老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動脈斑塊中醫(yī)藥治療研究進展

王思佳 韓旭

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，其典型特征是動脈粥樣硬化。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前我國冠心病病人超1100萬，患病率居高不下[1]。動脈粥樣硬化是動脈壁內(nèi)膜及內(nèi)膜下的慢性炎癥性疾病[2]，是心血管疾病發(fā)生的重要危險因素與病理基礎，其中頸動脈粥樣硬化斑塊更是預測、判斷全身重要動脈病變情況的關(guān)鍵因素。近年來，老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動脈硬化發(fā)病率及死亡率升高，臨床上治療老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動脈斑塊面臨著極大風險和挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學通過調(diào)治穩(wěn)斑在治療老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動脈斑塊方面有明確的效果，可降低復發(fā)及病死率，改善預后，但他汀類等降脂藥長期服用存在肝腎功能損害可能，且不良反應較多。中醫(yī)藥在認識、治療老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動脈斑塊方面具有診療手段豐富、不良反應小等優(yōu)勢，現(xiàn)本文從其病因病機及中醫(yī)藥治療等方面進行論述。

1 中醫(yī)病名

“冠心病合并頸動脈斑塊”，此病名在中醫(yī)古籍中未有相關(guān)記載，但關(guān)于“冠心病”和“頸動脈”二者的分論可于古籍中尋見蹤跡。

1.1 胸痹 冠心病大致歸于“胸痹”范疇，其癥狀以胸部悶痛，甚至胸痛徹背，喘息不得平臥為主。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載胸痹病名，《靈樞·本藏》所提“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”[3]，從胸肺部痹阻角度認識胸痹。胸痹病名的正式提出見于漢·張仲景的《金匱要略》，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……栝樓薤白白酒湯主之”。金元以后，對胸痹的認識逐漸豐富?！短绞セ莘健分袑⑿耐础⑿乇越y(tǒng)稱為一?。幻鳌ね蹩咸眠M一步確切描述“心痛”病名，并對胃脘痛與心痛進行區(qū)別；關(guān)于胸痹，后派醫(yī)家的認識基本達成一致，具體劃分成“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等，與現(xiàn)代冠心病的劃分“心絞痛”“心肌梗死”含義基本一致[4]。

1.2 脈痹 頸動脈斑塊在中醫(yī)學中并沒有相對應的病名。頸動脈斑塊堵塞血管，影響大腦血供，臨床上根據(jù)其癥候表現(xiàn)如眩暈、頭痛、頸項酸楚、肢體麻木、記憶力減退等，將其納入“眩暈”、“厥證”、“健忘”等范疇，結(jié)合頸動脈斑塊的臨床表現(xiàn)及發(fā)生部位，大部分醫(yī)家將其歸于“脈痹”范疇。“心痹者，脈不通”，脈痹的相關(guān)描述最早見于《素問》，“痹在于脈則血凝而不流”?！捌?、脈、肌、筋、骨五痹”見于明·李梃《醫(yī)學入門·痹風》，頸動脈斑塊相應于五體痹之“頸部脈痹”[5]。亦有醫(yī)家認為，頸動脈斑塊是有形之癥結(jié)于人迎脈上，故可稱為“人迎脈積”，由是對頸動脈斑塊的描述更加具象化[6]。

2 病因病機

老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動脈斑塊的病因病機錯綜復雜，目前尚未形成公認標準，冠心病與頸動脈斑塊常分別詳論。本虛標實，虛實夾雜是二者的總體病機。

2.1 古代醫(yī)家對胸痹、脈痹的病因病機認識

2.1.1 對胸痹的病因病機認識：胸痹病因不外乎處外邪、飲食、七情內(nèi)傷、病理產(chǎn)物之列，各醫(yī)家描述病機雖不盡相同，但總體不外乎內(nèi)外合邪，總屬虛實夾雜。胸痹的最早論述見于《素問》，“夫脈者血之府也……細則氣少，澀則心痛”，點明胸痹的病位在心，氣血虧虛，脈道細澀，血行不暢，發(fā)為胸痹[7]，此處將胸痹的病機定位在氣虛血瘀；漢·張仲景認為胸痹的基本病機為“陽微陰弦”，意指本陽虛標陰寒，且病機關(guān)鍵在于陽虛寒凝血瘀；《醫(yī)門法律》認為“胸痹總因陽虛，故陰得乘之”，與仲景所言“陽微陰弦”有異曲同工之妙；隋·巢元方《婦人妊娠病諸候上·妊娠心痛候》提出：“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經(jīng)絡，……交結(jié)而痛也”[8]，風痰飲邪上乘心經(jīng)，正邪相搏結(jié)于胸中，發(fā)為胸痹，風痰邪實痹阻為主要病機。明代《玉機微義·心痛》明確指出胸痹包括實證與虛證。

2.1.2 對脈痹的病因病機認識：頸動脈斑塊在中醫(yī)古籍中并無相應病名，據(jù)其臨床癥狀歸屬“眩暈”“中風”“厥證”范疇；結(jié)合發(fā)病位置和癥狀屬“脈痹”“人迎脈積”范疇。年高體弱、久病勞損等是脈痹的常見原因，《靈樞·經(jīng)脈》曰“脈道以通，血氣乃行”。古代醫(yī)家認為，眩暈的病機有“無痰不作眩”“無虛不作?！薄盎鹩糁卵！钡?，大部分醫(yī)家認為“虛、火、風、痰、瘀”是眩暈以及脈痹(頸動脈斑塊)的重要因素。“人迎脈積”之“積”，取于積聚病名[9]；《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也,灑淅動形,起毫毛而發(fā)腠理。其入深,內(nèi)搏于骨……搏于筋,則為筋攣。搏于脈中,則為血閉不通?！薄叭擞}積”病機復雜，《諸病源候論·積聚病諸候》曰“諸臟受邪,初未能為積聚,留滯不去,乃成積聚”漸積成病[10]；《醫(yī)學正傳》曰“津液稠黏,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁”，痰飲阻滯成瘀為積[11]；《醫(yī)林改錯》“元氣即虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”[12]，因此虛實夾雜是胸痹的主要病機。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家的認識

2.2.1 現(xiàn)代醫(yī)家對胸痹的認識：劉龍濤等[13]提出冠心病“因瘀致毒”的病因病機學說，認為在冠心病病情轉(zhuǎn)化與加重過程中，“瘀毒”起關(guān)鍵作用；李士懋認為寒熱為辨識胸痹病性之綱領(lǐng)，“外散”“內(nèi)溫”使“寒凝”溫化外散，恢復人體氣機的正常升降出入，從而推動血行[14]；齊婧等[15]發(fā)現(xiàn)胸痹好發(fā)于老年人群，且病程長，遷延難愈，故認為胸痹證型中實證居多，尤以痰濁氣滯血瘀多見，臨證多以寬胸散結(jié)化痰為主；雷忠義等[16]認為“氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)”是冠心病的病機關(guān)鍵，提出“痰瘀毒”病機假說，認為心、脾、腎氣虛，運行無力，肝失疏泄，痰瘀毒互結(jié)，從而致瘀；王夢娟等[17]基于絡脈理論，立足肝腎，認為冠心病與肝腎功能失調(diào)相關(guān)，絡虛不榮與絡脈瘀阻，虛實夾雜，從而誘發(fā)冠心病。李瑞敏[18]認為冠心病好發(fā)于老年人，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為“心營不暢、氣陰兩虛”與“痰瘀痹阻、胸陽失曠”為胸痹的基本病機。

2.2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對脈痹的認識：脈痹的現(xiàn)代病因病機認識涉及“虛”“痰”“瘀”等方面。陳文強等[19]認為脈痹的形成主要因為“虛”和“損”，“虛”以腎虛為主，“損”以痰阻血瘀為主。郝媌等[20]認為火灼津血、凝痰成瘀是頸動脈斑塊形成的關(guān)鍵。黃侃等[21]認為氣滯是頸動脈斑塊形成的始發(fā)因素，氣滯不行，痰濁、瘀血內(nèi)生，更加阻滯氣機，周而形成惡性循環(huán)。唐大晅等[22]認為脈痹的病機是虛實夾雜，絡脈虛滯是根源，瘀毒阻滯是產(chǎn)生的重要前提，治療上應重視扶正養(yǎng)絡，活血通絡解毒。劉茹雪等[23]主要從氣血角度，立足于虛、熱、瘀辯證脈痹?？傮w來看，現(xiàn)代醫(yī)家認為脈痹主要是虛實夾雜證，病理因素主要是“熱、虛、瘀、毒”等，絡脈空虛，因虛致瘀，瘀久化毒化熱，熱毒致瘀，相互搏結(jié)，從而導致并加重脈痹的形成。

3 辯證施治

中醫(yī)藥個體化診療體系的核心是辨證論治，是提高臨床療效的關(guān)鍵。老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動脈斑塊的辨證分型目前尚未形成統(tǒng)一標準。任耀龍等[24]采取橫斷面調(diào)查，將中醫(yī)證素引入冠心病合并頸動脈斑塊臨床研究，認為其基本病機為“虛實夾雜”，“痰、瘀、虛”為最基本證素表現(xiàn)。寧迪[25]認為，氣虛血瘀為冠心病合并頸動脈斑塊病人的主要中醫(yī)證型，臨床亦多見氣陰兩虛證、痰阻心脈證、心血瘀阻證等證型。

3.1 中藥湯劑 王筱煒等[26]認為，隨著生活條件改善，冠心病合并頸動脈斑塊的主要病機是痰瘀交阻，其選取符合診斷標準的病人45例，隨機分為對照組和觀察組，對照組依據(jù)冠心病臨床指南常規(guī)治療，觀察組在此基礎上予消斑化濁(荷葉24 g、山楂24 g、丹參18 g、補骨脂9 g、澤瀉12 g、白術(shù)18 g、黃連12 g、陳皮12 g、清半夏9 g、水蛭3 g)加減，均治療觀察4個月，結(jié)果觀察組癥狀評分及血脂、頸動脈內(nèi)膜厚度等指標均優(yōu)于對照組，驗證了中藥臨床應用的可行性和有效性。胡羽萌[27]選取60例符合冠心病合并頸動脈斑塊痰瘀互結(jié)氣郁標準病人，隨機分為試驗組和對照組，對照組予常規(guī)西藥拜阿司匹林與阿托伐他汀鈣膠囊，試驗組予心痛方(柴胡10 g、栝樓10 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、桃仁10 g、蒲黃10 g、白芥子10 g、郁金10 g、九香蟲5 g、甘草5 g)，2組病人的臨床癥候及心電圖缺血情況均有所改善。

3.2 中成藥 臨床上治療老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動脈斑塊的中成藥應用廣泛且種類繁多，包括血脂康、通心絡膠囊、復方丹參滴丸[28]等。陳鵬等[29]選擇84例冠心病合并頸動脈斑塊病人，分為觀察組和對照組，觀察30 d，對照組常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在此基礎上加心腦通絡液治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心腦通絡液可明顯改善病人的臨床癥狀，臨床療效確切。姚文強等[30]選取冠心病合并頸動脈斑塊病人60例，隨機分為試驗組和對照組，并臨床觀察12周，試驗組予江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑冠心平片，對照組予益心舒片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組的心電圖改變、斑塊厚度及臨床癥狀改善方面優(yōu)于對照組，尤其是在氣陰兩虛、痰瘀痹阻病人中效果更優(yōu)。

3.3 中醫(yī)特色療法 中藥湯劑和中成藥在老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動脈斑塊的治療中發(fā)揮重要作用，逐漸受到關(guān)注。秦燁[31]隨機將100例頸動脈斑塊病人分為治療組和對照組，治療組施以針灸穴位，對照組常規(guī)西藥治療，觀察8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度值下降明顯，雙側(cè)斑塊面積明顯縮小，說明針灸治療頸動脈斑塊有效。施麗俊等[32]發(fā)現(xiàn)針刺百會、四神聰兩穴6個月的治療效果優(yōu)于單純使用辛伐他汀。

4 總結(jié)

綜上，目前中醫(yī)對老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動脈斑塊治療方法多樣，包括傳統(tǒng)的中藥湯劑、形式方便的中成藥、外治法的針灸等，相關(guān)證據(jù)表明這些療法具有較好療效，可改善病人預后，提高生活質(zhì)量。但是目前對于老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動脈斑塊的病因病機尚未形成統(tǒng)一標準，認知上存在差異，此外相關(guān)臨床研究同時存在樣本量小、病例易脫落等問題，數(shù)據(jù)真實性及可靠性存疑。因此，我們在注重提高臨床診療效果，推動中藥及中醫(yī)特色療法臨床應用外，還應逐步提高冠心病合并頸動脈斑塊相關(guān)基礎與臨床研究水平，利用循證醫(yī)學開展高質(zhì)量研究，開拓臨床診療思路。