新醫(yī)改下縣級公立醫(yī)院資金管理問題與改善建議

姚世勇 鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院

醫(yī)院資金管理的目標是提高醫(yī)院資金使用的效率，保證醫(yī)院正常經(jīng)營資金需要，降低醫(yī)院資金使用風險，確保醫(yī)院收支資金在時間上和數(shù)量上的銜接，減少醫(yī)院閑置資金，最大限度地保持醫(yī)院在日常經(jīng)營中資金收支均衡。本文將在概述新醫(yī)改和資金管理內(nèi)容，分析當前縣級公立醫(yī)院資金特點，以及縣級公立醫(yī)院資金管理存在問題的基礎上，圍繞新醫(yī)改下縣級公立醫(yī)院資金管理改善，從建立健全資金管理制度，完善資金預算管理體系，提高醫(yī)院資金運營效率，堵塞醫(yī)院資金監(jiān)管漏洞，加強財務管理人員培訓等幾個方面進行探討和建議。

一、關(guān)于新醫(yī)改的概述

隨著社會發(fā)展，人民群眾生活水平逐漸提升，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也越來越高。改革開放以來，隨著各級政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入也不斷加大，新型城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度也取得一定進展。但是仍然存在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療保障制度不夠完善，醫(yī)療管理體制不健全，醫(yī)療資源配置不合理等問題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與人民群眾需求及社會發(fā)展要求不相適應。為逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，切實提高全民身體健康水平的目標，黨的十七大提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的體制改革要求。2009年3月17日，國家公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出減輕居民就醫(yī)費用負擔，緩解居民“看病難、看病貴”的近期目標，以及建立城鄉(xiāng)居民全覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度長遠目標。從此以后，我國醫(yī)療改革就進入了新的歷史階段。

二、關(guān)于資金管理的分析

“資金”一詞在漢語詞語中的釋義為，“國家用于發(fā)展國民經(jīng)濟的物資、貨幣”和“經(jīng)營工商業(yè)的本錢”。資金管理屬于財務管理重要組成，簡單來說就是指計劃、監(jiān)督、控制、考核企業(yè)資金來源和使用等工作的總和，涉及固定資金、流動資金、專項資金等方面的管理，內(nèi)容包括資金的使用制度、檢查監(jiān)督、投資、決策、考核等。資金管理目的是在節(jié)約資金、控制風險的基礎上提高使用效率，用合理、有效的資金供應為生產(chǎn)經(jīng)營活動持續(xù)進行提供保證，提高生產(chǎn)經(jīng)營水平。本文所說的資金管理，主要是指縣級公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中對貨幣資金的管理，包括庫存現(xiàn)金、銀行存款、零余賬戶用款額度，以及支付寶、微信等其他形式資金的存款和使用管理。

三、當前縣級公立醫(yī)院資金特點的分析

(一)收入結(jié)構(gòu)的差異性

隨著新醫(yī)改政策的深入，我國縣級公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大變化，尤其是把原來的藥品和衛(wèi)生耗材收入加成取消了。這就導致了縣級公立醫(yī)院資金收付大幅降低，雖然能通過努力提高醫(yī)療服務收入或者是政府補助收入來進行一定彌補，但是仍然無法消除收入減少帶來的不利影響，許多縣級公立醫(yī)院不同程度存在資金不足的情況。

(二)醫(yī)院服務模式轉(zhuǎn)變

在新醫(yī)改之前，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是縣級公立醫(yī)院提高收入水平的重要途徑，而在新醫(yī)改政策實施之后，由于收入結(jié)構(gòu)的變化，縣級公立醫(yī)院也逐漸向提高醫(yī)療服務水平模式進行轉(zhuǎn)變。要想提高縣級公立醫(yī)院總體資金收入，必須在提升整體醫(yī)療服務水平和群眾就醫(yī)滿意度上做工作，這樣也給縣級公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和服務帶來了很大考驗。

(三)醫(yī)保結(jié)算的滯后性

新醫(yī)改下縣級公立醫(yī)院收入的資金來源，主要是群眾就醫(yī)的醫(yī)保資金，但是群眾就醫(yī)使用醫(yī)保資金的支付流程是醫(yī)院先墊付后再與醫(yī)保局結(jié)算。這就形成在時間上醫(yī)保資金結(jié)算的滯后性，醫(yī)保資金到位不及時，存在資金周轉(zhuǎn)不暢的風險。

(四)資金使用檢查較多

縣級公立醫(yī)院作為縣域醫(yī)療機構(gòu)的龍頭，還承擔著把醫(yī)保資金統(tǒng)一向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院撥付的責任。為保證醫(yī)保資金使用的規(guī)范性、安全性，對于縣級公立醫(yī)院醫(yī)保資金使用醫(yī)保局一般會安排定期或不定期開展檢查，這包括醫(yī)保基金賬戶管理、醫(yī)保資金專款專用、病人報銷情況等方面，這在一定程度上增加了縣級公立醫(yī)院資金管理工作量。

(五)支付形式的多樣化

在傳統(tǒng)醫(yī)院收費流程中，現(xiàn)金收費占據(jù)主導地位。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，以及群眾就醫(yī)支付需求，移動支付與醫(yī)療服務的結(jié)合讓醫(yī)療現(xiàn)金支付占據(jù)比例越來越小，在某種程度上將間接影響縣級公立醫(yī)院資金管理的改革。目前，移動支付在醫(yī)院有主要三種應用場景，分別是：1.用戶通過醫(yī)院APP、微信公眾號或支付寶生活號完成醫(yī)療服務線上支付；2.用戶在診間通過主動掃描導診單(檢查單、處方)上的支付碼完成繳費；3.用戶在醫(yī)院收費窗口，由收費員通過掃碼設備掃碼完成繳費。

四、新醫(yī)改下縣級公立醫(yī)院資金管理存在問題的分析

(一)資金管理制度不夠健全

資金管理制度是財務管理工作的重要組成部分，就當前縣級公立醫(yī)院資金管理制度建設情況來看，一些醫(yī)院還存在不夠健全的問題。這是因為這些縣級公立醫(yī)院把財務管理工作重點，放到了提高醫(yī)院醫(yī)療服務水平或是醫(yī)療科研等方面，對于資金管理制度缺乏必要重視。很容易導致資金管理工作職責不清、出現(xiàn)漏洞、敷衍搪塞的情況，無形之中增加了縣級公立醫(yī)院資金使用風險。如，醫(yī)院資金管理中的“坐支”、賬務混亂、職責分離，以及移動支付退費管理制度不健全等。

(二)資金預算體系不夠完善

提高醫(yī)院資金預算水平，加強醫(yī)院資金預算管理，是新醫(yī)改下醫(yī)院資金管理改革的一個重點。然而通過對部分縣級公立醫(yī)院資金預算管理工作調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院還沒有建立完善的資金預算管理體系，預算編制沒有落實“三級預算”制度，缺乏有效監(jiān)管、監(jiān)督、考核和獎懲。這就容易出現(xiàn)預算管理資金不足、流動資金被占用過多等情況，久之就會發(fā)生醫(yī)院預算資金吃緊、流動資金的浪費等問題。

(三)資金運營效率有待提高

許多縣級公立醫(yī)院資金管理專業(yè)化程度較低，存在資金使用經(jīng)驗不足、資金收益率低的情況，資金運營的效率有待提高。一是盲目性地采購。由于沒有建立一套科學、完整的采購體系，造成醫(yī)院采購流程不合理、不規(guī)范，使用資金采購藥品、衛(wèi)生耗材之后，造成閑置和積壓，導致資金浪費。二是資金管理過于分散。縣級公立醫(yī)院為了降低資金風險性，往往在各個銀行都開設了多個賬戶，這就很容易導致資金管理過于分散，影響資金運營的效率。

(四)資金監(jiān)管機制存在漏洞

縣級公立醫(yī)院資金管理機制的漏洞，主要存在于內(nèi)部監(jiān)管和外部監(jiān)管兩個方面。在內(nèi)部監(jiān)管方面，許多縣級公立醫(yī)院的內(nèi)部審計工作直接由財務部門兼任，監(jiān)督者和實施者都由財務部門自己承擔，監(jiān)管缺乏獨立性，存在資金被侵占、被挪用的風險。在外部監(jiān)管方面，主要是上級主管部門的監(jiān)管，但是由于諸多原因，上級對于縣級公立醫(yī)院的資金監(jiān)管基本上是以抽查方式為主，監(jiān)管不到位、不徹底。

(五)財務管理人員素質(zhì)不高

縣級公立醫(yī)院管理資金的財務人員往往對資金管理的一些新政策、新措施、新方法掌握不夠，在工作中習慣于循規(guī)蹈矩，缺乏創(chuàng)新意識和自我提升的動力。同時由于縣級公立醫(yī)院財務工作內(nèi)容比較固定，崗位設置也相對比較穩(wěn)定，致使財務管理人員思維往往變得僵化，競爭意識不強，難以接受新鮮事物，影響醫(yī)院資金管理水平提高。此外，因為法律意識淡薄、缺乏職業(yè)道德的原因，有的醫(yī)院財務人員利用職業(yè)便利謀私利，甚至是經(jīng)濟犯罪的案件也時有發(fā)生，給醫(yī)院帶來很大財產(chǎn)損失。

五、新醫(yī)改下縣級公立醫(yī)院資金管理的改善建議

(一)建立健全資金管理制度

新醫(yī)改政策不是一成不變的，而是根據(jù)時代發(fā)展需要不斷變化的。醫(yī)院資金管理也要密切關(guān)注國家相關(guān)政策的變化，結(jié)合這種變化而不斷調(diào)整資金管理制度。因此，新醫(yī)改下縣級公立醫(yī)院改善資金管理，應從新醫(yī)改政策出發(fā)持續(xù)建立健全資金管理制度，形成一套完備、科學的資金管理體系。明確資金管理職責和分工，規(guī)范資金管理流程，做到職權(quán)相符、職責一體，完善移動支付退費等管理制度，提高縣級公立醫(yī)院資金管理的效能。

比如，縣級公立醫(yī)院應制定并完善現(xiàn)金、銀行存款管理制度，收支管理制度，固定資產(chǎn)管理制度，專項資金管理制度，財務人員管理制度，藥品和耗材采購制度等。以縣級公立醫(yī)院專項資金管理為例，應根據(jù)國家制定的醫(yī)療財務管理相關(guān)法律法規(guī)和制度，制定本醫(yī)院相應專項資金管理制度，對醫(yī)院基本建設、購置設備、財政補助、公共衛(wèi)生等專項費用明確列支，規(guī)范專項資金的申請與報批、劃撥與審批、論證與使用、監(jiān)督與驗收等。嚴格按照政府和相關(guān)職能部門要求，細化醫(yī)院專項資金的使用流程，強化專項資金使用的監(jiān)督和考核，做到?？顚Ｓ?、公開透明、合法合規(guī)。

(二)完善資金預算管理體系

資金預算管理體系是縣級公立醫(yī)院資金管理順利開展的重要基礎，醫(yī)院管理層要提高對資金預算管理的重視，應根據(jù)新醫(yī)改相關(guān)要求，進一步完善資金預算管理體系。一是執(zhí)行“三級預算”管理制度。堅持資金預算的統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理，建立醫(yī)院、內(nèi)部管理部門、臨床科室的三級醫(yī)院管理體系，把資金預算落實到每一個科室，各司其責，實現(xiàn)醫(yī)院多層級的預算。二是強化對資金預算的監(jiān)管監(jiān)督。進一步強化縣級公立醫(yī)院的資金預算的監(jiān)管監(jiān)督、考核獎懲等，切實提高醫(yī)院資金預算管理水平。避免出現(xiàn)流動資金吃緊、預算不足、流通不暢、被不合理占用，以及使用浪費等情況的發(fā)生，尤其是弄虛作假、違規(guī)預算等，提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量和抵御財務風險的能力。三是科學編制資金預算管理方案。遵循實事求是、切合實際的原則，客觀分析上年度資金預算管理實際情況，并結(jié)合本年度醫(yī)院資金使用計劃，科學合理編制年度資金預算管理方案。在此過程中要聽取和收集醫(yī)院各科室的建議，保證預算的合理性和實效性。

(三)提高醫(yī)院資金運營效率

針對縣級公立醫(yī)院資金運營效率低的問題，應從提高資金管理專業(yè)化程度、嚴格執(zhí)行資金管理制度、規(guī)范業(yè)務采購流程、合理設置銀行賬戶等幾個方面入手。首先，提高資金管理的專業(yè)化程度。通過引入信息技術(shù)設備以及先進的資金管理軟硬件技術(shù)，配備專業(yè)的財務管理人員，提高醫(yī)院資金管理的現(xiàn)代化水平。其次，嚴格執(zhí)行醫(yī)院的資金管理制度。醫(yī)院資金管理制度都是經(jīng)過科學論證和實踐檢驗的，具有很強的指導性。提高資金運營效率要制度先行，應嚴格按照醫(yī)院資金管理制度開展財務工作，讓醫(yī)院資金管理形成良性循環(huán)。再次，規(guī)范業(yè)務采購流程。為了避免縣級公立醫(yī)院資金的浪費和采購的盲目性，應建立一套科學的采購體系，規(guī)范醫(yī)院業(yè)務采購的流程，最大程度減少藥品、耗材的閑置和積壓，盤活醫(yī)院資金流。尤其要關(guān)注醫(yī)院大型物資采購，如果條件允許，可以邀請第三方機構(gòu)進行分析研究，避免出現(xiàn)大的損失。最后，設立銀行賬戶應結(jié)合實際業(yè)務需要。加強對銀行賬戶的管理，控制資金流出，對于臨時性或不再發(fā)生資金業(yè)務的賬戶應及時注銷，提高縣級公立醫(yī)院資金管理的集中性和統(tǒng)一性。

(四)堵塞醫(yī)院資金監(jiān)管漏洞

1.強化內(nèi)部監(jiān)管

內(nèi)部監(jiān)管是堵塞醫(yī)院資金管理漏洞的重要基礎，新醫(yī)改下縣級公立醫(yī)院資金管理應強化內(nèi)部監(jiān)管工作，確保醫(yī)院資金管理使用的安全、合法、高效。針對縣級醫(yī)院資金監(jiān)管中存在的問題和漏洞，應持續(xù)健全資金內(nèi)控制度，為醫(yī)院資金監(jiān)管提供有效保障，降低醫(yī)院的經(jīng)營風險。同時，還應把收入、支出、成本等控制制度和內(nèi)部審計制度有機結(jié)合，在醫(yī)院內(nèi)部形成一種相互制約、相互監(jiān)督的關(guān)系，對醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務資金事項進行全方位監(jiān)管，從內(nèi)部根源上提高醫(yī)院資金監(jiān)管質(zhì)量和水平。

2.建立醫(yī)院資金使用風險預警體系

結(jié)合縣級公立醫(yī)院經(jīng)營實際情況，建立醫(yī)院資金使用風險預警體系，對醫(yī)院財務指標、資金數(shù)據(jù)進行監(jiān)控。一旦指標或數(shù)據(jù)超出預定的風險警戒范圍，及時反映、查找原因并作出相應處理，避免出現(xiàn)醫(yī)院資金使用危機。與此同時，還應把藥品、醫(yī)療設備、衛(wèi)生耗材采購資金納入預警體系，強化對資金使用的監(jiān)管和監(jiān)督。

(五)加強財務管理人員培訓

結(jié)合縣級公立醫(yī)院資金管理特點和要求，加強對財務管理人員的理論知識和專項技能培訓，建設一支高素質(zhì)的醫(yī)院財務管理隊伍?？梢圆捎眉信嘤?、自學提升的方式對財務管理人員培訓，向他們傳授新的財務管理知識和技能，財務管理法律法規(guī)，以及職業(yè)道德規(guī)范等。推動縣級醫(yī)院資金管理模式從核算型向管理型的轉(zhuǎn)變，積極發(fā)揮資金管理的作用，提高醫(yī)院經(jīng)營管理整體水平。

六、結(jié)語

新醫(yī)改下改善縣級公立醫(yī)院資金管理，應結(jié)合縣級公立醫(yī)院經(jīng)營實際情況，在確保醫(yī)院醫(yī)療和服務質(zhì)量的基礎上，建立健全醫(yī)院資金管理制度和資金預算管理體系，堵塞醫(yī)院資金監(jiān)管漏洞，加強財務管理人員的培訓，全面提高醫(yī)院資金運營效率，防范資金使用風險。■