伍大華病證結(jié)合診治眩暈經(jīng)驗*

周靜瑋，伍大華，李映辰

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006

眩暈是目眩與頭暈的總稱[1]，眼花、視物不清和昏暗發(fā)黑為眩，視物旋轉(zhuǎn)，或天旋地轉(zhuǎn)不能站立為暈，兩者常同時并見，故稱眩暈[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眩暈是一種運(yùn)動性或位置性錯覺，可造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，從而產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺[4]。眩暈的發(fā)病率逐年升高[5]，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，急性發(fā)作期癥狀嚴(yán)重，易遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。伍大華教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，湖南省第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，國家中醫(yī)藥管理局腦病重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，從事臨床、教學(xué)、科研30年，學(xué)驗俱豐。伍教授認(rèn)為，眩暈的診治應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治及西醫(yī)從微觀揭示疾病本質(zhì)的優(yōu)勢，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，收獲頗多，茲掇菁擷華如下。

1 眩暈的中醫(yī)辨證

1.1 辨虛實伍大華教授認(rèn)為，眩暈?zāi)孙L(fēng)眩內(nèi)動、清竅不寧或清陽不升，腦竅失養(yǎng)所致，病性以本虛標(biāo)實為主。本虛為肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣、血、津液、精、髓虧虛，不能上榮頭目；標(biāo)實為風(fēng)、火、痰、瘀郁阻清竅，痰濁中阻，清陽不升，濁氣上擾，發(fā)為眩暈。然臨證多變，多以復(fù)合證型為主，故臨證時切不可拘泥一端，要分清虛實之輕重，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治。

1.2 辨臟腑眩暈病位在腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)，其中與肝關(guān)系最為密切。清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁·眩暈論治》中曰：“肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升?；蛴缮硇倪^動，或由情志郁勃……或由高年腎液已衰，水不涵木……以至目昏耳鳴，震眩不定。” 肝藏血，體陰而用陽，肝血虧虛，則肝陽失于涵養(yǎng)，陽亢化風(fēng)；肝風(fēng)內(nèi)動，流竄經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失常，則絡(luò)脈瘀阻，肝風(fēng)循肝經(jīng)上擾清竅，發(fā)為眩暈[7-8]。

此外，肝腎同源，腎精虧虛，水不涵木，致肝陽上亢，清陽被擾，甚者肝風(fēng)內(nèi)動；脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，致清陽不升，濁陰不降；中焦虛弱，氣血虧虛，不能充養(yǎng)腎精，又致下元虧虛，髓海不足。病機(jī)復(fù)雜，病情多變。

1.3 辨疾病的輕重緩急眩暈臨證病情多緩急不一，因?qū)嵍l(fā)者，病情較急，癥狀較重，多見于初病、青壯年及肥胖之人。因虛而發(fā)者，病勢綿綿，癥狀相對較輕，多見于久病、老人及體虛之人。若眩暈不愈日久，可成本虛標(biāo)實、虛實互見之證，癥狀時輕時重，纏綿難愈，甚有變生中風(fēng)、厥證之虞。

1.4 辨疾病的發(fā)展趨勢與轉(zhuǎn)化眩暈之腎精虧虛者，日久陰損及陽，腎陽不足，精不化氣，最終導(dǎo)致陰陽俱虛。眩暈之痰濕偏盛者，日久郁而化火，擾動肝陽，同時火盛傷陰，陰虧于下，而痰火上擾清竅。

2 病證合參

2.1 從風(fēng)痰論治周圍性眩暈周圍性眩暈是由前庭神經(jīng)核團(tuán)以下的通路病變所引起，病變涉及前庭神經(jīng)末梢感受器(球囊、橢圓囊、半規(guī)管)、前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)節(jié)。常見疾病主要包括良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病等。此類眩暈常突然發(fā)作，持續(xù)時間短暫，以旋轉(zhuǎn)、漂浮、傾倒為特征，常伴有惡心、嘔吐、汗出等自主神經(jīng)癥狀，或伴有耳聾耳鳴、聽力下降等耳部癥狀。

伍大華教授認(rèn)為，此類眩暈以肝腎虧虛、脾氣虧虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，其中風(fēng)痰為此類疾病最重要的病理因素。風(fēng)性主升主動，風(fēng)氣又通于肝，因此，肝風(fēng)挾痰上擾，發(fā)為眩暈。又因脾氣虛弱，或脾陽不足，運(yùn)化失司，導(dǎo)致痰濕中阻，胃失和降，可見惡心嘔吐，胸脘滿悶，痰濁困遏清陽，可見頭重如裹；痰阻清竅，則耳鳴耳脹。風(fēng)善行而數(shù)變，且痰邪伏留，故此類疾病發(fā)病急驟，且纏綿難愈。伍大華教授認(rèn)為，肝風(fēng)裹挾痰濁上犯是該類疾病急性期的重要病機(jī)，據(jù)此確立熄風(fēng)化痰為治療法則，以半夏白術(shù)天麻湯為主方。相關(guān)的臨床研究也表明，半夏白術(shù)天麻湯加減能夠有效提升腦部血管的血流速度，從而顯著改善腦部供血，治療眩暈[9-10]。

周圍性眩暈病位在前庭系統(tǒng)，與耳密切相關(guān)。因腎開竅于耳，伍大華教授認(rèn)為，眩暈之根為腎虛?！兜はぞ硎恕吩疲骸胺蚨撸I之聽候。腎者，精之所藏?！眹t(yī)大師劉祖貽認(rèn)為：“腦髓陽生陰長”，認(rèn)為腎中的陽氣可促進(jìn)清陽，充盈腦髓，并在腎精生髓的過程中起關(guān)鍵作用[11]。此外，根據(jù)明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出的“乙癸同源，腎肝同治”理論，伍大華教授認(rèn)為，腎之陰陽調(diào)和則精氣充盈，肝陰得腎精之濡養(yǎng)則虛風(fēng)自熄[12]。故疾病緩解期應(yīng)以補(bǔ)腎培元為基本治療大法，并在半夏白術(shù)天麻湯基礎(chǔ)上擬定平眩定暈湯，以平補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)化痰。方中法半夏燥濕化痰，天麻平肝熄風(fēng)，共為君藥；茯苓、白術(shù)健脾化痰，僵蠶祛風(fēng)化痰，陳皮理氣化痰；蔓荊子清利頭目；補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)溫腎陽，益虛損；熟地黃、山茱萸、枸杞子補(bǔ)益肝腎，刺蒺藜、蟬蛻、全蝎平肝熄風(fēng)通絡(luò)；神曲、山楂固護(hù)胃氣，助運(yùn)藥力，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、熄風(fēng)化痰之效。現(xiàn)代藥理研究表明，半夏能夠降低全血黏度，抑制紅細(xì)胞聚集，提高紅細(xì)胞變形能力，有抗驚厥、鎮(zhèn)靜的作用[13]；天麻中的天麻素易通過血腦屏障到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、降血壓等作用[14-15]。

2.2 從痰瘀論治中樞性眩暈中樞性眩暈多與后循環(huán)缺血、多發(fā)性硬化、小腦病變及腦腫瘤等相關(guān)，其中以后循環(huán)缺血最為常見，又包括后循環(huán)梗死及短暫性腦缺血發(fā)作[16]。

疾病特點(diǎn)為眩暈程度相對較輕，持續(xù)時間相對較長，以頭暈，頭昏沉不適為主，一些患者自覺頭部不適，卻無法明確描述，頭部運(yùn)動或睜眼時眩暈未見明顯加重，發(fā)作時可伴有單側(cè)軀體感覺、視覺、運(yùn)動系統(tǒng)一過性障礙等表現(xiàn)，病程纏綿難愈。

伍大華教授認(rèn)為，對于腦梗死急性期或腦出血等急性腦血管疾病，應(yīng)以西醫(yī)治療為主。而對于腦梗死非急性期及短暫性腦缺血發(fā)作的治療，中醫(yī)發(fā)揮著不可替代的作用。清代唐容川《血證論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然?！薄把e既久，亦能化為痰水?！币蛱挡灰琢鲃?、黏滯膠著的特性，使脈道不暢，血液停滯，形成瘀血。瘀血固定不移的特性，又可加重氣滯，致使痰濕內(nèi)停。眩暈患者以中老年人居多，肝腎漸虧，故出現(xiàn)血行遲緩、痰濕內(nèi)阻、氣血瘀滯之候，痰瘀同源，互結(jié)為患，發(fā)為眩暈[17]。

據(jù)此，伍大華教授認(rèn)為，此類疾病以肝腎虧虛兼痰瘀阻絡(luò)為病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)在補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上，痰瘀同治，常以柔肝通絡(luò)湯為主方。方中天麻平肝熄風(fēng)，制何首烏補(bǔ)益精血、化濁降脂，二者平肝補(bǔ)肝，共為君藥；桑椹、枸杞子補(bǔ)益肝腎，與君藥相須為用；丹參、川芎、牛膝活血化瘀，且牛膝又可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引血下行，陳皮、法半夏理氣化痰，共為臣藥；蟬蛻熄風(fēng)止痙，伸筋草行氣血、通經(jīng)絡(luò)，葛根清熱生津，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏化痰行瘀、補(bǔ)益肝腎、熄風(fēng)止眩之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)、天麻、法半夏等治療椎-基底動脈供血不足的眩暈患者，可減少氧化應(yīng)激反應(yīng)[18]。川芎生物堿具有護(hù)腦、抑制血栓形成和血小板聚集等作用[19]，丹參能抗血小板聚集，降低血液黏度，改善心腦血液循環(huán)[20]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，血壓、血脂的升高、微循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)等與中醫(yī)的“痰瘀”密切相關(guān)[21-22]，而化痰行瘀法能調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、降低血脂、改善局部血供和血液高黏滯狀態(tài)，進(jìn)而改善微循環(huán)，從而達(dá)到治療眩暈的目的[23-24]。

2.3 從肝郁論治精神疾患相關(guān)性眩暈精神疾患相關(guān)性眩暈現(xiàn)多稱為慢性主觀性眩暈，其特征以慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈為主要表現(xiàn)，亦可表現(xiàn)為不為外人覺察的主觀不穩(wěn)感，同時對運(yùn)動刺激敏感性增高，不能耐受精細(xì)視覺或復(fù)雜視覺刺激，前庭功能檢查沒有代償不全的證據(jù)[25]。該病往往由急性、發(fā)作性前庭障礙或其他神經(jīng)、內(nèi)科或心理疾病引起[26]。發(fā)病年齡為40～60歲，女性多見[27]，常合并焦慮、抑郁或睡眠障礙，且具有情緒障礙或神經(jīng)質(zhì)人格的患者更易發(fā)病[28-29]。

伍大華教授認(rèn)為，肝郁氣滯為此類疾病的病機(jī)關(guān)鍵，且常兼夾氣滯、血瘀、痰濁、火熱、水濕等病理因素[30]。情志不暢，則肝氣郁結(jié)，清氣不能上榮頭面，發(fā)為眩暈。同時，肝病及脾，脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，則悲憂欲哭，夜寐不安；水濕不化，痰濕內(nèi)阻，則胸悶泛惡；脾虛濕困，則神疲倦怠，肢體乏力，易犯困。母病及子，肝郁日久化火，上擾心神，則心煩易怒。肝郁氣滯，日久成瘀，可見舌暗，頭部及脅肋刺痛。據(jù)此，伍大華教授主張以疏肝解郁為治療法則，同時注重心理治療，幫助患者調(diào)暢情志，常以逍遙既濟(jì)湯為主方。方中柴胡、合歡皮疏肝解郁，共為君藥；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，陳皮、茯苓、白術(shù)理氣健脾和胃，久病必瘀，丹參活血化瘀，共為臣藥；佐以百合益陰養(yǎng)心，防柴胡截肝陰之弊，薄荷助柴胡散肝郁而解郁熱，蔓荊子助藥上行頭目，神曲助脾胃健運(yùn)。全方共奏疏肝解郁健脾，清心除煩安神之效。

伍大華教授認(rèn)為，臨證中在謹(jǐn)守眩暈病機(jī)、把握主要致病因素并結(jié)合患者自身具體情況的同時，還要監(jiān)測患者生命體征，評估患者意識狀態(tài)，對患者進(jìn)行與顱神經(jīng)密切相關(guān)的檢查，排除急性腦血管病等危急重癥，必要時行多項檢查，查找病因，對因治療。對于全身疾患導(dǎo)致的眩暈，需根據(jù)病因病機(jī)的不同隨證治療。如高血壓性眩暈，病機(jī)多以肝陽上亢為主，常選用天麻鉤藤飲平肝潛陽、清火熄風(fēng)；因貧血或慢性消耗性疾病所致者，常選用補(bǔ)中益氣湯或歸脾湯補(bǔ)益氣血，健脾養(yǎng)心；因久病脾虛，痰濁上擾者，可予益氣聰明湯補(bǔ)中氣，升清陽。

3 驗案舉隅

王某某，女，57歲，退休，于2021年5月8日初診。主訴：反復(fù)眩暈10年，復(fù)發(fā)1 d。病史：10年前勞累后突發(fā)眩暈，天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，伴左耳耳鳴，持續(xù)數(shù)天后自然緩解。此后眩暈反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2～3次，每次持續(xù)3～7 d，并逐漸出現(xiàn)左耳聽力減退。1 d前吹風(fēng)受涼后眩暈復(fù)發(fā)?？滔拢喊l(fā)作時自覺天旋地轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐、耳鳴，神疲，經(jīng)常腰痛腿軟，夜間盜汗，納呆，小便調(diào)，大便干結(jié)，失眠多夢。舌暗淡，苔厚膩，脈弦滑。西醫(yī)初步診斷：梅尼埃病；中醫(yī)診斷：眩暈，風(fēng)痰上擾兼脾虛飲泛證。治法：祛風(fēng)化痰，健脾化飲，方藥：半夏白術(shù)天麻湯合澤瀉湯加減，藥物組成：半夏10 g，白術(shù)10 g，天麻10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，陳皮10 g，蟬蛻10 g，當(dāng)歸10 g，夜交藤30 g，刺蒺藜15 g，蔓荊子10 g，神曲10 g。7劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2021年5月19日二診：訴服3劑中藥后眩暈明顯減輕，服7劑后眩暈、惡心未再發(fā)?？滔拢侯^暈，昏沉不適，耳鳴，聽力差，腰隱痛，腿酸軟，食納可，小便調(diào)，大便干燥，失眠多夢。舌暗，苔薄少，脈細(xì)弦。調(diào)整治法：補(bǔ)益肝腎，化痰通絡(luò)。方藥：平眩定暈湯加減，即在原方基礎(chǔ)上去澤瀉、陳皮、當(dāng)歸、刺蒺藜、蔓荊子，加熟地黃10 g，枸杞子30 g，山藥30 g，淫羊藿10 g，僵蠶10 g，全蝎3 g，酸棗仁30 g，丹參30 g，葛根30 g，甘草 6 g。14劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。1月后隨訪：至今未發(fā)眩暈，無頭暈等不適，耳鳴未加重，聽力如前。

按語：本案患者初診時為眩暈發(fā)作的急性期，結(jié)合患者病史及發(fā)病時體征，西醫(yī)診斷為梅尼埃病，為周圍性眩暈。中醫(yī)辨證以肝腎虧虛為本，風(fēng)痰上擾為標(biāo)，根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，急性期以熄風(fēng)化痰為治則，方選半夏白術(shù)天麻湯為主方加減，兼健脾化飲。二診時患者眩暈未再發(fā)，但仍有頭昏沉等癥，乃因肝腎虧虛兼風(fēng)痰未盡?；颊邽槔夏昱裕迮K漸衰，肝陰不足，無以制約肝陽，肝陽上擾而致眩暈；腎為先天之本，腎精虧虛，則髓減腦消，發(fā)為眩暈；脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，氣機(jī)運(yùn)化失調(diào)，則痰濕內(nèi)阻，清陽不升而致眩暈。因此，年老體衰出現(xiàn)眩暈者，治療應(yīng)補(bǔ)益肝腎、化痰熄風(fēng)并重，方選平眩定暈湯為主方加減。