從“治中焦如衡”探討推拿治療小兒脾胃疾病

范曉娟，楊 浩，賴榆芳

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405）

清·吳鞠通在《溫病條辨》中闡述了“三焦辨證”的學術(shù)創(chuàng)見，其中“治中焦如衡，非平不安”被普遍認為是中焦脾胃疾病的醫(yī)治總則。“治中焦”即治脾胃疾病，“如衡”則要求治療上需順應(yīng)脾胃陰陽、虛實、寒熱、升降等屬性及功能特點，選用恰當?shù)乃幬锘蚱渌委煼椒ㄒ约m正脾胃偏勝偏衰的病理狀態(tài)，從而使二者趨于平衡，臟腑功能協(xié)調(diào)安和，最終恢復(fù)二者正常生理功能。

小兒易罹患脾胃疾病，易虛易實，易寒易熱，常于虛實、寒熱中傳變、轉(zhuǎn)化或同時兼雜為病，病后常致氣機失調(diào)，又易夾化痰、食、濕等多種病理產(chǎn)物，且疾病變化迅速，如同衡器一般，稍差分毫即生變化，因而二者的平衡狀態(tài)極易被打破，導致脾胃功能失調(diào)而變生諸癥。故調(diào)理小兒脾胃方面亦需從“治中焦如衡”，考量陰陽、虛實、寒熱等偏頗，調(diào)和脾胃氣機，使其趨于和調(diào)、平衡的狀態(tài)得以正常發(fā)揮功能。小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，在治療小兒脾胃疾病時，通過推拿中輕柔的推、摩、揉、運等手法就能夠引發(fā)小兒的肌膚發(fā)生形變并被其感知，引發(fā)相應(yīng)的反應(yīng)，繼而影響疾病的病勢，以協(xié)調(diào)平衡，恢復(fù)脾胃穩(wěn)態(tài)。據(jù)此，現(xiàn)基于“治中焦如衡”理論探討推拿治療小兒脾胃疾病。

1 “治中焦如衡”應(yīng)用于小兒脾胃疾病的理論淵源

《素問·生氣通天論》載:“凡陰陽之要，陽固乃密，……因而和之，是謂圣度。”《素問·至真要大論》中載：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！薄秱摗酚葹橹匾暫头?，強調(diào)治療需和調(diào)表里、陰陽、氣血、營衛(wèi)、寒熱、臟腑氣機等，并認為“陰陽自和者，必自愈”?！爸沃薪谷绾狻闭腔凇秲?nèi)經(jīng)》和《傷寒論》治病要求“和調(diào)”的理論基礎(chǔ)，專為中焦脾胃疾病而設(shè)，通過和調(diào)脾胃使其趨于或達到平衡狀態(tài)而發(fā)揮正常功能，是“和”法思想的具體應(yīng)用和體現(xiàn)。

宋·錢乙認為小兒脾胃特點異于成人，提出調(diào)治脾胃宜適乎寒溫，“脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱，當識此勿誤”[1]，并且重視脾胃升降，處處顧護脾胃的運化，使補中寓瀉，補不礙滯，以和調(diào)助運為要。明·萬密齋《幼科發(fā)揮》載“脾喜溫而惡寒，胃喜清而惡熱，故用藥者偏寒則傷脾，偏熱則傷胃也。制方之法，宜五味相濟，四氣俱備可也?！薄按蟮中阂诪樘搶?，調(diào)理但取其平，補瀉無過其劑?！比f氏認為小兒脾胃疾病的治療須從“中和之道”，調(diào)理取平為度，補瀉兼施。上述醫(yī)家所言治法均要求“平”“和”，正是“治中焦如衡”應(yīng)用于治療小兒脾胃疾病的早期體現(xiàn)。吳鞠通《溫病條辨·解兒難》中亦是重視平和用藥，認為小兒用藥“稍呆則滯，稍重則傷”，需根據(jù)小兒疾病特點及藥物偏性選用恰當?shù)姆剿帲盟庍m中，藥味宜甘淡平和，熱而不燥，涼而不寒，以求不滯不傷?，F(xiàn)代醫(yī)家江育仁教授[2]亦推崇“和法”治脾，認為“脾健貴在運”，小兒脾胃疾病的治療需補運兼施，選方用藥“以運為貴”“以和為要”。津沽臟腑推拿在治療脾胃寒熱虛實錯雜癥候時，也十分注重運用補瀉兼施、寒溫并用之法以糾偏頗，且重視斡旋脾胃升降之氣，使脾升清、胃降濁各得其宜，恢復(fù)動態(tài)平衡，氣化如常，功能和調(diào)。綜上可知，歷代醫(yī)家在調(diào)理小兒脾胃疾病時觀點一致，均重視“平和”“和調(diào)”之法的應(yīng)用以恢復(fù)脾胃功能，“治中焦如衡”可謂前賢們應(yīng)用“和”法寶貴經(jīng)驗基礎(chǔ)上的沿襲。需要指出的是，“治中焦如衡”雖根植于“和”法，但又不完全等同于“和”法，其治法并非要求絕對的不偏不倚、中正平和[3]，而是可以引申為一種糾偏調(diào)衡的治則，旨在糾正脾胃陰陽、虛實、寒熱等偏盛偏衰的病理狀態(tài)，從而協(xié)調(diào)二者平衡，使臟腑功能安和，恢復(fù)正常功能。因此“治中焦如衡”不僅是“和”法的繼承，也是“和”的進一步發(fā)揮。

2 “治中焦如衡”理論指導下小兒脾胃疾病的推拿治療

運用推拿治療小兒脾胃疾病時，遵“治中焦如衡”理論的指導，可歸納為以下四個方面：消補兼施以歸于衡、平調(diào)寒熱以歸于衡、斡旋升降以歸于衡、和調(diào)情志以歸于衡。

2.1 消補兼施以歸于衡《傷寒雜病論》中提到：“實則陽明，虛則太陰”。葉天士認為“臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也”[4]，二者生理功能有別，虛實病理變化也各有趨向，脾病多虛，胃病多實。明代醫(yī)家萬全尤重視小兒脾胃，指出小兒“脾常不足”“腸胃脆薄，谷氣未充”[5]，小兒脾胃虛弱是發(fā)病之根本，或因先天不足，或被病邪所傷，常致脾胃氣虛、脾陽虧虛或脾胃陰虛，可見神疲乏力、面色萎黃或少華、食欲不振、四肢不溫、口燥咽干、形體消瘦、手足心熱、便溏或完谷不化或干硬難解等癥。又“脾薄而弱，乳食易傷”[6]，且“小兒幼小無知，口腹是貪，父母嬌愛，縱其所欲”[6]，小兒飲食失節(jié)，脾虛失運，多易造成食滯內(nèi)停、胃腸積滯等胃腑實證，臨床多見患兒因飲食積滯而致腹脹腹痛、睡臥不安、口臭納呆、惡心嘔吐、大便秘結(jié)或酸臭如敗卵、舌苔厚膩等癥。然中焦失運，津液輸布失常，水液停滯，又會內(nèi)生痰、濕等實邪，癥見咳嗽胸悶、納呆嘔惡、腹脹不舒、肢體困倦、大便不爽、便質(zhì)粘膩等。食、痰、濕困阻中焦，進一步損傷脾胃，進而加重脾虛，造成虛實轉(zhuǎn)化、相兼為患的惡性循環(huán)。因此，小兒脾胃所生病易虛易實，且虛實常相互影響、相互轉(zhuǎn)化，臨床多見虛實夾雜之證。

故推拿在調(diào)理小兒脾胃虛實時宜消補兼施，“消”即指消除影響脾胃納運之食、痰、濕等實邪，“補”則指健脾補虛助運以增強脾胃健運之功，以使瀉而不傷正、補而不壅滯，協(xié)調(diào)脾胃虛實之偏頗，從而恢復(fù)脾胃健運之衡態(tài)。

對于虛多實少時，則當以治虛為主，補中寓消，不能壅補、礙補。小兒脾氣虛弱，當以補益為主?！锻颇镁裎ⅰね颇么庂x》言“大指脾面旋推，味是人參白術(shù)”，臨床最常用補脾經(jīng)以補益脾胃各類虛癥，扶助后天之本，增強脾胃運化和吸收的功能；或以逆時針緩摩腹增強健脾益氣之力，并常配合運板門以消食導滯，按揉脾胃俞、足三里以雙向調(diào)節(jié)脾胃臟腑功能，使脾胃健運又不至壅補。對于脾陽虧虛，治療最常取大熱之法推三關(guān)以溫補脾陽、散脾胃虛寒，按揉外勞宮以溫中散寒，摩揉關(guān)元、推擦小腹以培補元氣、溫陽散寒，背部工字擦、上捏脊以升提陽氣、溫陽健脾等，并常配合具有清瀉作用的退六腑以防溫補太過。脾胃陰虛治療時常取補腎經(jīng)、按揉二馬、按揉三陰交、摩揉涌泉以滋補陰液、養(yǎng)陰生津，取天河水、揉內(nèi)勞宮以滋陰清熱等。然補陰多易礙補，故常配合補脾經(jīng)、揉板門以助運化。

對于實多虛少，當以消實為主，消中有補，在消導的同時兼顧健脾補虛。小兒脾胃疾病雖易兼夾積滯、痰濕等實邪，但本于脾虛。在消積方面，多取清脾經(jīng)、清胃經(jīng)以清瀉中焦胃腑之積滯、消食導滯；揉板門、推四橫紋為消食化積經(jīng)典配穴，常合用以增強化積消滯之力；清大腸、揉天樞、推下七節(jié)骨以加強清導之力，可肅潔腸道、蕩滌積滯以促排瀉；又常配合補脾經(jīng)、捏脊以助運化、和脾胃。祛痰濕則多取清補脾經(jīng)以健脾助運、調(diào)節(jié)水液代謝；又以推三關(guān)與補脾經(jīng)相配合，取其溫運又化氣行水之功；開璇璣以通調(diào)三焦，條暢水道，健脾增強水液運化功能，使痰濕之邪有路可出；清大腸、清小腸以分清別濁、利水祛濕。

如錢俊輝[7]認為小兒傷食瀉病機為本虛標實，其中脾胃虛弱為根本內(nèi)因，宿食停滯則是標實之弊，采用“十步”推拿法治療小兒傷食泄，選用補脾經(jīng)，板門推向橫紋，清大腸，揉腹，揉足三里，點揉脾俞、胃俞、三焦俞，推下七節(jié)骨，按揉龜尾，捏脊，橫擦腰骶部等推拿手法，其中以補脾經(jīng)、揉腹、揉足三里、點揉脾胃俞助脾健運、消食導滯；又以清大腸、推下七節(jié)骨、按揉龜尾瀉熱通便、蕩滌腸腑積滯，全方共奏健脾和胃、消食導滯之功，調(diào)衡脾胃虛實，效果明顯。

2.2 平調(diào)寒熱以歸于衡 人身之脾臟胃腑對寒熱的喜惡不同，《臨證指南醫(yī)案》中記載脾為“太陰濕土，得陽始運”，胃為“陽明陽土，得陰自安”。由于脾胃生理特性的差異，其病機屬性又有不同?！秱s病論》中提到“實則陽明，虛則太陰”。脾屬太陰濕土，易虛、易寒，常進展為中焦“寒化”的病機，多生虛寒病癥?！吨T病源候論·腹痛病諸侯》載：“腹痛者，因臟腑虛，寒冷之氣，客于腸胃膜原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭，相擊故痛?！薄鹅`樞·五邪》也提到：“陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛?！毙浩⒉《嗵?，虛則易生寒，另患兒腹部中寒或過食生冷等亦會引起脾陽受損，以致陽不暖土，虛寒內(nèi)生，寒氣凝滯而出現(xiàn)胃腹冷痛、喜溫喜按、腸鳴、便溏、下利清谷等癥狀；而胃屬陽明陽土，易實、易熱，往往造成中焦“熱化”的病機，多生實熱病癥。小兒或嗜食煎炸厚味，或感受熱毒邪氣，運化不及致中焦壅滯，而小兒胃陽相對旺盛，積滯易從陽化熱，常致胃脘灼熱、口臭、嘔吐、大便秘結(jié)等癥狀。而脾胃互為表里，寒與熱之間常相互影響轉(zhuǎn)化，互相轉(zhuǎn)化，故純寒性或純熱性病變較為少見，多為寒熱錯雜證候。

治療上雖有“療寒以熱、療熱以寒”“寒者熱之，熱者寒之”之法，但恐純溫熱升散助火，又畏純寒涼清瀉傷及脾陽，因此在應(yīng)用推拿調(diào)理小兒脾胃時宜辨寒熱輕重，權(quán)衡寒熱主次，謹守“治中焦如衡”準則，治療當選取寒熱平調(diào)的推拿手法以糾脾胃寒熱之偏頗，一如張景岳所言“兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之”[8]，用相反相成的手法以使錯雜之寒熱得以分解，使寒溫適中，脾胃無傷得以歸于平衡。

《幼科鐵鏡·推拿代藥賦》載：“推上三關(guān)，代卻麻黃肉桂。退下六腑，替來滑石羚羊?！蓖迫P(guān)與退六腑分別為大熱、大涼之法，治療脾胃疾病時常將兩者配伍使用，佐制其偏寒偏熱之性，起到和調(diào)寒熱之效?！缎和颇脧V意·卷中·腹痛門》載“熱腹痛者，乃時痛時止是也，暑月最多”治法選用“三關(guān)、六腑、推脾土、分陰重陽輕……”。《推拿仙術(shù)》言：“凡男女有恙俱由于陰陽寒熱之失調(diào)也，故醫(yī)者當先為之分陰陽；次即為之推三關(guān)、退六腑，……如寒多則宜熱之，多分陽邊與推三關(guān)，熱多則宜涼之，多分陰邊與退六腑……”以上治療根據(jù)寒熱之輕重調(diào)整以三關(guān)六腑、分陰陽的配伍比例，以起到寒熱平調(diào)、相互制約的作用。此外，消積瀉滯的手法多兼有清熱之功，如清脾經(jīng)、清胃經(jīng)、清大腸、清小腸、推下七節(jié)骨等均具有清瀉熱邪之用，故在清瀉實熱積滯時，常消導中寓有清熱之意，尚可清熱糾偏而調(diào)衡。脾胃陽虛所取推三關(guān)、揉外勞宮、摩揉關(guān)元、推擦小腹、上捏脊等溫補脾陽之法，也寓有溫熱療寒以糾偏調(diào)衡之意，均旨在調(diào)理脾胃寒熱協(xié)調(diào)以如衡。

如孫重山流派在治療小兒嘔吐時區(qū)分熱吐與寒吐，手法的選擇上重視和調(diào)脾胃之寒熱，其中治療熱吐時，以清熱消滯、降逆止嘔為主，選用分手陰陽、少推三關(guān)、多退六腑、清脾經(jīng)、運內(nèi)勞宮、水底撈明月、運土入水、運八卦、按弦走搓摩等手法；在治療寒吐時，則以溫脾健運、調(diào)中止嘔為主，選用分手陰陽、多推三關(guān)、少退六腑、補脾經(jīng)、揉中脘、掐足三里、運八卦、天門入虎口、按弦走搓摩等手法[9]。邵瑛采用獨創(chuàng)“三六和元”推拿法[10-11]，該法以大寒之法退六腑與大熱之法推三關(guān)1:1 配伍使用，寒熱兼用，溫補而不壅滯，泄熱而不傷正，以起到平調(diào)寒熱、陰陽和調(diào)的作用，在治療小兒腹瀉、消化不良時，配伍其他推拿手法使用可起到良好效果。

2.3 斡旋升降以歸于衡 何夢瑤《醫(yī)碥》云“脾臟居中，為上下升降之樞紐”，且“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾氣宜升以輸布水谷精微至心肺化生氣血營養(yǎng)全身，并保證臟器位置的恒定；胃氣宜降以消化飲食物并向下排泄糟粕不致留積之患，二者各司納運升降之職，相輔相成，以保證飲食物的消化吸收及糟粕排出，并維持全身氣機升降的穩(wěn)態(tài)?！杜R證指南醫(yī)案》強調(diào)“脾胃之病……其于升降二字，尤為緊要”，脾胃升降協(xié)調(diào)才能正常納化。無論脾胃寒熱虛實之癥，均影響脾胃運化，并可導致脾胃升降功能的失調(diào)。如若小兒脾胃失運，則致樞機不利，氣機升降乖戾，逆亂無衡，變生諸疾，如《內(nèi)經(jīng)》所言：“清氣在下，則生饗泄，濁氣在上，則生瞋脹”，導致清陽不升，濁陰不降，清濁互干壅滯中焦，致脾胃失衡。臨床上小兒脾氣不升可見頭目眩暈、肢倦乏力、泄瀉、腹脹等不適，胃氣不降可見嘔吐、噯氣、呃逆、便秘、咳嗽等癥狀。

應(yīng)用推拿治療時當顧護脾胃氣機之升降，治脾宜升，治胃宜降，然升不可太過，降不可太猛。如《脾胃論》云“升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運化萬物”，治宜升中有降、降中寓升才能使氣機升降不息，以歸于動態(tài)平衡，恢復(fù)脾胃樞紐的調(diào)衡作用。

順運內(nèi)八卦其氣為升，可升提中氣，逆運內(nèi)八卦其氣為降，能降能平，可下降氣機，二者合用可平衡陰陽、通調(diào)氣機、升清降濁，使氣行無滯，周行通暢；膻中為氣海，是理氣之要穴，按揉之可暢調(diào)周身氣機、理氣通滯；板門為脾胃之門，揉之可通調(diào)上下之氣機；推上七節(jié)骨可升陽止瀉，推下七節(jié)骨可瀉下通便，二者相反相成；上捏脊可升提陽氣、升陽舉陷，下捏脊則可滋陰清熱，二者合用以協(xié)調(diào)陰陽、和調(diào)臟腑；抱肚法通過對胸腹的擠壓，配合小兒呼吸，以達宣上、暢中、通下之效，可遍歷三焦，通調(diào)三焦之氣。以上手法均可起到斡旋升降之效，用以調(diào)運脾胃樞紐，運達上下之氣，權(quán)衡制約升降，使升降有度，不至逆亂為病，以維持氣機升降的平衡。

如何賢芬等[12]認為扶土以恢復(fù)脾升胃降的功能是治療小兒厭食的關(guān)鍵，在對厭食癥患兒行“扶土調(diào)樞”推拿干預(yù)時，以三大法為要：脾升法、胃降法及和法，其中脾升法包含補脾經(jīng)、推三關(guān)和運內(nèi)八卦，以健運脾胃，恢復(fù)脾升清的功能；胃降法包含清板門、清胃經(jīng)和清大腸，以清降腸腑積滯，疏通中下焦之氣機；推四橫紋，揉中脘、足三里、脾俞、胃俞，則是和法的體現(xiàn)，以健運脾胃、和調(diào)氣血。全方升降同調(diào)，消補兼施，扶助脾胃功能以調(diào)治厭食癥狀，效果明顯。張慧等[13]以黃元御教授“培中氣、重升降”的思想為指導，應(yīng)用推拿治療小兒非感染性腹瀉，其中選取補肺經(jīng)以肅降肺氣、清肝經(jīng)以疏肝助升發(fā)等手法使氣機升降調(diào)和、周流順暢，結(jié)果表明可明顯改善患兒大便性狀及次數(shù)，安全有效。

2.4 和調(diào)情志以歸于衡《血證論》載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免?！睎|垣曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！盵14]肝氣條達，疏泄正常則人體氣機調(diào)暢，氣血得以環(huán)流貫通，且有助于維持脾胃正常的升清降濁，是調(diào)節(jié)中焦穩(wěn)態(tài)的重要因素，此外還可保證膽汁的化生疏泄以促進飲食物的消化。然小兒“肝常有余”，加之現(xiàn)今小兒多恃寵而驕，逆其所想或不遂其愿則哭鬧不止；又或?qū)W習壓力大，家伙期望值過高以致小兒心理負擔重等原因，造成小兒情志失暢，易致肝氣郁結(jié)。脾胃所生病，常與情志相關(guān)。小兒本脾土虛弱，若肝氣疏泄失常，則易致肝木凌弱乘犯脾土，此木旺土虛也?！额愖C治裁》載：“肝木性升散，不受遏抑，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫逆也。”肝木橫逆攻伐中焦，致使脾胃氣機逆亂，升降失常，出現(xiàn)情志暴躁、納差、胃脘疼痛、腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀。

因此小兒脾胃疾病不能忽略心理因素的影響，治療上應(yīng)和調(diào)小兒情志，藉疏肝以調(diào)理脾胃功能，使中焦歸于平衡。

常以清肝經(jīng)、平推肝經(jīng)或搓摩脅肋疏肝行氣、調(diào)暢氣機；下推膻中以順氣理氣；橫擦肝膽俞令熱以調(diào)暢肝膽氣機、疏肝理氣；心肝同清，搗小天心，摩囟門，摩涌泉，配合按揉心俞、肝俞、膽俞以清利肝膽、寧心安神；掐揉太沖、心經(jīng)以清肝、寧心除煩；掃散少陽經(jīng)（雙手十指呈爪狀掃散頭之兩側(cè)）以疏肝膽、利頭目。以上手法均可起到疏肝理氣、和調(diào)情志的作用，使木郁得以調(diào)暢，脾胃運轉(zhuǎn)如常，從而維護中焦升清降濁的協(xié)調(diào)平衡。

如陳梅蘭等[15]應(yīng)用導滯通便推拿法治療小兒實證便秘時，取搓摩脅肋的方法以疏肝行氣促排便，患兒便秘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且睡眠不安及心煩的癥狀也得到緩解。李桂華等[16]治療厭食癥患兒時，以捏脊、摩腹、推脾為核心推拿方，針對肝氣犯胃型患兒，加指推肝經(jīng)（自章門穴推至急脈穴）、平肝經(jīng)、搓摩脅肋以疏肝消郁、理氣和中。

3 小結(jié)

《幼科發(fā)揮》云：“調(diào)脾胃者，醫(yī)中之王道也?！闭{(diào)理脾胃、維持中焦的平衡穩(wěn)態(tài)對小兒的生長發(fā)育尤為重要。小兒推拿遵循“治中焦如衡”，根據(jù)小兒脾胃疾病的具體情況不同，辨明主次矛盾，通過消補兼施、平調(diào)寒熱、斡旋升降、和調(diào)情志等方法以糾正偏頗失調(diào)的脾胃，恢復(fù)其平衡，使其正常發(fā)揮生理功能，從而達到治療小兒脾胃疾病的目的。但需指出的是，由于小兒神氣怯弱，易于感觸，對外界的刺激敏感度高、傳遞快、反應(yīng)快，繼而在脾胃疾病的發(fā)展上極易產(chǎn)生變化，故在維持二者平衡方面，追求的是一種相對穩(wěn)定的、動態(tài)的平衡狀態(tài)，以使小兒脾胃在動態(tài)的穩(wěn)定中正常發(fā)揮功能。