基于“標(biāo)本緩急”理論探討變應(yīng)性鼻炎的針?biāo)幹委熕悸?/h1>

2023-04-13 16:06:24譚代代魯靜王金玲

醫(yī)學(xué)美學(xué)美容訂閱 2023年2期 收藏

關(guān)鍵詞：變應(yīng)性鼻炎針灸

譚代代 魯靜 王金玲

【摘 要】變應(yīng)性鼻炎多為本虛標(biāo)實的一類疾病，常反復(fù)發(fā)作，發(fā)作期癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，西醫(yī)以藥物治療為主，糖皮質(zhì)激素藥效明顯但藥物副作用較大，短期療效明顯，而無預(yù)防效果。中醫(yī)基于“急則治標(biāo)，緩則治本”理論，施以針灸快速緩解癥狀以“治標(biāo)”，以方藥鞏固療效“治本”，減少患者發(fā)作次數(shù)，體現(xiàn)“標(biāo)本兼顧”的重要思想。本文主要探討變應(yīng)性鼻炎發(fā)作的病因病機，并就變應(yīng)性鼻炎的針?biāo)幹委熕悸纷饕豢偨Y(jié)，以期為臨床提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】變應(yīng)性鼻炎；針灸；標(biāo)本緩急

中圖分類號：R765.21 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）02-0099-04

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是耳鼻咽喉科常見及多發(fā)病，是由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的以鼻黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主要表現(xiàn)的Ⅰ型呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病。近年來其發(fā)病率呈逐年增加趨勢，我國中心城市人群平均自報患病率約為17.6%，不同地區(qū)間差異較大[1]。AR屬于中醫(yī)“鼻淵”范疇，又稱“鼽嚏”，發(fā)作期患者以鼻塞、流涕、噴嚏為主要癥狀，可伴有頭暈、頭痛等癥狀，嚴(yán)重者生活質(zhì)量受到較大影響。基于“急則治標(biāo)，緩則治本”理論，以針灸快速緩解癥狀以“治標(biāo)”，以方藥鞏固療效“治本”，減少患者發(fā)作次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。本文主要探討變應(yīng)性鼻炎發(fā)作的病因病機，并就變應(yīng)性鼻炎的針?biāo)幹委熕悸纷骺偨Y(jié)，以期為臨床提供一定參考。

1.1 臟腑虛損、正氣不足為本 肺主皮毛，開竅于鼻，諸臟腑中，肺為第一要沖，肺氣虛損，則衛(wèi)外不足，易遇寒而作[2]。明代《證治要訣》提出：“清涕者，腦冷肺寒所致”。嚴(yán)道南認(rèn)為臨床上肺氣虛寒型最為常見，審證求因，可從寒熱辨治鼻鼽[3]。肺氣之根責(zé)之于腎，腎氣虛則攝納無權(quán)，氣不歸元，風(fēng)邪得以內(nèi)侵；腎陽虧虛，溫煦失職，水液失司，則鼻流清涕。《素問？宣明五氣論》有云：“腎為欠、為嚏”。此外，鼻鼽的發(fā)生與脾功能失調(diào)也密切相關(guān)。脾為氣血生化之源，脾氣虛弱，則累及肺虛，鼻失濡養(yǎng)；脾氣虛弱，運化失司，津液輸布失調(diào)，水濕停聚，上犯鼻竅致清涕滂沱。肺、脾、腎三臟虛損，正氣不足，是為鼻鼽發(fā)生之本。

1.2 風(fēng)寒異氣外襲為標(biāo) 人體正氣不足時，腠理疏松、衛(wèi)表不固或鼻竅失養(yǎng)，風(fēng)邪、寒邪或異氣等易束于皮毛，趁虛而入，肺失宣肅，陽虛水停，致噴嚏、流鼻涕、鼻塞等，發(fā)為鼻鼽。因此變應(yīng)性鼻炎常于冷熱交替等氣候發(fā)作。

1.3 水濕瘀血是關(guān)鍵 AR患者主癥之一是流涕，為水濕聚于鼻部的直接表現(xiàn)。陽氣不足則推動之力不足，水液輸布失常，聚濕為涕。溫煦之力不足則表現(xiàn)為涕液清晰。劉嘉杰[4]從痰論治，指出本病與肺脾兩虛，痰飲積聚，復(fù)感外邪有關(guān)。此外，國醫(yī)大師干祖望認(rèn)為[5]，AR反復(fù)發(fā)作，傷及鼻部微循環(huán)，導(dǎo)致瘀血留滯鼻甲，《臨證指南醫(yī)案》提出：“久病入絡(luò)”，說明鼻竅局部瘀血阻絡(luò)是慢性AR發(fā)作的關(guān)鍵。

AR病性特點為本虛標(biāo)實，結(jié)合中醫(yī)“標(biāo)本緩急”與臨床特點，可將AR分為急性發(fā)作期與緩解期。參考變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南，急性發(fā)作期應(yīng)當(dāng)符合以下3條或3條以上：①具備鼻塞、噴嚏、流清涕、鼻癢等至少兩種癥狀；②上述癥狀每天出現(xiàn)時間持續(xù)或累計超過1 h；③鼻黏膜蒼白，水腫，鼻腔內(nèi)有水樣分泌物；④IgE檢測陽性；⑤伴隨癥狀明顯，如頭暈、頭痛、眼癢、結(jié)膜充血等，明顯影響生活質(zhì)量。

處于緩解期的AR患者鼻部癥狀輕微，以“本虛”為主要表現(xiàn)，如面色蒼白、乏力等肺氣不足癥狀，或畏寒肢冷、腰膝酸軟等腎陽虧虛表現(xiàn)，或頭昏、神倦乏力等脾虛濕盛表現(xiàn)。上述癥狀對患者生活質(zhì)量影響較小。

中藥在治療AR的應(yīng)用頗為廣泛。傳統(tǒng)方藥治療AR，肺氣虛寒為主者，宜溫補肺氣，祛風(fēng)散寒；脾氣虛弱為主者，治以健脾益氣，升清化濕通竅；腎陽虧虛型鼻鼽，治以溫補腎陽，固腎納氣。近年來，單方應(yīng)用機理研究發(fā)展迅速，鵝不食草、辛夷、細(xì)辛等被研究證實治療AR的效果確切。防風(fēng)多糖具有免疫增強活性[6]；辛夷、細(xì)辛、鵝不食草能夠減輕肥大細(xì)胞釋放組胺，減輕鼻黏膜炎癥程度，具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用[7-9]。許多醫(yī)家通過辨證，善于應(yīng)用經(jīng)方、驗方治療變應(yīng)性鼻炎，并取得顯著療效。玉屏風(fēng)散益氣固表，常應(yīng)用于表虛不固而致風(fēng)寒客表的鼻炎，可緩解肺氣虛型AR豚鼠癥狀，其途徑可能是通過降低血清中TSLP的含量，抑制相關(guān)炎癥因子表達(dá)，進(jìn)而減輕鼻部癥狀[10]。小青龍湯、黃芪桂枝五物湯等溫肺化飲也是AR常用方藥，通過抗炎、松弛氣管平滑肌，從而有效改善流涕、噴嚏等鼻炎癥狀。針對脾虛型鼻炎患者，補中益氣湯[11]也被臨床證實效果確切，其中多種有效活性成分通過多基因、多靶點、多通路的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機制治療AR[12]。有學(xué)者善用麻黃附子細(xì)辛湯治療陽虛型AR，通過溫經(jīng)助陽、散寒解表，達(dá)標(biāo)本兼治之效。麻黃附子細(xì)辛湯可明顯減少噴嚏和流涕癥狀，病理切片亦證實鼻黏膜的炎癥減輕[13]。

針灸具有良好的宣通鼻竅、解表達(dá)邪作用，在緩解急性AR癥狀方面效果顯著。近年來臨床試驗觀察此法治療AR癥狀鼻評分影響較大[14]。使用艾灸治療后，患者鼻腔內(nèi)白細(xì)胞減少，對IgE具有雙向調(diào)節(jié)的作用，可快速改善機體的免疫力，從而達(dá)到扶正祛邪、平衡陰陽的目的[15，16]。

中醫(yī)治療變應(yīng)性鼻炎方法多樣，除了常見的方藥、針灸治療，還有穴位敷貼、刺絡(luò)拔罐法等。潘婭琴等[17]在肺俞、脾俞、腎俞等穴位進(jìn)行穴位敷貼，結(jié)合中藥熏洗，認(rèn)為可以提高常規(guī)治療效果，改善鼻炎癥狀。李淑芳等[18]對督脈、背俞穴用梅花針扣刺并進(jìn)行拔罐，患者癥狀及體征評分降低，認(rèn)為刺絡(luò)拔罐可調(diào)節(jié)AR患者體液及細(xì)胞免疫功能。

4.1 標(biāo)本緩急的溯源與概述 “急則治標(biāo)，緩則治本”治則是建立在明確標(biāo)本涵義之上的，而早在《素問？標(biāo)本病傳論》中就已提出標(biāo)本概念：“病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)；病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本?！薄端貑枴穼?biāo)本關(guān)系、應(yīng)用的闡述已經(jīng)具有成熟的指導(dǎo)意義。本被認(rèn)為是疾病的主要矛盾，標(biāo)就是被主要矛盾規(guī)定和影響的次要矛盾[2]?！爸獦?biāo)本者，萬舉萬當(dāng)；不知標(biāo)本，是謂妄行”揭示了把握疾病主次矛盾的重要性。

歷代醫(yī)家格外重視應(yīng)用標(biāo)本緩急治則，對素問中標(biāo)本論進(jìn)一步補充和完善，結(jié)合“緩急”進(jìn)一步指導(dǎo)辨證論治。從疾病的病程、病位、發(fā)病順序、用藥寒熱、劑量、方法等方面做出了詳實的論述?！妒?jì)總錄》提出“病有標(biāo)本，治有緩急，知所先后，乃得其宜。”《傷寒論》指出“救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！崩镒C為先病、急證，當(dāng)先解里證；表證為后病、緩證，可后解表證。《慎齋遺書？緩》：“夫病有新久，新則勢急，宜治以重劑；久則勢緩，宜調(diào)以輕劑?！闭f明新病急證可用重劑，久病緩證宜用緩劑。

4.2 標(biāo)本緩急的指導(dǎo)思想 “急則治其標(biāo)，緩則治其本”是疾病的一般治則。通常情況下，治療疾病強調(diào)“治病求本”，解決疾病的主要矛盾，“標(biāo)”的表現(xiàn)也迎刃而解，當(dāng)疾病沒有明顯緩解表現(xiàn)時，注重治本。但在疾病的不同階段，“標(biāo)證”可能會發(fā)展或表現(xiàn)為急證、重證，成為影響患者最嚴(yán)重的癥狀，需要盡快得到解決或緩解?！皹?biāo)本同治”是標(biāo)本緩急治則中的另一方面。當(dāng)標(biāo)本表現(xiàn)沒有緩急、輕重之明顯區(qū)分，可以兼顧標(biāo)本，達(dá)到標(biāo)本同治的效果。多數(shù)慢性病患者容易感邪發(fā)作，該類病癥通常療程療程較長、易反復(fù)，降低患者生活質(zhì)量。改善發(fā)作時的癥狀，降低發(fā)作次數(shù)是該類疾病的治療目標(biāo)。

臨床治療AR尤其注重改善急性期癥狀，通過針?biāo)幉⒂弥委煵煌C型的鼻淵療效確切。其中，局部多以“迎香穴”“上迎香”為主穴，以患者感覺酸脹為度，快速改善患者鼻部癥狀。不同證型鼻淵患者，隨證取穴，如足三里、肺俞、風(fēng)門，加用灸法治療肺脾虛寒證[19]，曲池、魚際則用于治療肺經(jīng)伏熱證[20]。針刺防治變應(yīng)性鼻炎的作用機制日趨成熟，針刺可以調(diào)節(jié)Th1/Th2，維持Th1/Th2動態(tài)平衡，有效降低過敏性鼻炎患者血清IgE水平。對鼻腔局部黏膜者針刺后，鼻黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤情況減少，鼻黏膜腺體肥大細(xì)胞減少，從而改善鼻腔局部癥狀[21]。

以中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本俱急者，標(biāo)本兼治”的理論為指導(dǎo)，處于急性發(fā)作期的患者通常噴嚏、流涕表現(xiàn)明顯，嚴(yán)重者伴有頭暈頭痛，影響患者工作生活，此期治則以“急則治標(biāo)”為主，快速緩解鼻部癥狀，改善生活質(zhì)量。緩解期患者根據(jù)病因不同，肺氣不足者補肺益氣，脾虛濕盛者健脾運濕，腎陽虧虛者溫腎扶陽。標(biāo)本俱急患者兼顧扶正達(dá)邪，提高長期治療效果。治療過程中，如病程較長者注重活血祛瘀。

針法以局部選穴為主，配以辨證選穴。局部選擇迎香為主，通經(jīng)活絡(luò)，宣通鼻竅。肺氣虛損者可配以肺俞、風(fēng)門，同時加用灸法；肺經(jīng)郁熱可配以曲池等，以瀉法為主；腎陽虧虛可加用腎俞、命門，針灸并用。癥狀明顯改善后，分析病因“治本”，通過方藥固本，從而達(dá)到標(biāo)本同治，減少發(fā)作的目的[22-25]。

患者，女，19歲，2022年3月初診。主訴：反復(fù)發(fā)作噴嚏、流清涕4 d?；颊咦栽V4 d前因吹風(fēng)受涼后出現(xiàn)噴嚏、流涕癥狀，伴有鼻癢、惡風(fēng)、前額痛、乏力、納差，服用“小柴胡顆?！焙笪匆娒黠@好轉(zhuǎn)，刻下流涕，舌淡苔薄白，脈緩?；颊咴V自幼間接性發(fā)作流涕癥狀，每于換季時容易發(fā)作，發(fā)作時伴有鼻癢、頭昏，確診AR，未規(guī)律用藥，急性期以緩解癥狀用藥為主，但容易反復(fù)發(fā)作?；颊咝误w偏胖，肌肉松軟，平素易感，結(jié)合癥狀，診斷為肺氣不足，復(fù)感風(fēng)寒所致鼻淵。

治則治法：急性期解表通竅，緩解期益氣固肺。

急性期治療方案：采取毫針刺法聯(lián)合自擬方藥，針刺取穴：基礎(chǔ)選穴：迎香、風(fēng)池、攢竹、印堂；配穴：足三里、肺俞、大椎。迎香穴針刺以患者感覺局部酸脹明顯為度，風(fēng)池、大椎、風(fēng)門加用艾條溫和灸法，1次/d。

當(dāng)日治療后，患者訴流涕明顯減少，頭痛不顯。3 d治療后患者癥狀基本消失。遂改為方劑穩(wěn)固治療。擬方：黃芪15 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、炙甘草15 g、當(dāng)歸10 g、陳皮6 g、升麻6 g、柴胡12 g、生姜9片、大棗6枚。7劑，1劑/d，水煎，早晚分服。配合艾灸肺俞、大椎，1次/d。

7 d后復(fù)診，患者未再流涕，余癥消失。

3個月內(nèi)電話隨訪2次，患者未發(fā)作。

按語：該患者久患該病，每年發(fā)作頻次較高，容易感邪，屬肺氣不足。在此基礎(chǔ)上，容易因外邪誘發(fā)鼻淵發(fā)作。此次患者主要以流清涕為主，每日流涕較多，甚時清涕自行而下，因此刻下以改善鼻部局部癥狀為主，以迎香宣通鼻竅；且患者頭痛明顯，以攢竹、印堂通絡(luò)止痛；風(fēng)寒束表，配風(fēng)池、肺俞、大椎祛風(fēng)解表，加用灸法可共奏散寒之效。

目前AR的西醫(yī)治療以藥物治療為主，部分藥物如糖皮質(zhì)激素藥效明顯但存在藥物副作用較大的弊端，抗白三烯類、色酮類藥物雖副作用小，但療效較差；此外，西醫(yī)的治療短期療效明顯，而無預(yù)防效果。因此選擇適當(dāng)?shù)寞煼▽R患者改善癥狀、維持療效非常重要。從中醫(yī)藥治療角度看，發(fā)作期使用針灸治療效果顯著，但緩解期優(yōu)勢不明顯，中藥治療起效稍慢，但緩解期應(yīng)用中藥可扶正固本。聯(lián)合應(yīng)用針灸、中藥治療AR，達(dá)到標(biāo)本同治的目的，緩解病人發(fā)作期相關(guān)癥狀，同時減少患者發(fā)作頻率。目前對針灸、方藥應(yīng)用治療變應(yīng)性鼻炎的起效時間、維持時間、復(fù)發(fā)情況等研究相對偏少，如何針對不同情況聯(lián)合應(yīng)用針灸、中藥，達(dá)到標(biāo)本的治療效果，值得進(jìn)一步深入研究。

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編輯 劉雯

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