管窺中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新中臨方炮制的發(fā)展*

張 璐 馬彥江 魯 靜 姚 靜 劉瑞新 陳天朝△

傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥，是以習(xí)近平同志為核心的黨中央作出的重大決策，事關(guān)健康中國建設(shè)，事關(guān)中華民族偉大復(fù)興。中藥炮制是中醫(yī)實施辨證用藥的基礎(chǔ)，中醫(yī)藥文化體系傳承的主要內(nèi)容之一[1-3]。中藥臨方炮制作為中藥炮制的重要組成部分，是對常規(guī)炮制品種的補充，直接關(guān)系到臨床療效，其傳承和發(fā)展有利于提高中醫(yī)藥文化自信，其發(fā)展有助于進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，是中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新的重要一環(huán)。

1 中藥臨方炮制的發(fā)展在中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新中的重要性

1.1 發(fā)揮中醫(yī)用藥特色 促進醫(yī)學(xué)流派傳承每種中藥至少有2～3個炮制品種，個別飲片如黃連，有姜汁拌、吳茱萸拌、酒炒、醋炒、鹽水炒等超過5個炮制品種，而傳統(tǒng)炮制品種的單一導(dǎo)致出現(xiàn)“以生代熟”及“不同炮制品互相替代”等現(xiàn)象，制約了中醫(yī)藥臨床療效的發(fā)揮。臨方炮制的應(yīng)用不僅豐富了中醫(yī)臨床用藥，而且充分地發(fā)揮了中醫(yī)辨證施治的特色優(yōu)勢，更是中醫(yī)個性化治療和精準用藥特征的體現(xiàn)。

受地域影響，如自然資源、用藥習(xí)慣、生活習(xí)俗及文化傳統(tǒng)等，不同地區(qū)如新疆、貴州、湖南、江西、漳州等的飲片炮制加工各具特色[4-6]，形成了不同炮制技術(shù)流派，如江西的樟幫、建昌幫等[7]。其中臨方炮制的方法、工藝及輔料都體現(xiàn)著地方用藥習(xí)慣和技術(shù)幫派的風(fēng)格，不同流派的炮制技藝特色比較明顯，炮制方法多樣，有的輔料頗具特色，有的工藝特別，其獨特的臨方炮制技術(shù)使臨床用藥特色充分發(fā)揮，在疾病治療中表現(xiàn)突出[8-13]，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的特色優(yōu)勢。由于在醫(yī)學(xué)流派的傳承研究中，存在記載簡單、分散或信息缺失、炮制技藝消失、處方炮制信息趨于減少等情況，挖掘并傳承臨方炮制特色，對傳承發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)流派至關(guān)重要。

1.2 推動飲片產(chǎn)業(yè)發(fā)展 推進中醫(yī)藥標準化體系建設(shè)中醫(yī)藥標準化建設(shè)對促進中醫(yī)藥的現(xiàn)代化和國際化具有重要的戰(zhàn)略意義，目前中國中醫(yī)藥標準體系已見雛形，但還存在標準體系不完善、標準質(zhì)量不高、應(yīng)用不足、研究乏力、人才匱乏等方面的問題[14]。中藥飲片作為中藥產(chǎn)業(yè)的三大分支之一，其標準化是極其重要的，直接決定飲片質(zhì)量和療效的中藥炮制更是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中臨方炮制相關(guān)規(guī)范標準等方面的欠缺，直接影響了中藥炮制的發(fā)展，限制了飲片產(chǎn)業(yè)的提升。因此，通過中藥臨方炮制的傳承和創(chuàng)新，可為發(fā)掘新的炮制品種、炮制方法及改進炮制工藝奠定基礎(chǔ)，推進工藝技術(shù)規(guī)范化、飲片質(zhì)量標準化、帶動炮制設(shè)備升級改造，進而加快中藥炮制的發(fā)展步伐，推動飲片產(chǎn)業(yè)發(fā)展，進而推進中醫(yī)藥標準化體系建設(shè)。

2 中藥臨方炮制的發(fā)展現(xiàn)狀

中藥臨方炮制在藥性保存、倉儲保管、療效發(fā)揮、特色傳承等方面都有不可替代的作用和價值。隨著中國的工業(yè)化進程，中藥炮制逐步發(fā)展到中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)大批量的炮制加工。企業(yè)承擔(dān)了大部分中藥飲片的供應(yīng)，醫(yī)療機構(gòu)、中藥店等雖作為中藥飲片使用的主體，但受制于飲片供應(yīng)企業(yè)，且由于各使用主體的飲片供應(yīng)企業(yè)相對固定,使得可供選擇的中藥飲片從品種、等級到質(zhì)量各方面都有局限性，那些不易獲得的飲片只能通過臨方炮制獲取。

盡管國家相關(guān)政策鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展中藥飲片臨方炮制，但在開展過程中，受種種因素制約，如“常規(guī)炮制可替代臨方炮制”及“經(jīng)濟效益低”的認知偏差、炮制人員及場所等受限、相關(guān)政策標準及規(guī)范欠缺等，極大地影響了臨方炮制相關(guān)工作的開展與推進，且各項標準的欠缺也增加了監(jiān)管上的難度，導(dǎo)致臨方炮制品質(zhì)量參差不齊。

3 中藥臨方炮制傳承與創(chuàng)新的思考

3.1 傳承受限 創(chuàng)新不足

3.1.1 環(huán)境條件的改變炮制方法及所用材料與形成時代的自然環(huán)境和科技水平相一致，隨著文化和科技的發(fā)展，用量少、不衛(wèi)生、缺少規(guī)范、操作過于麻煩的方法和材料已被取代或消失，如柴火、瓦片、灶心土等。古人學(xué)醫(yī)先學(xué)辨藥、加工炮制，然后才是背湯頭歌、抄方識脈，那時中醫(yī)中藥相輔相成，走的是“前店后廠”的模式。隨著社會發(fā)展，傳統(tǒng)的經(jīng)驗相傳方式如“師徒相承”“口傳心授”等逐步被高校教育取代，醫(yī)藥分家，學(xué)醫(yī)的學(xué)生藥學(xué)方面知識儲備不足，且隨著老藥工的陸續(xù)退休或離世，中藥專業(yè)技術(shù)人員青黃不接，這些都限制了中藥臨方炮制的傳承。

3.1.2 相關(guān)文獻缺乏系統(tǒng)整理方法和技術(shù)缺乏廣泛延續(xù)部分具有地方特色的炮制工藝和技術(shù)未及時得到整理、總結(jié)，致使相關(guān)文獻和書籍相對較少，不少炮制流派對自有的炮制方法和技藝秘而不宣，受師徒代代相傳模式的限制，特色方法和技術(shù)流傳受限，缺乏廣泛延續(xù)。全國各地不同的用藥習(xí)慣形成了多樣化的炮制方法，但由于中藥飲片必須按照國家藥品標準炮制，各省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門對于國家藥品標準中沒有規(guī)定的品種，必須自制規(guī)范炮制，導(dǎo)致一些富有地方特色的炮制技術(shù)無法延續(xù)使用，尤其是臨方炮制品種[15]。

3.1.3 資源欠缺 重視不夠中藥炮制由最初的臨方炮制演變成目前的常規(guī)炮制和臨方炮制，中醫(yī)的靈活用藥離不開臨方炮制。 2017年國家頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》[16]中對臨方炮制進行了規(guī)定，從法律層面上支持了臨方炮制的發(fā)展，但大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)或中藥店缺場地缺設(shè)備缺人員，且因重視不夠，為減少資金投入放棄設(shè)立臨方炮制室，對一些不常用的、常規(guī)炮制不生產(chǎn)的中藥飲片不遵方調(diào)配，用已有品種替代，違背“處方應(yīng)付”原則，降低了臨床療效。缺乏重視及資源也導(dǎo)致就業(yè)環(huán)境的局限，致使年輕人對炮制專業(yè)興趣欠缺；從業(yè)人員缺乏相應(yīng)待遇，也降低了主觀能動性，一定程度上限制了炮制專業(yè)及相關(guān)行業(yè)的發(fā)展。

3.1.4 規(guī)范性文件欠缺中藥飲片臨方炮制相關(guān)的標準及管理規(guī)范尚未完善，①需制定飲片臨方炮制標準和質(zhì)量分級標準，2021年6月中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布并實施了由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院聯(lián)合江蘇省中醫(yī)院主導(dǎo)起草的團體標準《中藥飲片臨方炮制規(guī)范》[17]，對規(guī)范性文件的欠缺有了一定補充；②補充完善《中華人民共和國藥典》[18]中飲片炮制項下的條款或者另行制定詳細的炮制規(guī)范或手冊，收錄各種藥材不同炮制方法的操作要點；③需制定中藥飲片臨方炮制后飲片的定價標準，臨方炮制是一項費時、費力且需要專業(yè)技術(shù)人員完成的工作，其中的技術(shù)價值及飲片損耗均需要有統(tǒng)一的核算以定價，炮制品價格主要由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)成本核算自主制定，價格的不透明不統(tǒng)一也會影響到臨方炮制的發(fā)展；④需建立臨方炮制人員的資格認證等相關(guān)制度，臨方炮制人員的培訓(xùn)及資格認證及晉升制度的完善可使傳統(tǒng)炮制技術(shù)得到更好的傳承和發(fā)揚，新生力量的加入也利于相關(guān)工作的開展和臨方炮制技術(shù)創(chuàng)新。

3.1.5 缺乏平臺支持醫(yī)院信息系統(tǒng)中錄入的飲片信息都是固定飲片，可增加臨方炮制品種，保證中藥使用的靈活性，醫(yī)師辨證后可直接選擇，便于實現(xiàn)“一癥一方一藥”。

3.1.6 現(xiàn)代化程度不足飲片加工炮制需通過GMP認證，目前未能標準化和規(guī)模化，而這又是飲片炮制自動化的基礎(chǔ)，受上述因素制約，中藥臨方炮制是缺失的。因臨方炮制方法輔料多種多樣，如地黃，《中華人民共和國藥典》[18]2020年版一部收載有鮮地黃、生地黃和熟地黃，而目前臨床使用的有七八種如干地黃、生地炭、熟地炭、酒熟地黃、蒸熟地黃、砂仁制熟地黃等，柴胡除了《中華人民共和國藥典》[18]2020年版一部收載的北柴胡、醋北柴胡，南柴胡、醋南柴胡，《中藥炮制學(xué)》[19]中還有鱉血制柴胡、酒炙柴胡、蜜炙柴胡等，臨床用量也不大，雖然目前已有不少新型飲片炮制加工設(shè)備，如干燥設(shè)備、洗藥、切藥和炒藥設(shè)備等，但自動化智能化水平仍需提高，這些都限制了臨方炮制的發(fā)展。

3.2 中藥臨方炮制傳承與創(chuàng)新的思路 方式及方法

3.2.1 中藥臨方炮制的傳承①文獻整理：技術(shù)挖掘飲片臨方炮制后用于特定的組方，其方法不少是隨方傳承，可實地采訪老藥工、炮制傳承人及名老中醫(yī)，走訪老字號藥店，名廠等，總結(jié)歸納他們臨方炮制的相關(guān)經(jīng)驗，并通過對相關(guān)文獻進行大量檢索、歸納和總結(jié)，對臨方炮制的學(xué)術(shù)思想、炮制經(jīng)驗及具有傳統(tǒng)和地域特色的炮制技術(shù)、流派炮制技術(shù)進行挖掘與整理，同時結(jié)合其形成背景與文化，對臨方炮制的技術(shù)特色和形成規(guī)律進行總結(jié)整理后編輯成書出版推廣或編制教材供教學(xué)使用，同時制作電子版便于查閱，影音資料可制作教學(xué)光盤或上傳網(wǎng)絡(luò)推廣，為中藥炮制的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。②人才培養(yǎng)：習(xí)總書記在南陽考察時對中醫(yī)藥工作作出重要指示：“完善師承教育制度，拓展師承教育項目，扎實推進老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和老藥工傳統(tǒng)技藝的傳承，使中醫(yī)藥薪火相傳”。傳承的難度很大，要求傳授者和繼承者的中醫(yī)藥知識及實踐經(jīng)驗要求高，借鑒以往“師帶徒”模式，邀請老藥工遴選傳承人傳授技藝，培養(yǎng)炮制傳承人要理論和技術(shù)并重，同時重視實地培訓(xùn)。自醫(yī)藥分家后，院校畢業(yè)的年輕中醫(yī)師很多只側(cè)重臨床知識學(xué)習(xí)，中藥學(xué)相關(guān)的炮制、鑒定等涉獵很少，“醫(yī)不悉藥情，藥不知醫(yī)用”，不能很好地繼承“一癥一方一藥”的傳統(tǒng)中醫(yī)個性化給藥模式。因此可請有經(jīng)驗的老藥師進行指導(dǎo)培訓(xùn)，加強臨床工作者對臨方炮制技術(shù)的認知， 便于更加靈活地針對不同哮調(diào)方給藥。臨床中藥師開展工作的同時也可給醫(yī)師普及臨方炮制技術(shù)的相關(guān)知識。

因炮制對實際操作要求高，在傳承過程中需反復(fù)實操才能牢固掌握技巧，炮制本身也有時長限制，在不同地區(qū)炮制流派的傳承發(fā)展過程中，也應(yīng)增加流派內(nèi)人員炮制理論和技術(shù)的學(xué)習(xí)，重點培養(yǎng)接班人，將特色炮制技藝傳承下去。高校培養(yǎng)模式因受課時限制，實驗教學(xué)不足，在人才培養(yǎng)上，常常出現(xiàn)懂理論，動手差的情況。可調(diào)整中藥炮制課時安排，適當增加實驗課時，也可以引入新型教學(xué)方法，如虛擬仿真技術(shù)[20]。在當下信息時代，新媒體的出現(xiàn)、AR和VR技術(shù)的應(yīng)用、視頻短片的制作，都為臨方炮制的傳播提供了更為便捷的方式，也為人才培養(yǎng)提供了新的方式。

3.2.2 中藥臨方炮制的創(chuàng)新目前，中藥炮制有著天時地利人和共占的發(fā)展時機，要堅持傳承和創(chuàng)新并重?！八男掳嘶笔瞧浒l(fā)展戰(zhàn)略和創(chuàng)新綱領(lǐng)。“四新”即新工藝、新輔料、新設(shè)備、新理論；“八化”即來源基地化、工藝規(guī)范化、標準國際化、原理清晰化、輔料多樣化、設(shè)備智能化、規(guī)格一致化、調(diào)制自動化。中藥臨方炮制也應(yīng)抓住時機從“四新八化”著手在做好傳承的基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新發(fā)展，不僅是工藝、輔料和設(shè)備的創(chuàng)新，更要著重標準化和規(guī)?；芯俊＂賯鞒心Ｊ酵緩絼?chuàng)新：為更好地促進中藥臨方炮制發(fā)展，傳承模式途徑應(yīng)有所創(chuàng)新，才能更有力地推動中藥炮制人才的培養(yǎng)，更好地做好守正創(chuàng)新工作?？蓮母咝Ｖ?，加強傳統(tǒng)理論傳承教育，增加經(jīng)系統(tǒng)挖掘整理后的特色技術(shù)理論學(xué)習(xí)；可通過交流學(xué)習(xí)，參觀、講座等方式組織學(xué)生到名店名廠學(xué)習(xí)，在實驗教學(xué)引入新的教學(xué)用具如AR等，運用新的教學(xué)方法如虛擬仿真實驗，可通過電腦軟件、手機APP等多種渠道讓學(xué)生模擬操作，既從音視頻多感官途徑提高學(xué)生對中藥炮制實操的認識，又延長了自主學(xué)習(xí)的時間。另外，建立臨方炮制技術(shù)研發(fā)平臺，組建炮制方向的科研團隊，可引進類似專業(yè)的技術(shù)人才，大幅度提高科研人員技術(shù)水平。同時加強臨床中藥師隊伍建設(shè)，充分發(fā)揮臨床中藥師的作用，加強醫(yī)院科室間的交流，尤其是藥劑科藥學(xué)部與臨床科室的溝通，促使臨方炮制與臨床應(yīng)用結(jié)合得更緊密，通過臨床療效驗證炮制品功效，分析總結(jié)后進一步改進臨方炮制方法，并應(yīng)用于臨床，保證患者合理用藥。②理念創(chuàng)新：在推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化的同時，中藥飲片評價西化，炮制特色淡化，技術(shù)退化等問題一直存在，新的觀點時時被提出，如有效成分論、天人藥物理念等，做法上繼承，內(nèi)核則有所改變。守正是要“法古人所以為法”，而非簡單的“法古人之成法”[21]。在創(chuàng)新的過程中一定要堅持中醫(yī)思維，深根中醫(yī)藥傳承，要始終認識到不能離開中藥炮制理論的文化，從中醫(yī)藥經(jīng)典理論出發(fā)，結(jié)合臨床實際，基于此提出臨方炮制的新定義，即中藥飲片臨方炮制是指為了滿足臨床患者的特殊用藥需求，或為了提高調(diào)劑、煎煮與制劑的質(zhì)量及效率，對中藥飲片進行再加工炮制的過程[22]。③技術(shù)創(chuàng)新：想要實現(xiàn)“四新八化”，在理論扎實的前提下，技術(shù)創(chuàng)新是關(guān)鍵，可通過合理引入現(xiàn)代先進的質(zhì)量控制技術(shù)、方法和手段，比如可引進食品加工的方法和設(shè)備，更利于臨方炮制小范圍應(yīng)用，逐步促進炮制設(shè)備智能化，基于炮制原理進行質(zhì)量評價模式研究創(chuàng)新，特色技術(shù)及品種創(chuàng)新，以及輔料、器具等的創(chuàng)新，發(fā)掘新的炮制品種和炮制方法及改進炮制工藝，逐步推進臨方炮制工藝規(guī)范化和產(chǎn)品質(zhì)量標準化。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥是中華文明的瑰寶，是與時俱進，不斷發(fā)展的，其中中藥臨方炮制的發(fā)展本身就是部傳承創(chuàng)新史，重視臨方炮制的文化及應(yīng)用價值，堅持中藥炮制文化自信，既發(fā)皇古義，又融匯新知，繼承不離古，在繼承中發(fā)展，在發(fā)展中繼承，可更好地傳承和發(fā)揚中醫(yī)藥文化，彰顯民族文化魅力。同時不斷推動中藥臨方炮制與現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合、相促進，可將中醫(yī)藥研究不斷轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用價值，有針對性地補短板、強弱項，推動中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，促進中藥飲片質(zhì)量提升，更加充分地發(fā)揮中醫(yī)藥在維護和促進健康中的優(yōu)勢和價值。