時機(jī)理論在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

金曉蓉，馬 芳，張 雄，周慧琳，蘇 旭

慢性病全稱為慢性非傳染性疾病，主要有心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病幾大類[1]，是全球疾病負(fù)擔(dān)的主要來源[2-3]，也是我國實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”目標(biāo)的最大阻礙[4]。數(shù)據(jù)顯示，我國有4.2億高血壓病病人、1.21億糖尿病病人、2億人群血脂異常，位列全球第一[5]。2019年我國因慢性病死亡的人數(shù)占死亡總數(shù)的88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例達(dá)80.7%[6]。慢性病已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病，而有效的護(hù)理是慢性病防治過程中至關(guān)重要的一環(huán)。時機(jī)理論依據(jù)照顧者在疾病的不同階段(診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期)有不同的照護(hù)需求[7],為其提供一系列的教育、信息、工具及評價支持。目前，時機(jī)理論已逐漸被用于慢性病護(hù)理中，并取得了良好的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將時機(jī)理論的概述、在慢性病護(hù)理方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在為護(hù)理人員針對慢性病制定適時的護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 時機(jī)理論的概述

加拿大學(xué)者Cameron等[8]基于家庭護(hù)理人員在整個護(hù)理過程中不斷變化的體驗(yàn)和相應(yīng)的支持需求，提出了時機(jī)理論(timing it right theory,TIR)，該理論將病情變化分為疾病發(fā)生及診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期5期。其中，前兩期發(fā)生在急診照護(hù)階段，治療的重點(diǎn)是病人的生存和病情穩(wěn)定；第3期發(fā)生在康復(fù)病房，此時病人的病情已經(jīng)穩(wěn)定，臨床重點(diǎn)是為病人最終回家做準(zhǔn)備；最后兩期則發(fā)生在回歸家庭和社區(qū)后，此時提供護(hù)理的責(zé)任從衛(wèi)生保健專業(yè)人員轉(zhuǎn)移到家庭護(hù)理人員[9-10]。時機(jī)理論框架強(qiáng)調(diào)了照顧者在病人患病不同階段的特殊需求，既可指導(dǎo)干預(yù)方案，也可用來選擇恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)局指標(biāo)評估干預(yù)效果[11]。雖然時機(jī)理論提出較晚，但其近年來發(fā)展迅速，在心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及精神分裂癥等疾病中研究運(yùn)用，且已初見成效。

2 時機(jī)理論在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 在心腦血管疾病病人護(hù)理中的應(yīng)用 近年來,我國心腦血管疾病發(fā)病率逐年上升，時機(jī)理論在此類病人中的應(yīng)用也逐漸被關(guān)注。Cameron等[8]運(yùn)用時機(jī)理論框架研究中風(fēng)家庭照顧者的需求，研究表明，時機(jī)理論框架能幫助承擔(dān)照護(hù)工作的家庭成員更快適應(yīng)角色，也能使衛(wèi)生保健專業(yè)人員以更有效的方式向照顧者提供信息、培訓(xùn)和情感支持。多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，基于時機(jī)理論的干預(yù)方案有利于提高心腦血管疾病病人的自護(hù)能力和治療依從性，促進(jìn)疾病康復(fù)[12-15]。王瑩澄等[12]對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后病人開展以時機(jī)理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果顯示，該護(hù)理模式可有效增強(qiáng)病人自我護(hù)理能力,提升其生活質(zhì)量,減少不良心血管事件的發(fā)生。陳佳潔等[13]對急性心肌梗死病人家庭進(jìn)行以時機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，根據(jù)各階段病人與家屬的個性化需求編制相應(yīng)的健康指導(dǎo)手冊，該干預(yù)能有效提高病人治療依從性，改善生活質(zhì)量，降低其心血管事件發(fā)生率和再入院率。此外，也有研究基于時機(jī)理論構(gòu)建居家護(hù)理模式并將其運(yùn)用于腦卒中[14]和高血壓腦出血病人[15]，結(jié)果表明該模式能有效改善病人的自我護(hù)理能力及質(zhì)量，提升其自我效能感。時機(jī)理論最早被運(yùn)用于心腦血管疾病中，其中以心肌梗死、冠心病及腦卒中最常見，但是在其他心腦血管疾病中涉足較淺或尚未涉及，提示研究者可拓寬運(yùn)用范圍，將時機(jī)理論用于更多的心腦血管疾病中。

2.2 在癌癥病人護(hù)理中的應(yīng)用 癌癥作為慢性病的重要一員，近年來發(fā)病率與死亡率不斷攀升，已成為嚴(yán)重威脅居民生命健康的主要公共衛(wèi)生問題之一。目前，國內(nèi)外諸多學(xué)者將時機(jī)理論用于構(gòu)建護(hù)理模式或設(shè)計(jì)復(fù)雜干預(yù)，并將其運(yùn)用于各類的癌癥病人。王培紅等[16]對宮頸癌病人照顧者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，并依據(jù)時機(jī)理論的5個階段進(jìn)行資料整合，研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)，照顧者在不同疾病階段的需要求是動態(tài)變化的，醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)此結(jié)果對病人及照顧者開展個性化護(hù)理。此外，翟田田等[17]基于時機(jī)理論構(gòu)建家庭護(hù)理干預(yù)模式，并將其用于癌癥化療患兒心理彈性及希望水平的研究；趙鳳娟等[18]基于時機(jī)理論設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)，用于治療肝癌病人的抑郁情緒；Zhang等[19]設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)，對永久性腸造瘺病人進(jìn)行基于“時機(jī)理論”家庭整體護(hù)理干預(yù)；Li等[20]基于時機(jī)理論框架設(shè)計(jì)干預(yù)研究，研究其對處于放射治療不同階段的頭頸癌病人未滿足需求和心理痛苦的影響。上述研究表明，基于時機(jī)理論的家庭護(hù)理模式和干預(yù)，在提高癌癥病人自理能力和生活質(zhì)量的同時，也可明顯提高癌癥病人的心理彈性與希望水平，改善抑郁情緒和心理痛苦，有助于病人重建積極的治療心態(tài)，增強(qiáng)治療效果[17-20]。癌癥時常導(dǎo)致不同年齡段病人出現(xiàn)諸多心理問題，時機(jī)理論不僅關(guān)注癌癥病人身體健康，也常被用于改善病人的負(fù)性情緒，隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，時機(jī)理論也將被更好地運(yùn)用和發(fā)展。

2.3 在糖尿病病人護(hù)理中的應(yīng)用 我國是糖尿病第一大國，患病率居高不下，且患病人群逐漸年輕化。目前基于時機(jī)理論對糖尿病的研究主要包括對患兒家屬照護(hù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[21]、構(gòu)建健康教育方案的隨機(jī)對照試驗(yàn)[22-23]；主要關(guān)注的糖尿病人群為青少年、妊娠期病人以及出現(xiàn)糖尿病足或伴有其他并發(fā)癥的病人。雖然糖尿病是一種慢性終身性疾病，但我們可以通過改變飲食習(xí)慣、生活方式等來達(dá)到控制血糖的目的。因此，對于糖尿病病人來說，宣傳疾病的可控因素、培養(yǎng)自我管理能力至關(guān)重要，而健康教育無疑是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要手段。研究表明，基于時機(jī)理論的健康教育和護(hù)理干預(yù)，可以幫助醫(yī)護(hù)人員明確病人各階段的需求，有助于為病人提供個性化的護(hù)理服務(wù)[21-23]。此外，它也可以明顯提升糖尿病病人對疾病的認(rèn)知水平，提高病人自我管理能力和健康信念水平，促進(jìn)病人提高健康動力和自我效能，改善健康結(jié)局[21-23]。時機(jī)理論在糖尿病中的運(yùn)用效果啟示我們可將此理論用于更多疾病的健康教育中，通過細(xì)致地分期將健康教育過程更加個性化和精準(zhǔn)化，增強(qiáng)病人對宣教內(nèi)容的關(guān)注度，從而提高依從性。

2.4 在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病人護(hù)理中的應(yīng)用 COPD是一種慢性氣道阻塞性疾病，在老年人群中較常見，一般認(rèn)為，吸煙是導(dǎo)致此病的重要原因。余五珍[24]以時機(jī)理論框架為指導(dǎo)，構(gòu)建階段戒煙干預(yù)方案幫助COPD病人戒煙。研究結(jié)果表明，該干預(yù)方案能有效增強(qiáng)病人的戒煙意識，促進(jìn)其戒煙行為的形成，明顯提高戒煙率。趙敏等[25]研究證明基于時機(jī)理論的呼吸康復(fù)訓(xùn)練在老年COPD穩(wěn)定期病人中應(yīng)用效果良好，能有效改善病人肺功能，提高病人自我效能感及生活質(zhì)量。此外，研究表明以時機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理對COPD長期家庭氧療病人的治療依從性及自我管理能力有顯著的提升效果，從而有助于改善病人臨床癥狀，提高病人生活質(zhì)量[26]。在上述研究中，時機(jī)理論通過改變不良行為習(xí)慣和維持有效的康復(fù)鍛煉來達(dá)到促進(jìn)疾病康復(fù)的效果，它在行為改變方面的運(yùn)用，啟示我們可將此理論用于戒酒、飲食習(xí)慣的養(yǎng)成、健康運(yùn)動計(jì)劃的構(gòu)建等方面。

2.5 在慢性精神分裂癥病人中的應(yīng)用 精神分裂癥是一種慢性精神類疾病，且患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率極高。任憲芳等[27]以時機(jī)理論為指導(dǎo)對精神分裂癥病人開展健康宣教模式的干預(yù)，研究結(jié)果顯示該模式能有效減輕精神分裂癥病人的臨床癥狀，有利于病人生活技能及社交功能的提高，從而改善病人生活質(zhì)量。此外，還有學(xué)者從藥學(xué)干預(yù)的角度開展研究。許瓊等[28]致力于探討基于時機(jī)理論的藥學(xué)干預(yù)措施對使用利培酮治療的精神分裂癥病人糖脂代謝的影響，研究結(jié)果表明該干預(yù)措施可有效改善長期服用利培酮病人的體重、糖脂代謝紊亂，對精神分裂癥病人的臨床藥學(xué)實(shí)踐具有一定的臨床價值。時機(jī)理論在精神類疾病中的研究相對較少，但它為精神分裂癥的照護(hù)提供了新的思路?；诖死碚?，我們可以從不同角度構(gòu)建干預(yù)方案并將其運(yùn)用于更多的精神類疾病中。

3 討論

相較而言，目前時機(jī)理論在國外的運(yùn)用范圍更廣。從疾病的種類來看，時機(jī)理論在腦卒中和急性心肌梗死兩種疾病中運(yùn)用最多；從研究類型來看，量性研究則明顯多于質(zhì)性研究，混合性研究更是鮮有。時機(jī)理論可用于制定復(fù)雜干預(yù)的理論框架，也可作為質(zhì)性研究訪談提綱的構(gòu)建依據(jù)，今后的研究可將時機(jī)理論運(yùn)用于混合性研究中，在基于質(zhì)性研究結(jié)果的基礎(chǔ)上制訂個性化干預(yù)方案，更能全面了解不同階段病人、主要照護(hù)者、醫(yī)護(hù)人員的需求，從而對病人進(jìn)行階段化的、計(jì)劃性的、針對性的干預(yù)，為病人提供更優(yōu)質(zhì)、更高效的護(hù)理服務(wù)，為病人提供個性化的護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)。

此外，文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，基于時機(jī)理論的綜述類文章較少，Meta分析也是如此。今后的研究可基于原始研究進(jìn)行Meta分析或整合，進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。此外，時機(jī)理論用動態(tài)的眼光將疾病進(jìn)行階段式劃分，正好與匹配式護(hù)理、個性化護(hù)理理念相契合，今后的研究或可將時機(jī)理論與護(hù)理模式相結(jié)合，更系統(tǒng)地完善相關(guān)領(lǐng)域的研究。