慢性骨髓炎的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

衣冠豪 韓 銘

慢性骨髓炎是一種病因機(jī)制較為復(fù)雜的涉及骨組織及周圍軟組織壞死的慢性感染性疾病，常并發(fā)于開放性骨折、糖尿病足、內(nèi)固定術(shù)后及血源性骨感染[1]。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，在與骨折相關(guān)的骨髓炎中，脛骨是最為多見的發(fā)病部位，而作為骨感染中最常見的致病菌，一半以上的慢性骨髓炎患者都可在病灶中檢出金黃色葡萄球菌[2，3]。慢性骨髓炎臨床常見癥狀主要有局部腫痛及竇道形成，疾病初期并無(wú)明顯特異性，但該病病程較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)概率及致殘風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者自理能力有重大影響，并在一定程度上加重社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。目前慢性骨髓炎的主要治療手段包括致病菌敏感抗生素的應(yīng)用、徹底清除病灶、誘導(dǎo)骨組織順利重建及軟組織的重新覆蓋，對(duì)于迅速擴(kuò)散的壞疽感染、保肢風(fēng)險(xiǎn)太大的患者采取截肢手術(shù)處理，其治療手段較多，但程序復(fù)雜，治療過(guò)程漫長(zhǎng)[5]，全身使用抗生素會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用，外固定架可能帶來(lái)釘?shù)栏腥?、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者在治療階段易產(chǎn)生較大的精神壓力，不利于疾病的向愈。隨著中醫(yī)理論學(xué)習(xí)的不斷深入，目前中醫(yī)藥辨證治療慢性骨髓炎取得一定效果，相比而言經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，不良作用小，患者較容易接受，且中醫(yī)以治病求因?yàn)橹委熢瓌t，辨證論治慢性骨髓炎，根據(jù)病因病機(jī)采用不同的診療措施。現(xiàn)就近年來(lái)中醫(yī)藥治療慢性骨髓炎研究進(jìn)行綜述，以期為中醫(yī)治療慢性骨髓炎提供臨床借鑒。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)古籍中并未出現(xiàn)“慢性骨髓炎”病名，根據(jù)此病癥狀特點(diǎn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“骨痹、附骨疽、骨蝕”等范疇[6]，關(guān)于此病的兇險(xiǎn)程度，《靈樞·癰疽》做出如下論述：“發(fā)于股脛，名曰股脛疽。其狀不甚變，而癰膿搏骨，不急治，三十日死矣”。中醫(yī)治療骨髓炎主要以清熱利濕、和營(yíng)解毒、扶正祛邪為基本法則[7]，曹貽訓(xùn)等專家認(rèn)為骨髓炎病因病機(jī)與外感風(fēng)寒濕邪、熱毒內(nèi)盛，加之腎虛及正氣虛弱有關(guān)，治療上通過(guò)補(bǔ)益氣血以達(dá)托里排毒之效[8]。王勇等專家認(rèn)為慢性骨髓炎的發(fā)病基礎(chǔ)在于脾腎氣虛，同時(shí)在發(fā)病過(guò)程中衍生毒邪，虛與實(shí)貫穿骨髓炎整個(gè)發(fā)病過(guò)程，治療時(shí)充分注意實(shí)與虛的平衡關(guān)系，祛邪與扶正并舉[9]。秦大平等[10]從“骨正筋柔”角度出發(fā)，認(rèn)為陽(yáng)氣虛弱是慢性骨髓炎的根本病因，濕熱濁邪稽留于局部筋骨致肉腐骨傷，治療上扶助陽(yáng)氣以柔筋養(yǎng)骨，提高機(jī)體的抗邪能力。結(jié)合上述觀點(diǎn)可知，慢性骨髓炎病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，病位與肝脾腎三臟皆有聯(lián)系，其外因主要由于風(fēng)寒邪氣侵入人體著于腠理骨髓，內(nèi)因則與自身正氣不足無(wú)法鼓邪外出有關(guān)，邪勝正虛致病情遷延難愈，外感毒邪長(zhǎng)期稽留于局部骨肉致氣滯血瘀、骨敗筋傷發(fā)而為病。針對(duì)疾病進(jìn)展的不同時(shí)期攻補(bǔ)兼施，辨證論治是中醫(yī)藥治療慢性骨髓炎的獨(dú)到之處。

2 臨床治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法內(nèi)治法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，根據(jù)藥物配伍作用的差異，對(duì)疾病不同的癥狀均可獲得良好效果。白海峰等[11]發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)和湯治療創(chuàng)傷性骨髓炎可有效改善局部組織微循環(huán)，降低血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)水平，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫能力，進(jìn)而降低骨髓炎復(fù)發(fā)概率，使患者生活質(zhì)量得到提高。蘇建光[12]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合加味五味消毒飲治療慢性骨髓炎，結(jié)果表明五味消毒飲加味可加快患者康復(fù)進(jìn)程、縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間。趙澤金等[13]將78例脛骨慢性骨髓炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各34例，對(duì)照組采用脛骨皮瓣修補(bǔ)結(jié)合常規(guī)抗炎療法，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合骨傷復(fù)原湯內(nèi)服，2組患者治療1個(gè)月后膝關(guān)節(jié)HHS評(píng)分和BairdJackson評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組患者治療后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)明顯下降，堿性磷酸酶(ALP)含量上升，說(shuō)明骨傷復(fù)原湯能夠減輕患者炎癥反應(yīng)情況、促進(jìn)患者腎臟功能恢復(fù)，且對(duì)促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)具有較好療效。由此可見，中醫(yī)內(nèi)治法在預(yù)防復(fù)發(fā)、改善局部炎癥反應(yīng)、加速康復(fù)方面可使慢性骨髓炎患者獲益。但上述臨床觀察均未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，因此對(duì)于長(zhǎng)期使用中藥的安全性研究不足。

2.2 中醫(yī)外治法中醫(yī)外治法是中醫(yī)特色療法，通過(guò)直接刺激體表局部或病變部位等起到治療作用，具有胃腸道刺激小，患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)，包括熏洗、外敷、針灸等治療措施，在治療慢性骨髓炎中都可起到一定作用。郭再冉[14]將40例慢性骨髓炎(熱毒蘊(yùn)結(jié)證)患者分別采用中藥外洗與常規(guī)外科換藥治療，得出結(jié)果骨髓炎外洗Ⅱ號(hào)用于熱毒蘊(yùn)結(jié)型慢性骨髓炎相比常規(guī)外科換藥對(duì)于減輕局部腫痛、減少組織分泌物、加速肉芽組織修復(fù)療效更佳。強(qiáng)勝林等[15]以托管散外用于Ciemy和Mader分型Ⅱ型慢性骨髓炎患者，發(fā)現(xiàn)中藥脫管散具有較強(qiáng)的抗菌作用，能改善患者局部的微循環(huán)狀態(tài)、加速創(chuàng)面愈合，且不良反應(yīng)小，不會(huì)形成耐藥菌株。張勇等[16]在應(yīng)用抗生素骨水泥載體醫(yī)治慢性脛骨骨髓炎的基礎(chǔ)上加用雷火灸，結(jié)果顯示治療組的復(fù)發(fā)率、創(chuàng)面收口時(shí)間及換藥頻率均少于對(duì)照組，表明其療效確切。但上述研究對(duì)于骨髓炎患者證型分類尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)在開展相關(guān)臨床觀察時(shí)可明確骨髓炎的證治分型，有利于外治法的臨床推廣。

2.3 綜合療法除外單純的中藥內(nèi)服、外治療法，部分研究顯示多種中醫(yī)手段綜合治療對(duì)于減輕慢性骨髓炎患者病痛有較好效果。殷凡彪[17]發(fā)現(xiàn)，烙法配合仙方活命飲治療慢性骨髓炎，可促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合、減輕局部炎癥反應(yīng)、加速康復(fù)進(jìn)程。陳應(yīng)文[18]研究指出，連銀湯結(jié)合中藥濕敷治療骨髓炎患者可有效減輕患者腫痛癥狀，使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短。此外，劉振云[19]使用刮骨祛膿術(shù)、九華膏換藥、口服克炎健骨方3種方法結(jié)合治療附骨疽患者，結(jié)果顯示其擁有費(fèi)用低、療程短、療效好等特點(diǎn)，并能顯著降低疾病復(fù)發(fā)率。朱陽(yáng)蓬勃[20]研究中藥口服、艾灸及針刺結(jié)合西醫(yī)治療慢性骨髓炎的療效，結(jié)果顯示治療組在治療后VAS評(píng)分降低率、肉芽組織生長(zhǎng)情況及分泌物減少率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。現(xiàn)階段開展的綜合療法主要觀察中藥內(nèi)服聯(lián)合一種或多種外治法對(duì)于慢性骨髓炎的臨床療效，關(guān)于不同外治法聯(lián)合應(yīng)用的醫(yī)案不多，后續(xù)研究可比較多種不同療法對(duì)于慢性骨髓炎患者的獲益情況，為最佳綜合方案提供參考。

3 對(duì)慢性骨髓炎的中醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)研究

當(dāng)前，徹底清理骨感染以及修復(fù)病灶清理后的骨缺損仍然是慢性骨髓炎治療過(guò)程中的主要難題[21]。各種原因?qū)е轮虏【秩牍墙M織及周圍軟組織，使局部病灶死腔、瘢痕形成，血供減少，身體自身免疫能力及藥力難以達(dá)到，骨髓炎的治療常需外科手術(shù)清創(chuàng)介入。由于徹底清創(chuàng)所致骨缺損范圍較大，較長(zhǎng)的治療周期也給患者帶來(lái)諸多困擾。近年來(lái)不乏中醫(yī)藥在抗感染及促進(jìn)成骨方面的研究。

3.1 中醫(yī)藥抗感染在中醫(yī)藥治療骨髓炎過(guò)程中，具有清熱解毒功效的藥物多作為配伍貫穿于病程始終[22]。吳嬌等[23]通過(guò)總結(jié)發(fā)現(xiàn)金銀花具備解熱抗炎、廣譜抗菌、提高免疫力等能力，在臨床中經(jīng)常被用于各類感染及病毒或細(xì)菌引起的炎癥反應(yīng)。且曾昭洋等[24]研究發(fā)現(xiàn)金銀花相關(guān)復(fù)方雙黃連粉針劑與萬(wàn)古霉素共同制備的骨水泥鏈珠在治療慢性骨髓炎模型兔時(shí)在抑制炎性因子及免疫調(diào)節(jié)方面均優(yōu)于單純抗生素緩釋載體。任錫祿等[25]研究表明黃柏因其對(duì)多種細(xì)菌的生長(zhǎng)抑制作用、促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用及免疫抑制作用被廣泛應(yīng)用于治療慢性骨髓炎。但中藥復(fù)方作用機(jī)制較為復(fù)雜，有關(guān)于單味中藥有效成分對(duì)于慢性骨髓炎感染及免疫反應(yīng)的療效研究報(bào)道不多，其針對(duì)性及確切效果有待進(jìn)一步探究。

3.2 中醫(yī)藥促進(jìn)成骨近年來(lái)不乏有關(guān)于補(bǔ)腎壯骨、活血類中藥提高成骨質(zhì)量，縮短骨牽張治療時(shí)間的報(bào)道[26]。黃孝聞等[27]以脂多糖誘導(dǎo)大鼠成骨細(xì)胞損傷模型，證明淫羊藿的主要成分淫羊藿苷對(duì)其具有保護(hù)作用，其機(jī)制與抑制細(xì)胞骨架相關(guān)因子RhoA和Cofilin的mRNA表達(dá)有關(guān)。丁強(qiáng)等[28]應(yīng)用Masquelet技術(shù)治療大鼠脛骨骨缺損后以淫羊藿藥物干預(yù)，結(jié)果顯示淫羊藿苷在大鼠脛骨骨缺損模型形成誘導(dǎo)膜時(shí)可顯著提高TGF-β1及bFGF的表達(dá)，加速成骨過(guò)程，有利于骨質(zhì)塑形與改建。劉威[29]通過(guò)觀察大鼠脛骨牽張部位的影像學(xué)變化及Runx-2的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)骨碎補(bǔ)總黃酮能夠上調(diào)脛骨牽張成骨實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中Runx-2蛋白基因的表達(dá)，從而提高成骨能力、促進(jìn)骨礦化、加速骨折塑形。李定等[30]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察到使用骨碎補(bǔ)總黃酮干預(yù)Masquelet技術(shù)治療骨缺損動(dòng)物模型后，能有效促進(jìn)骨缺損區(qū)域血管形成及成骨速度。王江等[31]將丹參酮IIA磺酸鈉應(yīng)用于兔下頜骨牽張成骨模型，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物牽張間隙內(nèi)的新骨形成質(zhì)量及速率均優(yōu)于同期的對(duì)照組。但目前有關(guān)制備動(dòng)物骨髓炎模型方法紛繁復(fù)雜，未能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故未來(lái)臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)更加嚴(yán)謹(jǐn)，提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.3 自擬方 經(jīng)驗(yàn)方實(shí)驗(yàn)研究自擬方及經(jīng)驗(yàn)方一般由臨床治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整合而來(lái)，相對(duì)于傳統(tǒng)療法針對(duì)性更強(qiáng)。張軍等[32]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明骨炎方可通過(guò)降低骨髓炎家兔血清TNF-α和IF-6含量以改善機(jī)體炎癥的免疫狀態(tài)，從而促進(jìn)骨組織的修復(fù)。趙寶峰等[33]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)骨炎方可減輕骨髓炎家兔的炎性反應(yīng)，其作用機(jī)制可能與抑制促炎細(xì)胞因子并保持促炎與抗炎因子間的動(dòng)態(tài)平衡有關(guān)。潘鑫戊[34]將疽愈噴劑應(yīng)用于兔慢性骨髓炎模型，得出結(jié)論疽愈噴劑可通過(guò)改善WBC、血清溶菌酶、ESR、CRP、等炎性指征，進(jìn)而達(dá)到良好的抑菌、抗炎，改善機(jī)體免疫系統(tǒng)能力的作用。李鼎鵬等[35]認(rèn)為疽愈噴劑可促進(jìn)兔骨髓炎模型骨Ⅰ型膠原分泌增加并抑制骨缺損部位ADAMTS-7表達(dá)，進(jìn)而消除肢體腫脹、修復(fù)缺損的骨組織。上述實(shí)驗(yàn)所觀察動(dòng)物的炎性指征有所不同，為能盡早指導(dǎo)臨床應(yīng)用，有關(guān)實(shí)驗(yàn)應(yīng)進(jìn)一步統(tǒng)一相關(guān)治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

4 其他

慢性骨髓炎病程長(zhǎng)、患者自理能力下降，心理負(fù)擔(dān)較重，常對(duì)治療產(chǎn)生不利影響。李志紅等[36]發(fā)現(xiàn)五行音樂療法可以有效緩解慢性骨髓炎患者精神壓力，提高患者睡眠質(zhì)量。張軍玲[37]對(duì)擬行手術(shù)的慢性骨髓炎患者行穴位按摩及耳穴壓豆，結(jié)果顯示術(shù)前患者血壓得到有效穩(wěn)定。彭饒等[38]根據(jù)證型擇時(shí)選取穴位按摩以緩解慢性骨髓炎患者抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。側(cè)面證明中醫(yī)輔助療法對(duì)慢性骨髓炎患者的情緒等方面有積極療效，有助于患者疾病康復(fù)。

5 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥根據(jù)慢性骨髓炎的不同病因病機(jī)制定相對(duì)應(yīng)的診療方法，對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)、抑制病程進(jìn)展均取得一定成效。但臨床治療醫(yī)案較為分散，樣本數(shù)量欠缺，且治療效果的確切性不夠嚴(yán)謹(jǐn)，尚未形成相對(duì)統(tǒng)一的治療體系。且有關(guān)于中醫(yī)藥治療骨髓炎的分子機(jī)制及組織工程學(xué)研究較少，針對(duì)性不足，這些原因均對(duì)中醫(yī)藥治療骨髓炎的推廣產(chǎn)生了不利影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)及醫(yī)療水平的提升，在控制感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療慢性骨髓炎成為主要手段。但抗生素使用規(guī)模的逐漸擴(kuò)大，細(xì)菌抗藥性也隨之提高。且慢性骨髓炎的手術(shù)治療對(duì)患者的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大、治療周期較長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)情況不穩(wěn)定等問(wèn)題尚未完全解決。故未來(lái)研究方向可側(cè)重于探索中西醫(yī)結(jié)合治療骨髓炎，實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)嚴(yán)格控制變量，臨床則需加大樣本量，使療效標(biāo)準(zhǔn)更為客觀，在中醫(yī)藥辨證論治的基礎(chǔ)上聯(lián)合細(xì)菌敏感抗生素的應(yīng)用及清創(chuàng)或骨組織重建治療，提高慢性骨髓炎患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。