公立醫(yī)院醫(yī)療器械采購策略轉(zhuǎn)型研究

■ 陸 陽 楊 林 戴劍峰 劉翊丞 王菁菁 胡海洋 吳涵旭 趙 珊 高 燦

2022年4月，在印發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于加快建設(shè)全國統(tǒng)一大市場的意見》（以下簡稱《意見》）中明確指出要堅持創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展，推動高質(zhì)量發(fā)展，打破地方保護(hù)和市場分割，打通制約經(jīng)濟(jì)循環(huán)的關(guān)鍵堵點，促進(jìn)商品要素資源在更大范圍內(nèi)暢通流動，加快建設(shè)高效規(guī)范、公平競爭、充分開放的全國統(tǒng)一大市場[1]。在健全以經(jīng)濟(jì)管理為重點的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化運營管理體系中，提高效率、節(jié)約成本成為公立醫(yī)院管理工作調(diào)整的重點[2-3]。

醫(yī)療器械采購作為公立醫(yī)院提升經(jīng)濟(jì)運營效率、推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展的重要一環(huán)，理應(yīng)順應(yīng)發(fā)展需要，在更大的市場內(nèi)進(jìn)行科學(xué)論證和合理購置[4-5]。要統(tǒng)籌安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和先進(jìn)性，做到物盡其用避免資源浪費。本研究以蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療器械采購實踐為例，根據(jù)《意見》要求，對照當(dāng)前存在的問題和難點，提出采購策略轉(zhuǎn)型方案，進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療器械采購市場行為，實現(xiàn)提質(zhì)增效[6-7]。

1 公立醫(yī)院醫(yī)療器械采購存在的問題

1.1 存在產(chǎn)品質(zhì)價不符和價格虛高現(xiàn)象

當(dāng)前，醫(yī)療器械的采購價格通過招標(biāo)投標(biāo)的形式確定。雖然招標(biāo)投標(biāo)活動整個過程較為公平公正，也能使供應(yīng)商間產(chǎn)生競爭，但經(jīng)此過程產(chǎn)生的設(shè)備價格可能與市場行情價格存在差異。但受需求調(diào)研和購置論證不充分的影響，加上供應(yīng)商之間可能存在協(xié)商報價行為，導(dǎo)致出現(xiàn)投標(biāo)報價高于市場價的情況。這樣增加了醫(yī)院運營成本，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，還存在部分無良商家，投標(biāo)時放大產(chǎn)品優(yōu)勢，出新、出奇，但在實際臨床應(yīng)用中卻達(dá)不到技術(shù)要求或應(yīng)用條件相對苛刻，導(dǎo)致只能實現(xiàn)常規(guī)功能[8-9]。

1.2 采購流程繁雜

造成醫(yī)療器械采購流程繁雜的主要原因：一是，要采購的品牌眾多、規(guī)格不一、數(shù)量巨大，調(diào)研論證復(fù)雜繁瑣。二是，涉及的廠商多，服務(wù)質(zhì)量不同，造成詢價難、周期長。三是，醫(yī)院負(fù)責(zé)采購的組織機構(gòu)龐大，審批部門多，涉及臨床科室、監(jiān)管、職能、財務(wù)等多個部門，導(dǎo)致協(xié)作難。在采購期間如出現(xiàn)信息遺漏或失誤，以及部門之間交流不暢等情況，將導(dǎo)致采購執(zhí)行緩慢[5-6]。這樣容易導(dǎo)致先進(jìn)技術(shù)裝備無法及時應(yīng)用于臨床，影響相關(guān)診療項目的正常開展，延誤患者治療時機[10]。

1.3 存在一定程度的地方保護(hù)，形成區(qū)域壁壘

當(dāng)前，醫(yī)療器械采購存在一定的區(qū)域保護(hù)或區(qū)域壁壘現(xiàn)象。造成這種現(xiàn)象的原因有多種：一是，本地品牌在區(qū)位上占有優(yōu)勢，宣傳、試用、與醫(yī)療機構(gòu)合作開發(fā)等事項上容易受到本地區(qū)醫(yī)院的信賴；二是，由于物流成本的原因，外地品牌成本更高；三是，醫(yī)療設(shè)備采購涉及復(fù)雜的售后維護(hù)過程，售后人員駐地、維修配件倉庫、臨床應(yīng)用科室回訪等都是售后質(zhì)量和時效性的重要影響方面，容易造成合作供應(yīng)商固定單一、開拓新供應(yīng)商較難和市場資源匱乏[11-12]等局面。

1.4 資金回流慢，影響整體運行

醫(yī)療器械的研發(fā)生產(chǎn)、流通供應(yīng)、臨床使用、報銷和監(jiān)管等環(huán)環(huán)相扣，每一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會對整體運行產(chǎn)生潛在影響。資金回流直接影響供應(yīng)廠商的健康運轉(zhuǎn)，以及售后服務(wù)積極性和質(zhì)量[13]，也會反過來影響相關(guān)醫(yī)療器械的安全有效使用，進(jìn)而影響醫(yī)療質(zhì)量。造成資金回流慢的原因大致有以下幾種：一是，采購單位工作流程過于繁鎖，審批環(huán)節(jié)多；二是，采購單位財務(wù)健康狀態(tài)不佳或是資金來源復(fù)雜，導(dǎo)致運行效率低；三是，部分采購單位有意延長付款時間，以緩解自身運營壓力[14]。

1.5 合同監(jiān)督執(zhí)行不到位，維權(quán)成本高

合同管理是公立醫(yī)院醫(yī)療器械采購業(yè)務(wù)推進(jìn)和相關(guān)權(quán)益執(zhí)行的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院運營管理和內(nèi)部控制的重要方面。醫(yī)療器械采購合同存在多個風(fēng)險點，包括合同相對方資信透明度不夠，征信情況變化難以掌握；部分公司不愿使用醫(yī)院提供的統(tǒng)一合同文本，影響合同審批效率；合同條款與招標(biāo)文書在描述上存在不一致；合同變更、撤銷管理不統(tǒng)一等[15]。在實際工作中，醫(yī)療器械采購合同執(zhí)行不到位并不鮮見，特別是商家不配合時造成維權(quán)成本高，包括機會成本和時間成本，對醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益造成損失[16]。

2 加快建設(shè)全國統(tǒng)一大市場背景下公立醫(yī)院醫(yī)療器械采購管理策略

2.1 充分調(diào)研論證，提高資金效益

要提高采購質(zhì)量和效率，實現(xiàn)效益最大化。根據(jù)臨床診療的實際需要進(jìn)行充分調(diào)研論證。醫(yī)院要加強頂層設(shè)計，建立采購聯(lián)合監(jiān)管機制，確保采購流程符合規(guī)范。采購部門通過構(gòu)建醫(yī)療器械價格數(shù)據(jù)庫，將調(diào)研論證工作前置，積累產(chǎn)品、服務(wù)等重要數(shù)據(jù)信息，提升議價能力，避免價格虛高。財務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)工等部門要牽頭進(jìn)行醫(yī)療器械年度采購預(yù)算編制、成本效益分析、績效管理等，確保醫(yī)療器械功能充分發(fā)揮，做到物盡其用，避免資源浪費。臨床工程技術(shù)人員要加強對醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量的把關(guān)，提升安裝驗收質(zhì)量，防止假冒偽劣產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院。借助人才和相關(guān)檢測設(shè)備優(yōu)勢，探索建設(shè)醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量檢驗檢測實驗室，在得到上級標(biāo)準(zhǔn)部門認(rèn)證后進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療器械質(zhì)量檢測。樹立消費者權(quán)力意識，對缺陷產(chǎn)品要求供應(yīng)廠商進(jìn)行召回并更換合格產(chǎn)品。

2.2 優(yōu)化采購流程，降低交易成本

要注重招標(biāo)采購的高效高質(zhì)，在確保流程合規(guī)的同時，提高行政管理質(zhì)量與效能。通過提高過程精度和效率，有效降低交易的經(jīng)濟(jì)成本、時間成本和機會成本。實現(xiàn)交易信息的數(shù)據(jù)化和電子化轉(zhuǎn)變，根據(jù)所需要醫(yī)療器械風(fēng)險等級和重要程度進(jìn)行分層分級管控，實現(xiàn)采購流程智能化和標(biāo)準(zhǔn)化管理。但要注意，一方面要防止過于嚴(yán)格要求降低交易的經(jīng)濟(jì)成本，而制約交易進(jìn)度的正常推進(jìn)，甚至影響采購到物美價優(yōu)產(chǎn)品總目標(biāo)的實現(xiàn)。對于實現(xiàn)總目標(biāo)過程中需要支付的調(diào)研論證成本、專家咨詢費用及必要執(zhí)行程序應(yīng)按正常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。另一方面，要防止以降低交易成本為名來規(guī)避正常審核流程，甚至造成廉政風(fēng)險。要嚴(yán)格按照國家招標(biāo)投標(biāo)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范進(jìn)行招標(biāo)采購，重要的審核流程環(huán)節(jié)必須嚴(yán)守。不能錯誤理解或有意利用降低交易成本的指示要求來規(guī)避正常審批程序。

2.3 破除地方保護(hù)和區(qū)域壁壘

破除地方保護(hù)和區(qū)域壁壘，建立穩(wěn)定、公平、透明的營商環(huán)境，在更大市場內(nèi)實現(xiàn)產(chǎn)品競爭，確保產(chǎn)品質(zhì)量和避免價格虛高。在醫(yī)療器械配置時根據(jù)醫(yī)院自身功能定位，不能只求高端先進(jìn)、只求進(jìn)口產(chǎn)品而忽視實用性。同時，要避免低層次重復(fù)建設(shè)和過度的同質(zhì)競爭，不搞“小而全”的自我小循環(huán)，更不能以“內(nèi)循環(huán)”的名義搞地區(qū)封鎖[1，10]。積極摒棄地區(qū)含有地方保護(hù)、市場分割、指定交易等阻礙采購公平性的技術(shù)參數(shù)設(shè)置。發(fā)揮市場的規(guī)模效應(yīng)和集聚效應(yīng)，加強和改進(jìn)反壟斷反不正當(dāng)競爭的宣講教育，破除妨礙各種生產(chǎn)要素市場化配置和商品服務(wù)流通的體制機制障礙。促進(jìn)更高水平的現(xiàn)代流通體系建設(shè)，形成醫(yī)療物資綠色通道，降低流通成本[8]。鼓勵醫(yī)療器械廠商建設(shè)更完善的配件倉儲、優(yōu)化售后人員駐點規(guī)劃，加強與第三方物流及供應(yīng)鏈企業(yè)合作，保障售后服務(wù)的質(zhì)量和時效。

2.4 完善交易平臺功能，加快資金回流

推動交易平臺優(yōu)化升級，加快推動醫(yī)療器械招標(biāo)采購數(shù)字化改造和智能化升級，打造綜合性交易平臺。對于資金支付時間設(shè)置提醒功能，尤其對于項目資金來源為貸款或?qū)ｍ椞嵘こ虛芸畹?，?yīng)安排優(yōu)先推進(jìn)。對于常規(guī)采購項目制定明確的時間表，監(jiān)督及時執(zhí)行。鼓勵交易平臺與金融機構(gòu)、中介機構(gòu)合作，依法發(fā)展涵蓋產(chǎn)權(quán)界定、價格評估、保險等業(yè)務(wù)的綜合服務(wù)體系。優(yōu)化流程管理，打通各環(huán)節(jié)堵點，既保障醫(yī)療器械廠商的健康運轉(zhuǎn)，又滿足公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需要。強化醫(yī)療器械等重點醫(yī)療物資資源治理改革措施的協(xié)同聯(lián)動和跟蹤評估，保障良性的市場供應(yīng)政策落實。完善對市場信息的交互渠道，對于同型號需多次采購產(chǎn)品在一定時間內(nèi)維持原價格，可適當(dāng)簡化流程，提高交易效率。對于價格出現(xiàn)變動的，及時做到提醒，并作相應(yīng)調(diào)整。

2.5 加強合同執(zhí)行監(jiān)督，化解潛在風(fēng)險

分析合同存在的風(fēng)險點，按風(fēng)險程度、資金額度等分級分類進(jìn)行精細(xì)化管理。根據(jù)供應(yīng)商檔案對其進(jìn)行嚴(yán)格的事前準(zhǔn)入審查和事后履約能力評級。在發(fā)現(xiàn)供應(yīng)商經(jīng)營狀況異?；驘o權(quán)代理時，要終止雙方的談判和合作。合同履行過程中要監(jiān)控供應(yīng)商的履約情況，若出現(xiàn)供應(yīng)商不完全履行或預(yù)期違約的情形，建立合同履行異常防控預(yù)案，將風(fēng)險和損失降到最低。對于合同變更、撤銷等特殊情形要加以重點管理。對合同執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析利用，及時反饋到采購論證環(huán)節(jié)，作為再次選擇供應(yīng)商的重要參考。對于有良好合同執(zhí)行力的廠商可以進(jìn)一步合作；對于給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失和名譽損害的供應(yīng)商，進(jìn)行備案并列入黑名單。要拓展智能化技術(shù)在合同管理中的應(yīng)用，充分利用數(shù)字化管理手段，設(shè)置關(guān)鍵節(jié)點提醒功能，確保合同執(zhí)行全流程監(jiān)督，有效保障醫(yī)院權(quán)益[9]。

3 實踐成效

通過將采購論證工作前置，提前對臨床使用多、價格較高、日常采購量大的醫(yī)療器械，根據(jù)品牌型號進(jìn)行充分的市場調(diào)研和匯總，從質(zhì)量、價格、售后服務(wù)等多方面對供應(yīng)商進(jìn)行篩選，既有效保障了產(chǎn)品的質(zhì)量，又提高了采購效率。同時，還及時發(fā)現(xiàn)部分存在信用污點及財務(wù)不良記錄廠商通過偽造相關(guān)資質(zhì)參與重大項目投標(biāo)的情況，有效避免了醫(yī)院的采購風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)過優(yōu)化流程，付款周期從原來的安裝驗收完成后平均3個月變?yōu)榇卧戮涂赏瓿筛犊?。由于資金回流加快，更多優(yōu)秀的醫(yī)療器械廠商也愿意適當(dāng)降低銷售價格。因此，提高購置效率，降低交易成本，廠商的售后服務(wù)質(zhì)量和時效性也有所提升。在有關(guān)醫(yī)療器械采購供應(yīng)和運行保障方面的滿意度調(diào)查中，醫(yī)務(wù)人員滿意度由之前的85．12%提升到93．69%；患者滿意度由79．12%提升到89．69%，實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙提升。

4 討論

對照《意見》要求，結(jié)合醫(yī)院工作實際，在醫(yī)療器械采購管理方面進(jìn)行優(yōu)化，并取得了一定成效。但許多策略轉(zhuǎn)型還處于起步階段，在實施中也遇到了一些困難和挑戰(zhàn)。這些需要在后續(xù)工作實踐中加以完善。

4.1 強化醫(yī)院黨委在大金額采購中的領(lǐng)導(dǎo)決策作用

完善公立醫(yī)院黨委在醫(yī)療器械，特別是大型醫(yī)療器械、高值醫(yī)用耗材等大金額資金使用方面的議事決策機制。增強黨委會和院長辦公會聯(lián)動引領(lǐng)和規(guī)范監(jiān)督執(zhí)行作用，構(gòu)建智治、高效、協(xié)同、閉環(huán)的決策管理體系。強化黨委的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，加強院長對業(yè)務(wù)工作全面管理，提高決議完成率和反饋率[12]。充分發(fā)揮核心小組議事機制在重要醫(yī)療器械采購中的決策作用，在特殊事項出現(xiàn)時能做到科學(xué)、高效決策，做到醫(yī)院整體效益最大化。

4.2 建立供應(yīng)商評價體系，完善激勵約束機制

建立醫(yī)療器械供應(yīng)商信息庫和評估指標(biāo)體系，及時更新評價，以此對供應(yīng)商進(jìn)行評分公示。通過“綠黃紅黑”等標(biāo)識進(jìn)行區(qū)分和提醒，既可以指導(dǎo)醫(yī)院選擇醫(yī)療器械供應(yīng)商，也能讓其及時發(fā)現(xiàn)自身不足并進(jìn)行整改，形成激勵約束機制。建立健全供應(yīng)商信用監(jiān)管機制，形成科學(xué)客觀的企業(yè)信用狀況評價體系，并增加對失信行為的懲戒力度[8，10]，讓信用風(fēng)險成為企業(yè)最重要的評價因素，促進(jìn)醫(yī)療器械市場良性發(fā)展。

4.3 推進(jìn)“長三角一體化”醫(yī)療器械采購區(qū)域合作

推進(jìn)區(qū)域協(xié)作，形成工作合力。江蘇省積極探索政府引導(dǎo)、市場主導(dǎo)的醫(yī)療器械采購改革，通過省級聯(lián)盟模式等進(jìn)行分組價格談判，取得了一定成效[14]。接下來，要在全國統(tǒng)一大市場前提下，探索將整個“長三角”納入采購聯(lián)盟，開展區(qū)域市場一體化建設(shè)。建立健全區(qū)域合作機制，各省、市、地區(qū)通過整理規(guī)劃結(jié)合自身特點優(yōu)勢等進(jìn)行科學(xué)職責(zé)分工，探索以中心城市為主導(dǎo)、周邊城市廣泛參與的聯(lián)盟，進(jìn)行城市之間的合作采購，在大市場內(nèi)推進(jìn)醫(yī)療器械采購良性運作。