收先天天癸之原”，酸甘同用，化陰生津；對于陰虛有熱、口渴引飲者，可選用連梅湯，方中黃連清心熱，阿膠、生地黃滋腎液，麥冬養(yǎng)肺陰以滋水之上源，烏梅與黃連相合，酸苦瀉熱，與生地黃、麥冬相合，酸甘化陰；對于陰虛津虧、口干眼干伴有筋脈拘急不舒者，可予芍藥甘草湯，芍藥味酸性寒，養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，甘草味甘性溫，健脾益氣、緩急止痛，二藥相伍，酸甘化陰、調(diào)和肝脾，有柔筋止痛之效。

4 驗案舉隅（汪悅主診）

熊某，女，42歲。2022年7月6日初診。

主訴：口干半年，伴關(guān)節(jié)疼痛1月余。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)口干，未予重視，1個月前出現(xiàn)左手第2近端指間關(guān)節(jié)腫痛伴活動欠利，遂至江蘇省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診。查免疫熒光染色示：抗核抗體（ANA）滴度陽性（1∶320），ANA核型為核顆粒型；ANA定量檢測結(jié)果為412 AU/mL；抗SSA抗體陽性。刻下：口干，進(jìn)食干性食物需飲水，眼睛干澀，伴疲勞乏力，自覺手足心發(fā)熱，左手第2近端指間關(guān)節(jié)腫痛，右手第1指間關(guān)節(jié)隱痛，其余關(guān)節(jié)正常，無反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍，無腮腺腫大，納寐尚可，小便正常，大便偏干，日行1次，月經(jīng)正常，舌紅中有裂紋、苔少，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹（陰虛絡(luò)滯證）。治以養(yǎng)陰生津、潤燥通絡(luò)。方選自擬方增液生津湯加減。處方：

玄參10 g，麥冬20 g，生地黃15 g，炒白芍15 g，紫菀10 g，桃仁10 g，生山藥15 g，谷精草15 g，石斛6 g，防風(fēng)6 g，金銀花10 g，土茯苓30 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯后半小時服。另囑患者多飲水，控制食用瓜子、花生等炒制食物，少食辛辣刺激之品。

2022年7月13日二診：患者藥后諸癥均有所減輕，口干較前明顯好轉(zhuǎn)，手指關(guān)節(jié)仍有腫痛。舌紅中有裂紋、苔少，舌面有少許津液，脈細(xì)。予初診方加秦艽10 g、炒蒺藜10 g，14劑。

2022年7月26日三診：患者訴口干不顯，四肢面部皮疹瘙癢，皮膚偶有刺痛感，納寐尚可，二便調(diào)，舌紅、苔薄，脈弦。予二診方加地膚子15 g、淡竹葉10 g、炙甘草6 g，14劑。

2022年8月10日四診：患者自覺口干、眼干不明顯，皮膚瘙癢刺痛已消失，關(guān)節(jié)腫痛不明顯，舌質(zhì)淡紅、苔薄少，脈細(xì)。繼予初診方去土茯苓，28劑，鞏固治療。

3個月后電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，口干、眼干不顯，平時吞咽干性食物已無需飲水，無明顯關(guān)節(jié)疼痛，無其余不適。

按：本案患者為中年女性，“六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，氣血虧虛，津液生化乏源，難以上承口目二竅，故出現(xiàn)口干、眼干等癥；氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)，發(fā)于肢體關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)疼痛；氣陰虧虛，故見疲勞乏力。根據(jù)上述癥狀，再結(jié)合患者手足心熱、舌質(zhì)紅有裂紋、苔少、脈細(xì)弦等表現(xiàn)，可診斷為燥痹，辨為陰虛絡(luò)滯證?；凇案适亟蜻€”的治療思路，以甘寒養(yǎng)陰，并加以宣肺布津之品，使得氣復(fù)津還，津液輸布條暢，則諸癥自除。增液生津湯是汪悅教授多年治療SS的臨床經(jīng)驗方[16]（藥物組成：玄參15 g、麥冬15 g、生地黃15 g、石斛10 g、白芍15 g、杏仁10 g、金銀花10 g、生甘草3 g，功效：養(yǎng)陰生津、潤燥清熱，主治干燥綜合征證屬陰虛燥熱的患者），臨證用之，效果顯著。初診方中玄參，味甘、苦、咸，入肺、胃、腎經(jīng)，清熱養(yǎng)陰生津，且能益腎水而滋肺胃之津；麥冬、生地黃味甘，生津潤燥，與玄參相須為用；炒白芍味酸，與方中甘味藥共奏酸甘化陰之效；金銀花芳香而甘，清熱解毒，且無傷陰之虞，與土茯苓合用一方面可透熱驅(qū)邪、通利關(guān)節(jié)，另一方面可降低自身抗體滴度，緩解病情；紫菀入肺經(jīng)，宣肺布津；生山藥、石斛味甘，健脾補(bǔ)氣、養(yǎng)陰生津；谷精草味甘性平，歸肝經(jīng)，疏散風(fēng)熱、清肝明目，可用于治療眼睛干澀；桃仁味苦甘，潤腸通便，可治療腸燥便秘；防風(fēng)味辛甘，微溫，疏風(fēng)解表止痛，可用于關(guān)節(jié)疼痛。全方共奏養(yǎng)陰生津、潤燥通絡(luò)之功。二診時，患者自覺口干較前好轉(zhuǎn)，表明津液漸復(fù)，手指關(guān)節(jié)仍有疼痛，因筋脈失養(yǎng)非數(shù)日所致，濡養(yǎng)筋脈也非七日可愈，故加用秦艽、炒蒺藜增強(qiáng)舒筋活絡(luò)布津之功。三診時，患者自覺四肢面部皮疹瘙癢，皮膚偶有刺痛，因皮毛也參與人體的水液代謝，故陰液虧耗導(dǎo)致皮毛失潤，加地膚子、淡竹葉清熱祛風(fēng)止癢，于甘寒之藥配伍炙甘草，取甘寒育陰之意。四診時，患者初診時未見的皮膚瘙癢刺痛等兼癥已愈，口干、眼干、關(guān)節(jié)疼痛等癥明顯緩解，故予初診方去土茯苓，仍以增液生津湯加減進(jìn)一步鞏固療效。3個月后隨訪，患者諸癥好轉(zhuǎn)，無其余不適。

5 結(jié)語

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們對于SS的認(rèn)知也在不斷提升，進(jìn)入“現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”后，我們更重視患者的生活質(zhì)量與預(yù)后。SS是常見的風(fēng)濕免疫性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，除了口干、眼干等典型癥狀外，部分患者還伴有疲勞乏力、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn)?！案适亟蜻€”理論是對脾胃學(xué)說、脾陰學(xué)說、補(bǔ)土派以及溫病學(xué)派理論的繼承和發(fā)展，筆者通過前期研究，將“甘守津還”理論用于SS臨床實踐，可有效化解燥傷及燥久成痹的問題，為臨床診治SS提供了新思路。今后應(yīng)積極開展臨床和基礎(chǔ)研究來明確“甘守津還”理論指導(dǎo)下藥物治療SS的療效機(jī)制，以期更好地服務(wù)臨床。