曹波教授基于濁毒理論治療潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的驗(yàn)案1則

周益檸，曹 波

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，貴州 貴陽(yáng) 550025）

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC) 是一種難治性腸道疾病。目前此病的病因仍未明確，多數(shù)研究者認(rèn)為其與免疫、感染、遺傳、精神及環(huán)境因素的關(guān)系密切[1-2]。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)與潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期對(duì)應(yīng)的病名，通過(guò)癥狀可將其歸于中醫(yī)痢疾、泄瀉、大瘕泄、滯下、腸澼等范疇。曹波教授認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期主要是以濁毒之邪為基礎(chǔ)，以脾胃虛弱為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀阻滯腸道為標(biāo)。本文主要是介紹1 則曹波教授基于濁毒理論治療潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的驗(yàn)案。

1 病案舉例

周某，女，22 歲，2021 年12 月21 日初診。主訴：腹瀉、黏液膿血便，伴肛門墜脹疼痛2 個(gè)月?；颊? 個(gè)月前因飲食不節(jié)而出現(xiàn)腹瀉，大便每天5 ～6次，質(zhì)稀，多為黏液膿血便；自行購(gòu)買“酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片”口服，大便次數(shù)較前稍減少。此后長(zhǎng)期予上述藥物口服。1 周前感上癥加重，便中偶夾雜不消化食物，伴有肛門墜脹疼痛，食欲欠佳，偶有情緒不穩(wěn)，煩躁。舌淡紅、邊有齒痕、苔黃膩，脈滑數(shù)。遂就診我院行腸鏡提示：潰瘍性結(jié)腸炎；病理活檢提示：直腸潰瘍，黏膜慢性炎癥伴糜爛及肉芽組織增生，固有層隱窩密度明顯減少，局灶隱窩膿腫形成，間質(zhì)見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。查體：腹平坦，柔軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。便常規(guī)：色紅質(zhì)稀，白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+++），潛血（+），轉(zhuǎn)鐵蛋白（+）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（初發(fā)型、活動(dòng)期、直腸型、中度）。中醫(yī)診斷：痢疾（濕熱濁毒證）。擬以清熱化濁解毒為法治療，自擬清解血痢方，處方：白頭翁15g、秦艽10g、馬齒莧15g、敗醬草15g、黃芪25g、太子參15g、黃柏12g、黃芩12g、白及12g、薏苡仁20g、桂枝9g、當(dāng)歸10g、焦山楂15g、炒雞內(nèi)金15g、建曲15g、茯苓12g、北柴胡10g。水煎服7 劑，每天1 劑，分早晚兩次溫服。同時(shí)予美沙拉嗪腸溶片（莎爾福）口服，3g/ 天；將枳稿倒飲片30g 用溫水泡半小時(shí)，大火燒開(kāi)，文火煎半小時(shí)，去除藥渣取藥汁50mL，排便后灌腸，每天1 次。囑患者避免食用辛辣刺激之物。2021 年12 月28 日二診：大便次數(shù)減少，3 ～4 次/ 日，仍有膿血黏液便，但較前減少，食欲尚可，睡眠欠佳。上方中白頭翁、秦艽、馬齒莧、敗醬草均減量5g，去焦山楂、建曲，加炒酸棗仁、制遠(yuǎn)志各12g，服10 劑，煎服法及其余治療同上。2022 年1 月7 日三診：大便次數(shù)明顯減少，偶有黏液血便，量少色暗。右脅及腹部疼痛不適，肛門墜脹疼痛減輕，入睡困難，舌質(zhì)淡紅，舌邊齒痕減少。曹波教授考慮患者因焦慮出現(xiàn)肝郁，故予上方加柴胡10g、醋延胡索12g、川楝子12g，黃芩、黃柏均減6g。共10 劑，煎服法及其余治療同上。2022 年2 月17 日四診：訴大便次數(shù)每天1 次，大便基本成形，無(wú)黏液膿血便，余無(wú)特殊不適。予上方10劑，煎服法及其余治療同上，以鞏固療效。2022 年4月20 日復(fù)查結(jié)腸鏡示黏膜潰瘍基本愈合，隨訪3 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2 討論

關(guān)于濁毒的認(rèn)識(shí)，《內(nèi)經(jīng)》中指出，濁即“食氣之濃者”。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。也有學(xué)者認(rèn)為，濁是指機(jī)體代謝之物，如二便、呼吸之氣等。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“故清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。有研究指出，濁與濕雖致病機(jī)制及特點(diǎn)不同，但均源于異常代謝，故其可相互轉(zhuǎn)化[3]。曹教授認(rèn)為兩者不可分割，正所謂“積濕成濁，濁久化濕”。毒邪指一切有害物質(zhì)或可使人體產(chǎn)生危、急、重證候的各種邪氣，如《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，今人亦有“邪盛謂毒”之觀點(diǎn)?！皾帷迸c“毒”是不同性質(zhì)的致病因素，通過(guò)結(jié)合現(xiàn)代人的生活飲食習(xí)慣、工業(yè)的發(fā)展對(duì)環(huán)境的影響等，國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授認(rèn)為“毒”與“濁”雖異名，但其致病特點(diǎn)相似，兩者多相兼發(fā)病，故可合稱為“濁毒”。此觀點(diǎn)正是濁毒學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)。濁毒既是損害機(jī)體的致病因素，又是不能排出體外的病理產(chǎn)物[4]。濁毒作為復(fù)合的病因病機(jī)，可貫穿于疾病發(fā)展及演變的全過(guò)程，表現(xiàn)為阻礙氣機(jī)升降、使清濁難分、纏綿耗氣傷血、直傷臟腑等，且其具有遷延性、難治性、頑固性、內(nèi)損性的特征[5]。有研究指出，濁毒致病，其有實(shí)而無(wú)形，隨氣機(jī)流遍全身，行走于肢節(jié)關(guān)竅、臟腑、經(jīng)絡(luò)等。若濁毒盛，正氣受損，阻滯腸腑氣血可導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生[6]。曹波教授基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)各醫(yī)家治療潰瘍性結(jié)腸炎的總結(jié)，認(rèn)為此病病位在腸，病因繁雜，主要為感受外邪、飲食不潔（節(jié)）、情志失調(diào)、勞倦等致脾失健運(yùn)。其以脾胃虛弱為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀阻滯腸道為標(biāo)，實(shí)中有虛，虛中有實(shí)；本虛標(biāo)實(shí)，氣血相搏腸絡(luò)受損，從而發(fā)為本?。毙云诙酁閷?shí)證）。濁毒作為病理產(chǎn)物及致病因素貫穿發(fā)病全過(guò)程，脾失健運(yùn)不能運(yùn)化水谷精微，致氣血乏源，腸道失去受盛化物、泌別清濁的功能，故吸收水分受阻，出現(xiàn)大便黏膩、次數(shù)增多的情況；脾失運(yùn)化，津液輸布障礙，留滯腸道，阻滯氣機(jī)，即有腹痛、腹脹；脾胃虛弱，升降失調(diào)，水濕不化，凝聚為濁，濁盛成毒，濁毒內(nèi)蘊(yùn)腸中，與濕熱、痰瘀相互搏結(jié)，壅滯腸道，可使脂絡(luò)受損，肉腐釀膿，便下赤白膿血。曹教授提出治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)應(yīng)先辨明疾病所處時(shí)期，再辨證型。濁毒蘊(yùn)結(jié)是潰瘍性結(jié)腸炎急性期的致病關(guān)鍵，治療此病應(yīng)以化濁解毒法貫穿始終。脾胃虛弱常生水濕，濕郁生熱，濕熱相結(jié)于腸中是潰瘍性結(jié)腸炎的病理基礎(chǔ)。脾胃與潰瘍性結(jié)腸炎密切相關(guān)。曹教授在治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)十分重視升提脾氣、消食護(hù)胃。本案中患者為青年女性，飲食不節(jié)致脾胃受損，脾失健運(yùn)，胃失和降，水濕內(nèi)生，日久生熱，濕熱黏滯腸道，蘊(yùn)久成濁，濁瘀停滯腸道，耗氣傷血，形成濁毒，腸絡(luò)受損，發(fā)為本病。濁毒之勢(shì)膠著，纏綿難愈，單化濁則毒難祛，僅解毒則穢濁難除，故應(yīng)孤立兩邪，分別論治，再統(tǒng)籌兼顧，逐一瓦解。故重用清熱解毒藥，同時(shí)祛除濕熱，瓦解主要邪勢(shì)；顧護(hù)脾胃也是曹教授貫穿始終的治法。方中白頭翁（治熱毒血痢之要藥）性苦寒，可清熱解毒、涼血止??；敗醬草，微寒，可清熱解毒，消癰排膿，網(wǎng)絡(luò)藥理研究發(fā)現(xiàn)其中的三萜類成分及生物堿類成分可通過(guò)與關(guān)鍵靶點(diǎn)結(jié)合，作用于炎癥性腸病信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮療效，故可能是敗醬草中起到治療潰瘍性結(jié)腸炎作用的主要有效成分[7]；馬齒莧酸寒，善清熱解毒、止血止痢，其性滑利，滑則能通，以緩瀉下之苦，可配合敗醬草、薏苡仁加強(qiáng)清熱解毒排膿之功，給邪以出路，現(xiàn)代藥理研究表明其具有抗炎、抗氧化作用[8]。黃芩可清熱燥濕，瀉火解毒，善清泄中上焦?jié)駸?，有研究表明其可通過(guò)限制促炎因子過(guò)度分泌和增強(qiáng)抗炎因子的表達(dá)來(lái)防治潰瘍性結(jié)腸炎[9]；黃柏，苦寒，善清下焦之濕熱，同時(shí)兼具解毒之功。薏苡仁具有滲濕、健脾止瀉、消癰排膿等功效，有研究指出其利濕不傷正，補(bǔ)脾不滋膩。茯苓可益脾助陽(yáng)，配合薏苡仁健脾化濁。建曲、焦山楂、雞內(nèi)金可助脾消食導(dǎo)滯。黃芪入脾經(jīng)，可補(bǔ)氣升陽(yáng)，升提脾氣，固表脫毒。太子參可益氣健脾胃而不助濕。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)，既能補(bǔ)血調(diào)血，又能滑腸。桂枝可溫通經(jīng)絡(luò)，配合當(dāng)歸制約黃芩、黃柏的苦寒之性。白及微寒黏澀，功善收斂止血。柴胡可疏肝解郁。全方重用清熱解毒祛濕藥，兼消癰排膿，提升脾胃之氣。通過(guò)分離濁毒，孤立邪勢(shì)，給邪以出路的同時(shí)截?cái)酀岫镜纳?。二診時(shí)，患者排膿血便減少，炎癥減輕，故將清熱解毒藥減量；睡眠欠佳，故加安神藥。三診時(shí)，患者偶有黏液血便，且次數(shù)減少，出現(xiàn)肝郁。故加醋延胡索、川楝子疏肝解郁，同時(shí)減少黃柏、黃芩，以免苦寒傷中。曹教授認(rèn)為直達(dá)病所之藥效專，故應(yīng)用化濁解毒之苗藥灌腸。進(jìn)行灌腸能夠較快緩解癥狀，減少毒副作用。苗藥枳稿倒又名拳參，其味苦、澀，性微寒，歸大腸經(jīng)，具有清熱解毒、燥濕止瀉、涼血止血等功效，常用于治療腸熱、痢疾、腹痛、腹瀉、癰腫等。藥典中指出，中成藥拳參片可清熱解毒，用于濕熱痢疾的治療[10]。有研究表明，用枳稿倒原液灌腸法治療濕熱瀉痢可取得良好的效果。維吾爾醫(yī)方中常運(yùn)用枳稿倒利濕消腫之功效來(lái)治療潰瘍性結(jié)腸炎，改善相關(guān)癥狀[11]。實(shí)驗(yàn)表明，采用枳稿倒水提物灌腸法對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎小鼠進(jìn)行治療可使其血清中SOD 的活性明顯升高，MDA 水平顯著下降。這說(shuō)明，枳稿倒對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有治療作用，而抗氧化應(yīng)激可能是其作用機(jī)制之一[12]。研究表明，進(jìn)行枳稿倒制劑灌腸治療可顯著降低細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α 的水平，增強(qiáng)血清中SOD 的活性，發(fā)揮抗炎作用[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，枳稿倒具有抗炎、抗氧化、抗病原微生物的作用[14]。

綜上，治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，曹波教授以化濁解毒為治療總原則，同時(shí)兼顧健脾化濕消癰，隨證加減，且其常聯(lián)合灌腸清熱解毒法促進(jìn)腸道黏膜愈合，可取得良好效果。