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    國(guó)醫(yī)大師朱良春治療成人斯蒂爾病的經(jīng)驗(yàn)

    2023-04-05 18:35:35金毫林朱婉華周子朋馬俊福
    關(guān)鍵詞:湯加減氣虛氣血

    金毫林,朱婉華,周子朋*,馬俊福

    1.河南中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院,河南 鄭州 450046;2.江蘇省南通良春中醫(yī)院,江蘇 南通 226001;3.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002

    朱良春教授是首屆國(guó)醫(yī)大師,主任醫(yī)師,教授,全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,朱良春教授從醫(yī)70 余年,是當(dāng)代著名風(fēng)濕病大家,其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),學(xué)識(shí)淵博,醫(yī)術(shù)精湛,醫(yī)德高尚,對(duì)風(fēng)濕病的診斷和治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。 痹通湯是國(guó)醫(yī)大師朱良春臨床治療痹病的自擬方,臨床上運(yùn)用痹通湯加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[1]、腰椎間盤突出癥[2],此外,還用于治療硬皮病、神經(jīng)性頭痛、月經(jīng)不調(diào)等疑難雜癥,均取得顯著效果。

    成人斯蒂爾?。╝dult-onset Still's disease, AOSD)是一種罕見的炎癥性疾病,通常表現(xiàn)為高熱、消退性皮疹和關(guān)節(jié)炎。 診斷是一種排除性診斷,非典型表現(xiàn)可能會(huì)使診斷更加復(fù)雜,尤其是在AOSD 非常罕見的老年患者中[3]。 本病好發(fā)于16~35 歲人群[4],AOSD由BYWATERS 在1971 年首先報(bào)道[5],1987 年以前,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多稱之為“成人變應(yīng)性亞敗血癥”,1987年以后統(tǒng)一稱為AOSD。 其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確,一般考慮由免疫異常和遺傳因素引起[6],診療手段尚有限,因此,常出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象[7]。 目前,在臨床上,AOSD 尚無根治辦法。西醫(yī)主要根據(jù)其發(fā)病時(shí)出現(xiàn)的癥狀,采取針對(duì)性治療,主要運(yùn)用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和抗風(fēng)濕藥等藥物治療。 相關(guān)研究表明,在出現(xiàn)AOSD 時(shí)使用具有嚴(yán)格控制策略的改變病情的抗風(fēng)濕藥可以成功地控制疾病活動(dòng),而改善病情[8]。 雖然這些藥物的應(yīng)用能取得良好的效果,但同時(shí)帶來了肝腎損傷、骨質(zhì)疏松、胃腸刺激等不良反應(yīng)及病情控制不穩(wěn)定等劣勢(shì)[9],且停藥后易反彈,增加了治療的成本。 而中醫(yī)藥治療此病具有一定優(yōu)勢(shì),既能控制病情發(fā)展,又能降低西藥治療此病帶來的不良反應(yīng),同時(shí)可減少?gòu)?fù)發(fā),提高治療效果。 現(xiàn)將國(guó)醫(yī)大師朱良春運(yùn)用痹通湯加減治療AOSD 經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)古典醫(yī)籍中沒有關(guān)于AOSD 病名的記載,后人根據(jù)其臨床特征將其歸于“痹病”“熱痹”“風(fēng)濕熱”“溫病”等范疇。 清代《溫?zé)岱暝础吩疲骸靶盁嵊粲谘j(luò),不得外達(dá),其在于肺,肺主皮毛則為疹,其在于胃,胃主肌肉則為斑。 ”本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜,證候多變,現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)AOSD 的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一。 國(guó)醫(yī)大師盧芳[10]認(rèn)為AOSD 的病因有內(nèi)外兩方面,但主要以內(nèi)因?yàn)橹鲗?dǎo),主因脾胃虛弱,功能失常,機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行不暢,郁而化火,熱邪伏于體內(nèi)不得透發(fā)而發(fā)為本病。 劉宏瀟[11]從溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血理論著眼,提出從毒邪辨治AOSD,將其病機(jī)總結(jié)為熱毒、濕毒及瘀毒,分期辨證論治。李建武[12]認(rèn)為AOSD 的病因病機(jī)是正氣耗傷,正氣欲充,御邪不能,而成本病。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本,內(nèi)含元陰、元陽,為臟腑陰陽之根本,腎陽又稱“元陽”“真陽”“真火”“命門之火”等,是人體陽氣的根本,是人體生命活動(dòng)的根本動(dòng)力。 又言“腎陽振、腎氣足,則精神充沛,百病不生;倘若腎陽衰、腎氣虛,那必然神氣衰,倦怠乏力,諸病從生”[13]。 由此可見,腎陽在人體的重要性,國(guó)醫(yī)大師朱良春總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),從腎陽虛這一角度出發(fā)論治AOSD,認(rèn)為腎陽虛乃病之本,而痰濁與瘀血既是外邪侵襲人體之后的病理產(chǎn)物,又是致病的關(guān)鍵。 風(fēng)、寒、濕、熱之邪,侵入人體之后,正氣虧虛,無力驅(qū)邪外出,影響氣血津液運(yùn)行,津液凝聚成痰,而痰與熱互結(jié),阻礙氣血運(yùn)行,而成瘀血,瘀血流注于經(jīng)脈關(guān)節(jié)之間,膠著不去,而出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、皮下紅斑等。

    2 辨證論治

    中醫(yī)治療疾病尤重辨證,辨證論治是中醫(yī)治病的精髓,是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則。在臨床診療活動(dòng)中,朱良春教授首先提出“辨證與辨病相結(jié)合”的理論,兩者相結(jié)合,有助于提高診斷率和療效。朱良春教授認(rèn)為疾病所處階段不同,選方用藥亦不同。在AOSD 發(fā)病初期,多是陽虛為本,邪盛為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之癥。風(fēng)寒濕熱等邪侵襲人體后,陽氣虧虛,驅(qū)邪不能,而出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、皮下紅斑等癥狀,此時(shí)切不可用清熱藥,因?yàn)榍鍩崴幎鄬俸疀鲋?,寒涼藥更加傷人體陽氣,而使陽氣更虛,不治病反而加重病情。朱良春教授不單一使用清熱藥,摒棄見熱投涼[14]這一傳統(tǒng)思維,反其道而行,提出此時(shí)應(yīng)培補(bǔ)腎陽,腎中陽氣充足,自可驅(qū)邪外出,使疾病趨于康復(fù)。隨著疾病的發(fā)展,正氣尚虛,余邪尚存,易耗傷氣血,朱良春教授認(rèn)為此時(shí)以扶正為主兼以祛邪,使補(bǔ)不助邪,攻不傷正。 此外,朱良春教授指出,在治療過程中隨證加減,若寒邪偏勝者,加桂枝、細(xì)辛等;風(fēng)邪偏勝者加海風(fēng)藤、獨(dú)活等;濕邪偏勝者,加薏苡仁、土茯苓、蒼術(shù)、生白術(shù)等;熱邪偏勝者,加寒水石、茯苓、知母等。

    3 痹通湯方義分析

    痹通湯是朱良春教授治療痹病的自擬方?!吨胁亟?jīng)·論痹》云:“痹者,閉也。五臟六腑,感于邪氣,亂于真氣,閉而不仁,故曰痹。 ”《濟(jì)生方·痹》云:“皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也?!倍毒霸廊珪わL(fēng)痹》又云:“蓋痹者閉也,以血?dú)鉃樾八],不得通行而病也……惟血?dú)獠蛔悖曙L(fēng)寒得以入之, 惟陰邪留滯,故經(jīng)脈為之不利,此痛痹之大端也。 ”《素問·舉痛論》云:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。 ”由此可見,朱良春教授之所以將經(jīng)驗(yàn)方命名為痹通湯,正是以方名點(diǎn)出了痹病“正氣不足,氣血閉阻不通,不通則痛”之病機(jī),又闡明了以通為用的治療方法,即流通經(jīng)絡(luò)氣血,開其閉阻[15]。 痹通湯藥物組成:當(dāng)歸10 g,雞血藤30 g,威靈仙30 g,土鱉蟲10 g,僵蠶10 g,烏梢蛇10 g,蜂房10 g,甘草6 g。 方中當(dāng)歸扶助正氣;雞血藤補(bǔ)血行血,通經(jīng)活絡(luò);蜂房補(bǔ)腎助陽,能祛除體內(nèi)風(fēng)寒濕之氣,用于治療風(fēng)濕性疾病;而逐邪則多用烏梢蛇、土鱉蟲、僵蠶等蟲蟻類搜剔之品,配合威靈仙軟堅(jiān)化瘀通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏扶正祛邪、標(biāo)本兼顧、補(bǔ)腎助陽、化瘀通絡(luò)之功。

    4 驗(yàn)案舉隅

    4.1 腎虛絡(luò)痹證AOSD

    胡某,女,56 歲。初診:2010 年9 月10 日。主訴:反復(fù)發(fā)熱伴多關(guān)節(jié)疼痛1 年余。 患者自2008 年8月出現(xiàn)上癥,體溫達(dá)37.6 ℃。2008 年10 月至上海某醫(yī)院就診,臨床檢查結(jié)果:C-反應(yīng)蛋白148 mg/L,紅細(xì)胞沉降率140 mm/h;抗核抗體(+),骨密度2.47,診斷為“AOSD;骨質(zhì)疏松癥”,治療后好轉(zhuǎn)出院。 出院后繼續(xù)服用甲潑尼龍片24 mg,每日1 次;骨化三醇膠囊0.25 μg,每日2 次;奧美拉唑腸溶膠囊10 mg,每日1 次。 治療期間病情反復(fù)。 求中醫(yī)治療,來診見:頸椎、左膝、左足面疼痛明顯,右足背浮腫,納眠差,二便調(diào),舌有裂紋,苔薄白,脈弦細(xì)。 中醫(yī)診斷:風(fēng)濕熱(腎虛絡(luò)痹證)。 西醫(yī)診斷:AOSD。 治則:補(bǔ)腎助陽,化瘀通絡(luò)。 方藥以痹通湯加減:當(dāng)歸10 g,雞血藤30 g,威靈仙30 g,土鱉蟲10 g,僵蠶10 g,烏梢蛇10 g,蜂房10 g,甘草6 g。15 劑,每日1 劑。

    二診:2010 年9 月25 日。病情較首診好轉(zhuǎn)近一半,近1 個(gè)月以來,發(fā)熱未作,仍反復(fù)出現(xiàn)斑疹,倦怠乏力,指、膝關(guān)節(jié)疼痛,納眠皆可,二便自調(diào)。 上方加黨參30 g,黃芪30 g。 繼服15 劑,煎服法同前。

    三診:2010 年10 月10 日。 患者近期發(fā)熱不退,最高達(dá)42 ℃,伴惡心嘔吐,食欲不振,倦怠乏力,全身關(guān)節(jié)疼痛,皮膚斑疹再發(fā),瘙癢,大便2~3 日一行,難解,眠差,小便量少。 舌質(zhì)紅,苔中薄,脈弦數(shù)。給予痹通湯加減治療:穿山龍50 g,生地黃20 g,水牛角30 g,金蕎麥40 g,清風(fēng)藤30 g,制白附子28 g,地膚子30 g,蛇蛻12 g,紫草30 g,忍冬藤30 g。15劑,煎服法同前。

    四診:2010 年10 月25 日。 患者服藥后體溫降至正常,皮疹明顯減少,舌苔薄,脈弦,宗原法繼續(xù)治療,隨訪病情穩(wěn)定。

    按:腎中陽氣在人體中起著溫煦、推動(dòng)作用,腎陽虛,氣血瘀阻,筋脈失養(yǎng),則可見頸椎、左膝、左足面疼痛明顯,右足背浮腫;陽虛陰盛,則眠差;腎為先天之本,脾胃為后天之本,腎虛必然影響脾胃功能,則見納差、脈弦細(xì)等一派虛弱之象。本醫(yī)案以痹通湯加減治療,以補(bǔ)腎助陽,化瘀通絡(luò)為治則,取得良好效果。后又根據(jù)病情變化,隨癥用藥,靈活加減治療,則諸癥得以緩解。治療期間病情雖有反復(fù),但只要堅(jiān)持治療,終會(huì)取得良效。

    4.2 氣虛血瘀證AOSD

    楊某,女,59 歲。初診:2008 年5 月28 日。 患者訴2008 年5 月8 日出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.1 ℃,服用退燒藥(具體不詳)后體溫恢復(fù)正常,至2008 年5 月12 日到醫(yī)院就診,其間,反復(fù)發(fā)熱,以“發(fā)熱原因待查”入院。入院治療期間,患者大腿后側(cè)、背部出現(xiàn)紅色斑丘疹、左膝關(guān)節(jié)痛癥狀。 臨床檢查結(jié)果:白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×109/L,中性粒細(xì)胞百分比78%,血紅蛋白98 g/L,白蛋白35 g/L,紅細(xì)胞沉降率51 mm/h,C-反應(yīng)蛋白34 mg/L,抗核抗體檢查1∶160,抗鏈球菌溶血素O 檢查56 IU/mL。 B 超:肝、脾輕度腫大,確診為AOSD。 治療改用潑尼松口服,每日40 mg,治療1 周后體溫降至37.0 ℃以下,皮疹逐漸消退,關(guān)節(jié)痛減輕,潑尼松逐漸減量至每日10 mg 維持,于2008 年5 月20 日出院。 出院后未規(guī)律服用藥物,又出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀,因不愿繼續(xù)服用激素,于2008 年5 月28 日來門診求治于朱良春教授。現(xiàn)癥見:左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,體溫最高達(dá)38.8 ℃,背部多處皮疹,神疲乏力,納差,二便可,舌淡紫,苔薄白,脈沉澀。中醫(yī)診斷:痹?。馓撗鲎C)。西醫(yī)診斷:AOSD。 治則:補(bǔ)益氣血,活血止痛。 以痹通湯加減。 處方:當(dāng)歸10 g,雞血藤30 g,威靈仙30 g,土鱉蟲10 g,僵蠶10 g,烏梢蛇10 g,蜂房10 g,甘草6 g,黃芪30 g,黨參15 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g。7 劑,水煎煮,分兩次溫服。

    二診:2008 年6 月4 日。左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕,體溫降至37.5 ℃,背部皮疹較前消退,仍有神疲乏力,食少納差有改善,但感肢體困重,二便可,舌淡紫,苔白厚膩,脈弦澀。 守上方加薏苡仁30 g,車前草30 g。 7 劑,煎服法同前。

    三診:2008 年6 月11 日。 左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹進(jìn)一步減輕,體溫恢復(fù)正常,背部皮疹消退,神疲乏力改善,食少納差進(jìn)一步好轉(zhuǎn),二便可,肢體困重減輕。 舌淡紫,苔白厚膩,脈沉澀。 守上方,繼服7 劑。

    四診:2008 年6 月18 日。左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,可適當(dāng)活動(dòng),近一周無發(fā)熱,精神狀態(tài)、食欲均好轉(zhuǎn)。 服原方15 劑的基礎(chǔ)上,另外服用參苓白術(shù)丸,一次6 g,一日3 次。 后隨訪病情穩(wěn)定。

    按:老年女性患者由于久病、體質(zhì)虛弱或過度勞累耗傷人體元?dú)?,?dǎo)致氣虛,氣虛不能運(yùn)行血液導(dǎo)致血液運(yùn)行緩慢,最終形成脈絡(luò)瘀阻的氣虛血瘀之證。 氣虛無力化生津液,陰火內(nèi)生則發(fā)熱;氣分邪熱內(nèi)竄營(yíng)分,損傷血絡(luò),發(fā)于皮膚;氣虛血液運(yùn)行不暢,瘀滯于筋絡(luò)關(guān)節(jié),則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。 此外,神疲乏力、納差等都是氣虛血瘀之征。 氣虛衛(wèi)外不固,風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入,當(dāng)前首要任務(wù)為補(bǔ)益氣血,氣血充足,才能驅(qū)邪外出,方用痹通湯加減治療,達(dá)到補(bǔ)益氣血、化瘀止痛的效果。 服藥1 周后患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 二診時(shí),患者訴肢體困重,此乃氣虛無力運(yùn)化水液,水濕在體內(nèi)停聚而成,故在原方的基礎(chǔ)上加用利水滲濕之藥,以標(biāo)本兼治,收效迅速。三診、四診時(shí)患者癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn),說明氣血得復(fù),繼服原方15 劑,隨訪病情穩(wěn)定。

    5 結(jié)語

    AOSD 在風(fēng)濕科相對(duì)來說比較罕見,臨床上關(guān)于此病的治療大多采取西藥治療,效果不甚理想,而中醫(yī)藥治療此病由來已久,且療效顯著。 朱良春教授從中醫(yī)辨證論治理論出發(fā),經(jīng)多年臨床實(shí)踐探索,自創(chuàng)痹通湯,該方用藥簡(jiǎn)便靈驗(yàn),臨床上用于治療各種疑難雜癥。朱良春教授運(yùn)用痹通湯加減治療AOSD,減少了西藥治療本病帶來的不良反應(yīng),同時(shí)效果顯著。 朱良春教授根據(jù)疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的諸多癥狀,亦會(huì)針對(duì)性地用藥。 此外,臨證之時(shí)應(yīng)注重整體觀念,抓住主癥、次癥辨證施治,不可拘泥一方,靈活選方用藥。 由此可見,只要堅(jiān)持中醫(yī)辨證論治的基本原則,辨證準(zhǔn)確,用藥恰當(dāng),即使世界公認(rèn)的罕見難治之病,也能收到非常好的效果。

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