淺析痰瘀互結(jié)證治及診治心腦血管疾病的應(yīng)用*

魏 婷 徐 強(qiáng)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2019 級(jí)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管二科，天津 300150）

由于現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平的日益增高，人們的日常生活及工作壓力增大，且喜好食用高油高糖的食物，加之運(yùn)動(dòng)量少，肥甘黏膩之物礙脾生痰，憂思傷脾生痰，肝郁氣滯而致血瘀。因此痰濁、瘀血這2種致病因素在臨床患者身上較為常見，且往往相互膠結(jié)，由此而形成痰瘀互結(jié)證。痰瘀互結(jié)證的概念為痰濁與瘀血相互搏結(jié)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為局限性的腫物疼痛，或肢體僵硬麻木、痿軟不用，時(shí)有胸部憋悶感，咳吐痰涎，或所咳痰中帶紫暗血塊，舌紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)、苔膩，脈滑或弦澀等[1]。在辨證施治上，痰瘀互結(jié)證病理形成過程較為復(fù)雜，多夾雜有其他病理因素，如氣虛、氣滯、火熱等，而且相比較于單獨(dú)的痰飲證或者血瘀證，其臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，如探究冠心病患者痰瘀辨證分型與冠狀動(dòng)脈病變累及支數(shù)、冠脈狹窄度之間確實(shí)存在有一定的關(guān)系，痰瘀互結(jié)證型主要分布于冠狀動(dòng)脈重度狹窄、完全狹窄以及冠狀動(dòng)脈多支病變者間[2]。痰瘀互結(jié)證因其復(fù)雜的病理過程，僅化痰或活血，往往難以奏效，常需痰瘀同治。痰瘀互結(jié)證所導(dǎo)致的疾病大多病情重、病程長，常見于心腦血管疾病、婦科病、腫瘤及一些疑難雜癥中?？偨Y(jié)痰瘀互結(jié)證治理論，有助于臨床更好地辨證施治。本文將從痰瘀互結(jié)證的理論源流、病機(jī)及其現(xiàn)代研究進(jìn)展，心腦血管疾病臨床施治等方面進(jìn)行闡述，以期為臨床診治提供參考。

1 痰瘀互結(jié)證治理論發(fā)端及沿革

痰飲水濕既是津液代謝異常的產(chǎn)物，同樣也是變生其他疾病的致病因素。瘀血?jiǎng)t是血液運(yùn)行不暢或者離經(jīng)之血停留于此所致。《黃帝內(nèi)經(jīng)》盡管還未明確定義痰飲、瘀血之名及含義，但已有對(duì)二者的相關(guān)表述。痰，與之相關(guān)的描述為飲、積飲、津液澀滲、水、汁沫、水濕等。瘀，大多描述其為凝血、惡血、留血、菀陳等[3]。人體維持各種生命活動(dòng)，需要津液、血液的供養(yǎng)。飲食水谷經(jīng)過中焦脾胃受納運(yùn)化，轉(zhuǎn)化為水谷精微，經(jīng)心主血脈及肺朝百脈的生理功能，輔心行血等，化生為津液和血液，繼而供養(yǎng)機(jī)體?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》提到：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，同樣說明津液與血都同源于三焦泌別清濁、所化生的水谷精氣。津液、血雖然名稱不同，但均屬陰精，可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到津液、氣、血之間的生理相關(guān)性?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曾提：“孫絡(luò)水溢，是經(jīng)有留血”，《靈樞·百病始生》又云：“血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲”。由此可知《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到津血停留澀滯就轉(zhuǎn)化為痰飲與瘀血，并且瘀血停留日久可導(dǎo)致痰飲的化生，而津液澀滲同樣可導(dǎo)致血凝。另外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也闡述了痰濁瘀血相互膠結(jié)，寒邪為其添翼，進(jìn)而形成積證的病理過程，如在《靈樞·百病始生》提到：“胃腸之絡(luò)傷，則血瘀于腸外，腸外有寒，汁沫與血搏結(jié)，則合并凝聚不得散，而積不得散”[4]。

東漢張仲景最早明確確立了“痰飲”與“瘀血”之名，例如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出：“夫飲有四，何謂也，師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲……水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》提出：“胸滿，唇痿舌青，口燥但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”。這對(duì)于痰瘀互結(jié)證治理論具有跨時(shí)代的重大意義，并在此細(xì)致論述痰飲病所犯時(shí)相關(guān)臨床典型癥狀體征、舌脈及診治以及對(duì)痰飲病分類，瘀血停于體內(nèi)的相關(guān)證候。痰飲原本出自津液不走正常水道，屬陰邪，膠結(jié)黏膩，阻滯經(jīng)絡(luò)。張仲景也基于此，提出用溫通發(fā)散的方藥治療痰飲病的總則，謹(jǐn)遵循仲景之囑托。另外，張仲景臨證中注重辨別痰瘀有無及輕重，常痰瘀同治，《金匱要略》中用痰瘀同治之法治療多種疑難雜癥多達(dá)1/3以上，如大黃蟄蟲丸治療“五勞”[5]，鱉甲煎丸治療“瘧母”“癥瘕”等。鱉甲煎丸在用藥上，化痰活血并用，攻逐補(bǔ)益兼用，對(duì)于治療本虛標(biāo)實(shí)、痰瘀互結(jié)的瘧母實(shí)屬對(duì)證之良方。清代徐忠可高度概括其用藥思路，將具有滋陰潛陽、逐瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)功效的血肉之品鱉甲作為君藥，辛溫發(fā)散的桂枝配伍養(yǎng)血斂陰的芍藥調(diào)治太陽經(jīng)，大承氣湯瀉熱通腑、蕩滌陽明經(jīng)之積熱，小柴胡湯和暢少陽樞機(jī)，蟲類藥攻逐瘀血，加用牡丹皮、桃仁增強(qiáng)活血化瘀的功效，半夏燥濕消痰。鱉甲煎丸雖藥味良多，但配伍精巧，太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)三經(jīng)同治，標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施、痰瘀兼除，確為臨床治療癥瘕積聚的代表方劑。此外，痰瘀同治方還有瓜蔞薤白白酒湯、大黃甘遂湯、茵陳蒿湯、桂枝茯苓丸、侯氏黑散等[6]。

隋唐之后，痰瘀互結(jié)證理論的發(fā)展達(dá)到了前所未有的高度。元代朱丹溪曾提“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”的觀點(diǎn)，氣行津走血，若氣機(jī)不暢，日久津血停滯，繼而形成痰夾帶瘀血，釀成窠囊。朱丹溪首次明確提出痰瘀互結(jié)證的概念，這也標(biāo)志著痰瘀互結(jié)證治理論達(dá)到非常完善的程度。《丹溪手鏡·疝》對(duì)于疝的成因有所描述：“有因痰飲食積，流入厥陰，聚結(jié)成核；有因痰血結(jié)于本經(jīng)”，朱丹溪認(rèn)為疝的形成是由于痰瘀攻竄厥陰經(jīng)，所獨(dú)創(chuàng)方中選用蒼術(shù)、半夏、天南星、枳實(shí)祛濕化痰，川芎、山楂活血化瘀，全方化痰活血，痰瘀同治，疝疾則愈[7]。另外，朱丹溪認(rèn)為痰瘀互結(jié)可致多種臨床病癥，如手足麻木、積聚等。隋代巢元方《諸病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅盛，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也，或冷或熱，或結(jié)食，或食不消，或胸腹痞滿，或短氣好眠，諸候非一，故云諸痰”，巢元方首次闡明瘀可導(dǎo)致痰飲病的發(fā)生，此時(shí)痰瘀同病，需痰瘀同治。孫思邈治療肺癰的千金葦莖湯，《太平圣惠方》所列治療胸痹心痛急性發(fā)作的吳茱萸丸，王燾《外臺(tái)秘要》治咳嗽的款冬花散均為痰瘀同治之方。宋代陳無擇《三因極一病證方論》中提到：“人之有痰飲病者，由營衛(wèi)不清，氣血敗濁，固結(jié)而成也”，論證了痰飲病與營衛(wèi)氣血間的關(guān)系。

明清年間，多位醫(yī)家名流對(duì)“痰”“瘀”的研究闡發(fā)進(jìn)一步加深，撰寫了大量論痰或瘀的專著。與此同時(shí)，痰瘀互結(jié)證治理論也得到了更廣泛的發(fā)展。明代虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》提出：“痰火煎熬，血亦妄行”。楊世瀛認(rèn)為真心痛也可由于氣滯痰阻血瘀引發(fā)。吳昆提出：“中風(fēng)手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也，活絡(luò)丹主之”，論述了中風(fēng)日久，手足痿廢，肢體脈絡(luò)常有痰瘀二者膠結(jié)為患，可用通經(jīng)活絡(luò)、祛痰活血的活絡(luò)丹治療。張景岳秉承朱丹溪所論之精髓，又持獨(dú)到的見解，《景岳全書》說：“痰即人身之津液，無外乎水谷之所化……但化得其正，則形體強(qiáng)，榮衛(wèi)充，而痰涎本皆血?dú)?，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而氣血即成痰涎”，論述了痰飲源自于水谷精微所化生的津液，若津不歸正化，即成痰邪。王清任治療癲狂所用的癲狂夢(mèng)醒湯方藥中赤芍、桃仁活血逐瘀，半夏、陳皮、大腹皮化痰理氣，同樣也是痰瘀同治的代表方。唐容川編撰的《血證論》一書中提出：“血積既久，亦能化為痰水”，論述了瘀可導(dǎo)致痰飲病的產(chǎn)生。清代醫(yī)家葉天士曾提“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣，倘失其治，年多氣衰，延至廢棄沉疴”，葉天士治療痰瘀互結(jié)，且日久已入絡(luò)的慢性疑難雜病，善用具有走竄之性的蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)，氣行則血行，氣行則津行，以祛除滯留經(jīng)絡(luò)的敗瘀凝痰。吳鞠通也曾提到“肝氣久郁，痰瘀阻絡(luò)”，肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣，氣順則津液流通，血循于常道，若肝郁氣滯，可滋生痰飲水濕、瘀血之邪。而且五行學(xué)說中，肝屬木，脾屬土，若木旺則克脾土，那么升清降濁的功能就會(huì)出現(xiàn)異常，也會(huì)產(chǎn)生水濕泛溢，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)，產(chǎn)生瘀血，最終形成痰瘀相互夾雜的證候。近現(xiàn)代醫(yī)家不斷闡發(fā)并完善痰瘀互結(jié)證治理論。張伯禮教授通過探究“醫(yī)圣”張仲景“血不利則為水”，進(jìn)一步表明“水不行亦可為瘀”，并在此基礎(chǔ)上，提出痰瘀學(xué)說：痰瘀不自生，生必有故殞。正虛為其本，氣機(jī)方為因，并指出在治療痰瘀互結(jié)證候的疾病時(shí)，應(yīng)該遵循見痰之證務(wù)必祛瘀、見瘀之證務(wù)必化痰的準(zhǔn)繩[8]。痰瘀互結(jié)證治理論，起于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷探究與發(fā)揮，現(xiàn)已對(duì)“痰”“瘀”發(fā)生的原由及痰瘀相互化生膠結(jié)的病理機(jī)制有較深的理解，并基于中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的觀念，創(chuàng)立了臨床診治所需的理法方藥，現(xiàn)已成為中醫(yī)理論的重要構(gòu)成部分。

2 痰瘀互結(jié)證病因病機(jī)

2.1 痰飲形成的病因明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為痰飲病的形成，五臟之疾均可為患，但脾腎在其中起主要作用，如《景岳全書·痰飲》曰：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”。脾主運(yùn)化水谷精微，并布散到全身各處。若飲食不節(jié)，恣食生冷、肥甘之物，則損傷脾氣，水津不得正常歸化，水濕泛溢停聚而成痰。《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿皆屬于脾”。腎為水臟，可調(diào)節(jié)全身津液代謝，若勞逸過度，導(dǎo)致腎氣虛虧，進(jìn)一步致全身津液代謝異常，化生痰飲?？梢娞碉嫴∷钢饕?zé)之脾腎。

2.2 瘀血形成的病因血屬陰，氣屬陽，氣推動(dòng)調(diào)控血的循行，血能固守氣不外散，二者之間相生相伴，若氣有凝滯，則血行遲滯，停聚形成瘀血。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》：“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”。寒為陰邪，其性凝滯，血得溫則行，得寒則凝，若寒客于血脈，則血液凝滯；熱為陽邪，容易耗傷精氣，生風(fēng)動(dòng)血，灼傷脈絡(luò)，迫血離經(jīng)妄行，離經(jīng)之血即為瘀血。

2.3 痰瘀相互化生搏結(jié)津與血都來自水谷精氣，均屬陰精，且津血可相互資生轉(zhuǎn)化。痰源自津，瘀源自血，均屬陰邪，痰黏滯易阻于脈絡(luò)，進(jìn)而生瘀，血不行則阻滯脈絡(luò)，進(jìn)而生痰，二者同氣相求，可搏結(jié)而成積。痰瘀二者不可直接互化，而其中氣機(jī)失調(diào)作為極為重要的中間環(huán)節(jié)來導(dǎo)致瘀血與痰濁之間的化生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)痰濁中無形之痰可為沉積在血管中的脂類或血脂升高；瘀血表現(xiàn)為血栓形成、血液黏稠度增加，而痰瘀互結(jié)的表現(xiàn)為高黏滯血癥、微循環(huán)障礙等[9]。

3 痰瘀互結(jié)證治

3.1 痰瘀互結(jié)證治療原則

3.1.1 辨病論治 標(biāo)本兼治痰瘀互結(jié)證常見于老年慢性病，尤其是慢性頑固性疑難病癥，這是由痰瘀凝滯入絡(luò)，固著難除的病理性質(zhì)所決定的。痰瘀互結(jié)證所致病癥本質(zhì)上是本虛標(biāo)實(shí)，宜標(biāo)本兼治，但論治需與辨病相結(jié)合，因?yàn)楦鞣N疾病的病變規(guī)律各有不同，理法方藥也隨之臨機(jī)而變。

3.1.2 痰瘀同治 辨別輕重痰瘀互結(jié)證需分清痰瘀發(fā)生的先后順序，以及輕重程度，從而遣方用藥，痰瘀同治。

3.1.3 理氣通絡(luò) 軟堅(jiān)散結(jié)痰濁和瘀血既是致病因素又是病理產(chǎn)物，停滯于脈絡(luò)，阻礙全身氣機(jī)運(yùn)行，而氣機(jī)不暢則又進(jìn)一步加劇痰瘀的再生，因果循環(huán)。治療痰瘀互結(jié)證可加用理氣藥行氣通絡(luò)，增強(qiáng)效果。痰瘀膠結(jié)成積，采用軟堅(jiān)散結(jié)之品藥效更強(qiáng)，能蕩滌滯留之痰瘀。

3.2 論治心腦血管疾病中痰瘀互結(jié)證

3.2.1 胸痹心痛張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》提出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。“陽微”即心陽虛弱，“陰弦”即陰寒、痰瘀等邪，張仲景用“陽微陰弦”簡(jiǎn)明扼要?dú)w納總結(jié)了胸痹本虛標(biāo)實(shí)、痰瘀互結(jié)的病因病機(jī)。痰瘀均為陰邪，以溫通之藥振奮心陽，化痰活血，標(biāo)本兼治，代表方劑有瓜蔞薤白白酒湯等一系列方劑，方中半夏、瓜蔞、枳實(shí)理氣化痰，薤白、桂枝、白酒通陽行氣。王肯堂認(rèn)為胸痹心痛是心下有死血，常為澀脈，并善于運(yùn)用桃仁承氣湯或失笑散治療胸痹心痛。國醫(yī)大師沈?qū)毞佑妹褡逅幇⒗锛t等祛瘀化痰的藥物，創(chuàng)立心痛寧加味，來痰瘀同治冠心病。蘇亞秦教授創(chuàng)立九味冠心靈，方中所用川芎現(xiàn)代藥理[10]研究顯示其具有抗心肌缺血、擴(kuò)張血管等作用。鄧鐵濤論治冠心病時(shí)提出：“痰瘀互結(jié)，痹阻心絡(luò)，胸陽不通，發(fā)為胸痹”，在認(rèn)識(shí)到冠心病痰瘀互結(jié)、本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)后，治療上善用溫膽湯，酌情加用三七、丹參、失笑散等活血化瘀類方藥。國醫(yī)大師雷忠義教授精研醫(yī)理，博覽醫(yī)書，精煉出胸痹“痰瘀毒”理論后，又獨(dú)創(chuàng)了治療胸痹的雷氏養(yǎng)心活血湯，方由陳皮、丹參、三七粉聯(lián)合生脈飲構(gòu)成，其方中丹參、三七粉活血，陳皮化痰，生脈飲益氣養(yǎng)陰，全方體現(xiàn)了補(bǔ)益氣陰、化痰宣痹、活血化瘀，標(biāo)本同治的法則[11]。另外，雷教授，針對(duì)痰瘀互結(jié)證冠心病創(chuàng)制出中成藥丹蔞片，臨床效果良好，正逐步推廣?，F(xiàn)代藥理證實(shí)瓜蔞皮注射液具有擴(kuò)張冠狀脈、改善心肌缺血、缺氧的作用。

3.2.2 中風(fēng)缺血性中風(fēng)病患者臨床表現(xiàn)有口角流涎、咳吐痰涎或手足麻木等癥狀，輔助檢查多伴有腦部梗死灶、高脂血癥、動(dòng)靜脈斑塊形成等，上述癥狀體征可歸為中醫(yī)學(xué)的“痰濁證”“瘀血證”的范圍中。張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》提到“侯氏黑散，治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足者”，這是首次記載運(yùn)用活血化痰法治療中風(fēng)痰瘀互結(jié)證。朱丹溪在《丹溪心法·中風(fēng)》提到：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”“左屬死血瘀血，右屬痰有熱”，朱丹溪認(rèn)為中風(fēng)病總屬痰瘀為患，而偏身不遂在左側(cè)或在右側(cè)，其治療側(cè)重有所不同，偏癱在左側(cè)更重于活血通絡(luò)，偏癱在右側(cè)更重于化痰清熱?！爸物L(fēng)之法，初得之即當(dāng)順氣，及日久即當(dāng)活血”，根據(jù)中風(fēng)病程長短也需調(diào)整相關(guān)治療策略?？傊?，化痰活血法貫穿其中，根據(jù)中風(fēng)病的病程長短，以及癥狀、舌脈，辨痰瘀之有無與主次，但無論治痰或治瘀均須重調(diào)氣，一般來說，中風(fēng)急性期側(cè)重于調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)期和后遺癥期側(cè)重于化痰活血[12]。中風(fēng)病痰瘀互結(jié)證，早期治療以化痰為主，兼以祛瘀，臨證可選半夏白術(shù)天麻湯或加味溫膽湯隨癥加減。中風(fēng)病程日久，可加用蟲類藥活血通絡(luò)，如地龍、全蝎、穿山甲等；理氣藥可加用如陳皮、厚樸、香附、烏藥、枳實(shí)、枳殼等。

3.2.3 高血壓病目前，我國高血壓病的患病率逐年升高，現(xiàn)已成為心腦血管疾病的主要始動(dòng)發(fā)病因素之一。在對(duì)原發(fā)性高血壓病進(jìn)行中醫(yī)證型的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)證類為第一順位[13]。金妙文教授提出痰瘀互結(jié)是高血壓病的關(guān)鍵發(fā)病要素，在臨床論治中判別痰瘀之先后輕重，靈活運(yùn)用活血化痰法，即使尚未出現(xiàn)痰飲證、瘀血證、痰瘀互結(jié)證的證候群，也需既病防變，痰瘀同治[14]。沈?qū)毞淌谏朴霉欧接植痪心嘤诠欧?，治療痰濁瘀阻的高血壓病，常選用半夏白術(shù)天麻湯酌情加用川芎、紅花等行氣活血藥，并善用當(dāng)?shù)厮幉?，加用具有降血壓作用的羅布麻[15]。

4 思考

痰瘀互結(jié)證現(xiàn)已作為中醫(yī)規(guī)范證候名被正式使用。中醫(yī)學(xué)對(duì)于痰瘀認(rèn)識(shí)較早，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有對(duì)“痰濁”“瘀血”的相關(guān)描述，并論述了津血之間相互資生轉(zhuǎn)化以及痰瘀互生互結(jié)的病理過程，其中氣機(jī)失調(diào)是重要的中間環(huán)節(jié)。通過溯源痰濁、瘀血的理論源流，明確二者不僅是重要的致病因素，也是疾病進(jìn)程中的病理產(chǎn)物，從而更加明確痰瘀相互膠結(jié)為患的證治機(jī)制。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痰瘀互結(jié)證研究發(fā)現(xiàn)，其與脂質(zhì)代謝紊亂、血液流變學(xué)改變密切相關(guān)?？偠灾?，痰瘀互結(jié)證所致病證、病情重、病程長，總結(jié)痰瘀互結(jié)證，有助于臨床更好地辨證施治心腦血管疾病痰瘀互結(jié)證時(shí)，化痰祛瘀與辨病論治相結(jié)合，同時(shí)注重理氣藥的運(yùn)用，以更好地提高臨床診治水平。