公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理探究

劉洪梅

有效的內(nèi)部控制管理建設(shè)能夠促進(jìn)醫(yī)院合規(guī)化高效運(yùn)行，達(dá)到防范經(jīng)營風(fēng)險的目的，保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全、完整及有效利用，為各項方針和財經(jīng)法規(guī)的貫徹執(zhí)行提供重要保障。通過識別業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)管理中的重大風(fēng)險，并建立關(guān)鍵控制措施，能有效防范財務(wù)風(fēng)險、管理風(fēng)險及廉政風(fēng)險。國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見中明確指出完善內(nèi)部控制制度是提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能的重要措施之一。本文將分析內(nèi)部控制的含義和作用，內(nèi)部控制工作開展的現(xiàn)狀和問題，并提出公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的實施方案。

內(nèi)部控制的含義和作用

內(nèi)部控制的含義 美國審計準(zhǔn)則委員會（ASB）《審計準(zhǔn)則公告》中指出：內(nèi)部控制是在一定的環(huán)境下，單位為了提高經(jīng)營效率、充分有效地獲得和使用各種資源，達(dá)到既定管理目標(biāo)，而在單位內(nèi)部實施的各種制約和調(diào)節(jié)的組織、計劃、程序和方法。

內(nèi)部控制的作用 內(nèi)部控制的開展，需要醫(yī)院各部門的重視、配合、參與，整個實施和開展過程會付出一定的成本，如信息化建設(shè)、人力資源的投入。但如果不開展內(nèi)部控制管理工作，沒有完善的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)有效的流程化建設(shè)，醫(yī)院各項業(yè)務(wù)一定會出現(xiàn)效率低下，甚至?xí)霈F(xiàn)舞弊的風(fēng)險。通過內(nèi)部控制建設(shè)，醫(yī)院財務(wù)信息將更加真實、完整。通過信息化的風(fēng)險控制手段，減少手工操作失誤風(fēng)險，有效防范廉政風(fēng)險，真正促進(jìn)醫(yī)院提質(zhì)增效。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中明確指出，完善內(nèi)控制度與健全運(yùn)營管理體系、加強(qiáng)全面預(yù)算管理、健全績效評價機(jī)制是提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新效能。通過加深業(yè)務(wù)部門對內(nèi)控建設(shè)工作的認(rèn)識，主動開展本端流程業(yè)務(wù)的專項自查，結(jié)合內(nèi)部審計意見，識別出關(guān)鍵重大風(fēng)險、關(guān)鍵流程，并以此為重點(diǎn)積極采取風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險對沖、風(fēng)險補(bǔ)償機(jī)制等風(fēng)險應(yīng)對策略。充分運(yùn)用審計監(jiān)督部門的內(nèi)部控制評價報告，持續(xù)開展全面的風(fēng)險評估，不斷夯實內(nèi)部控制薄弱環(huán)節(jié)。通過關(guān)鍵崗位輪崗制、加強(qiáng)財務(wù)內(nèi)部授權(quán)審批控制，建立內(nèi)部控制體系，提升預(yù)算管理、收入支出業(yè)務(wù)管理、合同管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、信息管理等業(yè)務(wù)管理的效能，實現(xiàn)防范財務(wù)風(fēng)險、業(yè)務(wù)風(fēng)險、法律風(fēng)險和廉政風(fēng)險的作用。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理面臨的現(xiàn)狀和問題

內(nèi)部控制管理理念不足或缺失 公立醫(yī)院相關(guān)管理人員多數(shù)是從醫(yī)務(wù)人員中選拔出來的，他們主要注重醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展，缺乏足夠的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營及財務(wù)管理知識，對內(nèi)部控制的認(rèn)識不強(qiáng)，忽視內(nèi)部控制管理能起到提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。內(nèi)部控制環(huán)境整體薄弱，多數(shù)管理人員都認(rèn)為內(nèi)部控制管理僅僅是財務(wù)部門的事情，只需要做好資金安全性管理，單位有相關(guān)的管理制度就沒有問題。

內(nèi)部控制體系不完善，缺乏相關(guān)的工作機(jī)制 多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部控制工作主要表現(xiàn)為財務(wù)部門在預(yù)算管理、資金資產(chǎn)管理方面開展的相關(guān)內(nèi)控工作。黨政辦公室、院長辦公室、人力資源部、采購部、藥劑部等各類業(yè)務(wù)部門沒有充分參與進(jìn)來，沒有形成日常檢查與專項檢查等內(nèi)控工作機(jī)制。在開展風(fēng)險評估時，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、科研項目等醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)新及重點(diǎn)的項目管理控制不足，沒有全面評估相關(guān)的主要風(fēng)險點(diǎn)、關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)。針對高風(fēng)險點(diǎn)也未能采取有效或長效的管控機(jī)制，沒有充分運(yùn)用信息技術(shù)手段開展內(nèi)控管理。由于公立醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，一些關(guān)鍵重點(diǎn)崗位未嚴(yán)格執(zhí)行輪崗制度，且部分崗位職責(zé)長期不明確，沒有流程責(zé)任人的概念，導(dǎo)致部分事項存在相互間的責(zé)任推諉，流程管理和控制執(zhí)行不到位或無法執(zhí)行。內(nèi)控工作相關(guān)的監(jiān)督考核與激勵評價機(jī)制不健全。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的實施方案

內(nèi)部控制管理準(zhǔn)備及啟動階段實施方案 首先，需明確組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)。結(jié)合醫(yī)院最新的組織架構(gòu)和人員設(shè)置情況，調(diào)整內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組成員方案，明確參與內(nèi)部控制工作的相關(guān)部門職責(zé)。其次，確立內(nèi)部控制工作考核機(jī)制。建議將相關(guān)部門開展內(nèi)部控制工作的完成情況及質(zhì)量情況納入部門績效考核指標(biāo)。最后，搭建內(nèi)部控制隊伍。組織各相關(guān)部門確定部門內(nèi)控工作接口人員，內(nèi)控接口人員需為部門業(yè)務(wù)骨干，輔助部門負(fù)責(zé)人開展部門的內(nèi)控工作，并對部門內(nèi)控接口人員開展內(nèi)部控制工作培訓(xùn)。然后開展內(nèi)部控制工作啟動會。部署年度內(nèi)部控制工作，結(jié)合各部門職責(zé)，討論并形成年度內(nèi)部工作控制工作的目標(biāo)及任務(wù)，實施計劃和內(nèi)容。在準(zhǔn)備和啟動階段還應(yīng)充分開展賦能培訓(xùn)。由醫(yī)院內(nèi)部控制小組牽頭組織內(nèi)部控制工作的賦能培訓(xùn)，重點(diǎn)讓職工理解內(nèi)部控制工作的意義，營造良好的內(nèi)控環(huán)境，同時增強(qiáng)內(nèi)控工作開展的能力。

內(nèi)部控制管理組織開展階段實施方案 首先，組織醫(yī)院各部門對業(yè)務(wù)進(jìn)行全面梳理，完善工作制度和流程圖。各部門需明確各類業(yè)務(wù)開展標(biāo)準(zhǔn)和范圍，規(guī)范流程，提質(zhì)增效，對相關(guān)制度及時更新，確保業(yè)務(wù)活動有據(jù)可依，同時按標(biāo)準(zhǔn)模板規(guī)范制定流程圖。其次，組織各部門建立風(fēng)險清單，各部門需梳理業(yè)務(wù)活動的主要風(fēng)險點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵控制點(diǎn)及管控措施，重點(diǎn)關(guān)注影響資金資產(chǎn)安全的問題及關(guān)鍵權(quán)限是否分離，關(guān)鍵崗位是否輪崗，并按標(biāo)準(zhǔn)模板反饋風(fēng)險清單，匯總各部門情況，編制內(nèi)部控制手冊。內(nèi)部控制手冊編制后可將手冊電子版上傳至醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)中（如辦公OA），以便于醫(yī)院職工查閱執(zhí)行。再次，針對內(nèi)部控制手冊面向職工開展賦能培訓(xùn)。對單位相關(guān)人員就內(nèi)控設(shè)計的基本理念、制衡方法、主要業(yè)務(wù)控制流程、具體操作要求等內(nèi)容進(jìn)行講解和培訓(xùn)。下一步再開展流程制度遵從性測試，各部門是本部門內(nèi)部控制建設(shè)和實施的責(zé)任主體，部門負(fù)責(zé)人及內(nèi)控接口人員可考慮對本部門的重點(diǎn)業(yè)務(wù)月度開展制度和流程遵從性的檢查。最后，開展重點(diǎn)風(fēng)險業(yè)務(wù)內(nèi)部控制專項抽查，各部門是本部門內(nèi)部控制建設(shè)和實施的責(zé)任主體，部門負(fù)責(zé)人及內(nèi)控接口人員可考慮對本部門的重點(diǎn)風(fēng)險業(yè)務(wù)一年內(nèi)開展1-2項專項檢查。

內(nèi)部控制管理問題整改和閉環(huán)方案 聚焦內(nèi)部控制工作的目標(biāo)定位，堅持邊學(xué)習(xí)、邊對照、邊檢視、邊整改，建立內(nèi)控問題動態(tài)管理清單，實行臺賬式管理、項目化推進(jìn)。針對內(nèi)控檢查和風(fēng)險評估中梳理的問題，建立的問題動態(tài)管理清單內(nèi)容應(yīng)包含整改部門、整改責(zé)任人、整改措施、問題閉環(huán)標(biāo)準(zhǔn)、問題閉環(huán)時間，確保問題管理落到實處。每月組織問題清單的動態(tài)更新，對于新發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險問題和隱患及時納入管理，對于已閉環(huán)的問題做好標(biāo)識，確保清單的準(zhǔn)確性和實時性。應(yīng)建立問題清單的分類管理，可按照預(yù)算、收入支出、政府采購等不同業(yè)務(wù)分類，也可按風(fēng)險程度進(jìn)行分類，便于問題管理清晰化。建立定期匯報機(jī)制，可按月組織內(nèi)控工作小組會議，由問題責(zé)任人對問題跟蹤管理的進(jìn)度以及重難點(diǎn)問題進(jìn)行匯報。

重大風(fēng)險事件、內(nèi)控問題需建立起長效管理機(jī)制。首先，應(yīng)加強(qiáng)制度建設(shè)，促進(jìn)科學(xué)管理，業(yè)務(wù)規(guī)范，通過建立內(nèi)部控制管理修正機(jī)制，解決制度缺失、制度不規(guī)范的問題。根據(jù)單位編制的《內(nèi)部控制手冊》中出現(xiàn)的風(fēng)險點(diǎn)，逐步修訂院內(nèi)相關(guān)制度，從采購業(yè)務(wù)、預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、合同管理等方面對工作進(jìn)行規(guī)范，建立起科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和制度化的長效機(jī)制，切實做到工作有規(guī)范，檢查有依據(jù)，考核有標(biāo)準(zhǔn)。其次，要推進(jìn)內(nèi)部控制信息化平臺建設(shè)。針對識別的關(guān)鍵風(fēng)險，通過信息化技術(shù)替代手工化操作，避免人為操作失誤風(fēng)險，不斷優(yōu)化單位的各類信息軟件，盡量實現(xiàn)內(nèi)部控制關(guān)鍵控制點(diǎn)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)；實現(xiàn)多系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)路徑，加強(qiáng)信息集成化建設(shè)，實現(xiàn)主要信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。以醫(yī)院的合同業(yè)務(wù)內(nèi)部控制舉例，一是應(yīng)健全合同管理制度，在制度中明確合同歸口管理部門及各參與部門崗位職責(zé)權(quán)限；二是應(yīng)在醫(yī)院建立合同管理數(shù)字化信息平臺系統(tǒng)，一套規(guī)范、高效的合同全生命周期管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)應(yīng)嵌插合同準(zhǔn)備、合同訂立、合同審批、合同執(zhí)行進(jìn)度管理、賬務(wù)付款管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制功能。

編制年度內(nèi)部控制報告 每年度應(yīng)高度重視內(nèi)部控制報告的填報工作由內(nèi)部控制工作小組組織各相關(guān)部門研究總結(jié)內(nèi)部控制工作開展情況。內(nèi)部控制基本建設(shè)情況報告應(yīng)包含：內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)設(shè)置與運(yùn)行情況；內(nèi)部控制工作的組織實施情況；內(nèi)部控制制度建設(shè)與執(zhí)行情況；內(nèi)部控制評價與監(jiān)督情況。內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)設(shè)置與運(yùn)行情況應(yīng)重點(diǎn)審視“三重一大”集體決策制度是否完備，是否有符合現(xiàn)代管理要求的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)及內(nèi)部組織架構(gòu)，是否形成科學(xué)的決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)院管理目標(biāo)的實現(xiàn)。內(nèi)部控制工作的組織實施情況應(yīng)重點(diǎn)總結(jié)是否設(shè)置內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組職責(zé)，工作職責(zé)是否明晰，是否建立了部門間的內(nèi)部控制及溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)動機(jī)制。內(nèi)部控制制度建設(shè)與執(zhí)行情況，應(yīng)重點(diǎn)回溯是否有較為健全的財務(wù)管理、采購管理、資產(chǎn)管理、醫(yī)療管理、審計管理等方面的規(guī)章制度，執(zhí)行是否有效；是否按照上級文件精神不斷完善內(nèi)部控制制度。內(nèi)部控制評價與監(jiān)督情況應(yīng)總結(jié)：現(xiàn)有內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)；各內(nèi)控建設(shè)部門根據(jù)全年內(nèi)控工作開展情況；結(jié)合重點(diǎn)領(lǐng)域關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制情況開展自評情況；審計部門在開展相關(guān)專項審計識別的問題和風(fēng)險個數(shù)以及問題解決閉環(huán)情況。組織各部門以能夠反映內(nèi)部控制工作基本事實的相關(guān)材料為支撐，按照財政部門發(fā)布的統(tǒng)一報告格式編制內(nèi)部控制報告。通過內(nèi)部控制報告的填寫，針對風(fēng)險業(yè)務(wù)管控查漏補(bǔ)缺，充分發(fā)揮內(nèi)部控制在提升單位內(nèi)部治理水平、規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行、促進(jìn)依法行政、推進(jìn)廉政建設(shè)中的重要作用。

內(nèi)部控制工作的評價與監(jiān)督 內(nèi)部控制評價工作應(yīng)明確牽頭實施部門，一般可為單位的審計部，各內(nèi)控建設(shè)部門負(fù)責(zé)本部門內(nèi)控評價工作，組織開展內(nèi)部控制設(shè)計有效性評價和內(nèi)部控制運(yùn)行有效性評價，加強(qiáng)分析，推動整改。堅持問題導(dǎo)向，加強(qiáng)對內(nèi)部控制重點(diǎn)、難點(diǎn)問題的分析及評價結(jié)果的應(yīng)用。內(nèi)控評價牽頭部門根據(jù)國家相關(guān)制度要求制定本單位內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)控建設(shè)部門根據(jù)全年內(nèi)控工作開展情況，結(jié)合重點(diǎn)領(lǐng)域關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制情況，開展自評，審計部門對個別可能存在的內(nèi)控缺陷進(jìn)一步核實，最后匯總評價。評價內(nèi)容可包括：一是對標(biāo)制度，開展自查。內(nèi)控建設(shè)部門對《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中關(guān)于風(fēng)險評估需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容進(jìn)行自查，主要包括單位層面5大類別15項重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容、業(yè)務(wù)層面12大類62項重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容是否已嚴(yán)格按照各項規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，是否有需要持續(xù)完善的。二是評價風(fēng)險識別是否全面，針對關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)是否建立有效的防控措施。可根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的相關(guān)要求，結(jié)合內(nèi)部控制手冊中梳理的業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險點(diǎn)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、防控措施，評價單位是否存在重大內(nèi)部控制缺陷。