再生障礙性貧血患者生存質(zhì)量的研究進(jìn)展

黃馨睿,譚小雪,徐 敏

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,浙江 杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科,浙江 杭州 310018;3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 院長(zhǎng)辦公室,浙江 杭州 310003)

再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA)簡(jiǎn)稱再障,是一種骨髓造血功能衰竭綜合征,以貧血、出血和感染為主要臨床表現(xiàn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),再障在亞洲的發(fā)病率約為西方國(guó)家的2～3倍[2]。再障作為我國(guó)最常見(jiàn)的良性血液病之一,年發(fā)病率可達(dá)0.74/10萬(wàn)人口[3],且每年正以數(shù)萬(wàn)人的速度遞增[4]。生存質(zhì)量(quality of life,QOL)是個(gè)體在其所處的文化和風(fēng)俗習(xí)慣的背景下,對(duì)其身體、心理、社會(huì)良好適應(yīng)能力等方面的綜合評(píng)價(jià)[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,再障患者的長(zhǎng)期生存率可達(dá)65%～75%[6],醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使臨床治療的目的不再局限于提高患者的生存率,生存質(zhì)量作為評(píng)價(jià)患者健康結(jié)局的重要指標(biāo),近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。本文圍繞再障患者生存質(zhì)量的現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施展開(kāi)綜述,旨在幫助醫(yī)護(hù)人員了解再障患者的生存質(zhì)量,提升護(hù)理人員對(duì)再障患者的疾病管理質(zhì)量,為后續(xù)開(kāi)展相關(guān)研究及臨床實(shí)踐提供借鑒。

1 再障患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外研究者從生理、心理、社會(huì)等多個(gè)方面探討了AA患者的生存質(zhì)量狀況。研究[7-8]發(fā)現(xiàn),AA患者普遍存在嚴(yán)重疲勞、輕度疼痛、中度焦慮及輕度抑郁。李平[9]使用SF-36量表調(diào)查發(fā)現(xiàn),AA患者生存質(zhì)量的各維度得分均低于正常人,尤其是軀體功能、社會(huì)功能及精神狀態(tài)3個(gè)維度尤為明顯。研究[4]發(fā)現(xiàn),AA患者難以實(shí)現(xiàn)社會(huì)回歸,但對(duì)社會(huì)支持的需求較正常人更多,且社會(huì)回歸級(jí)別越低,生存質(zhì)量則越差。綜合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有研究結(jié)果可知,AA患者在生理、心理、社會(huì)功能多方面均明顯低于正常人,其生存質(zhì)量不容樂(lè)觀。

2 再障患者生存質(zhì)量的影響因素

2.1 疾病相關(guān)影響因素 貧血、出血和感染作為最主要的臨床表現(xiàn)對(duì)AA患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生不同影響,且重型和極重型AA患者上述臨床表現(xiàn)更加突出,生存質(zhì)量相對(duì)更差。①貧血。血紅蛋白長(zhǎng)期偏低會(huì)導(dǎo)致機(jī)體骨骼肌密度和肌肉力量下降,患者活動(dòng)能力下降。患者因貧血出現(xiàn)虛弱、疲乏及功能障礙等,其中疲乏對(duì)AA患者生存質(zhì)量的影響最為顯著,自覺(jué)疲乏的AA患者在軀體功能、精神狀態(tài)、社會(huì)功能等多個(gè)維度均影響較大[9]。②出血。AA患者的出血表現(xiàn)為皮膚瘀傷、淤斑,鼻腔及牙齦等部位的出血[10],對(duì)患者的日常生活造成影響。同時(shí),患者因擔(dān)心日常活動(dòng)中外力因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致社會(huì)回歸不良[4],社會(huì)功能下降。③感染。研究[11]表明AA患者住院期間感染率可達(dá)25.65%,以口腔感染和肺部感染為主,嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥等全身感染。感染導(dǎo)致患者的生理功能受到一定程度影響,甚至可能延長(zhǎng)病程[12]。

2.2 治療相關(guān)影響因素 AA的一線治療方法為造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)及免疫抑制治療(immunosuppressive therapy,IST),常見(jiàn)的支持治療為輸血治療,不同的治療方式在疾病治療的同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的生存質(zhì)量造成影響。

2.2.1 HSCT 移植的不同階段對(duì)患者生存質(zhì)量影響的側(cè)重點(diǎn)各不相同。①預(yù)處理階段。為提高移植治療效果,患者在移植前需進(jìn)行預(yù)處理。超大劑量的放、化療以及免疫抑制劑的使用,導(dǎo)致患者抵抗力降低,并伴隨諸多藥物毒性反應(yīng),影響患者的生理功能。此外,研究[13]發(fā)現(xiàn)此階段患者的信息需求及心理困擾程度較高,護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予心理支持。②細(xì)胞植入階段。葛永芹等[14]發(fā)現(xiàn)移植患者在細(xì)胞植入階段時(shí)生存質(zhì)量最差,可能與患者免疫功能下降、長(zhǎng)時(shí)間臥床及剛剛經(jīng)歷移植前預(yù)處理等原因有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良是此階段最突出的護(hù)理問(wèn)題,郝素娟[15]研究發(fā)現(xiàn),細(xì)胞植入時(shí)約有85.33%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良,高達(dá)93.2%的患者存在惡心、嘔吐、便秘等問(wèn)題。③移植后恢復(fù)階段。由于擔(dān)心移植后并發(fā)癥的出現(xiàn),患者在此階段可能出現(xiàn)一定程度的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題[15]。Zhao等[16]研究發(fā)現(xiàn)二次移植后患者的身體機(jī)能會(huì)受到更大的損害,移植后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。因此,一旦出現(xiàn)移植后并發(fā)癥或治療后復(fù)發(fā),不僅會(huì)導(dǎo)致患者的器官及生理機(jī)能受到干擾,還會(huì)使患者自我感受負(fù)擔(dān)加重,影響甚至破壞其與家庭和社會(huì)的交流。

2.2.2 IST 2016版英國(guó)再障診治指南推薦IST作為輸血依賴、有出血風(fēng)險(xiǎn)的非重型AA患者及年齡>35～50歲或由于缺乏供體無(wú)法進(jìn)行移植的重型AA患者的首選治療方案[1]。研究[17]認(rèn)為接受IST治療的AA患者復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%,出現(xiàn)繼發(fā)性克隆性疾病、出血、鐵過(guò)載等長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較HSCT的患者更高[18]。此外,長(zhǎng)期服用免疫抑制劑會(huì)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng),導(dǎo)致患者服藥依從下降,難以達(dá)到預(yù)期治療效果。IST較高的疾病復(fù)發(fā)率及伴隨發(fā)生諸多的藥物毒性反應(yīng),使AA患者產(chǎn)生軀體及心理上的功能障礙,對(duì)這些不適或痛苦的異常感覺(jué)或病態(tài)改變的主觀感受導(dǎo)致其生存質(zhì)量受到影響。

2.2.3 輸血治療 部分AA患者存在長(zhǎng)期貧血,病程期間通常需長(zhǎng)期反復(fù)輸血,患者多次往返醫(yī)院進(jìn)行輸血,路途的奔波和繁雜的住院流程,不僅會(huì)降低患者治療的信心,還可能導(dǎo)致患者治療依從性的下降,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。此外,長(zhǎng)期輸血治療使患者極易產(chǎn)生輸血依賴,增加鐵過(guò)載的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鐵過(guò)載會(huì)進(jìn)一步抑制骨髓造血功能,損害患者心臟、肝臟和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能[19]。研究表明,AA患者是鐵過(guò)載發(fā)生的高危人群[20]。因此,輸血雖然可以一定程度上緩解貧血狀況,但長(zhǎng)期反復(fù)輸血會(huì)使AA患者產(chǎn)生負(fù)性情緒,還可能導(dǎo)致輸血依賴,使AA患者生理及心理功能受損,生存質(zhì)量下降。

2.3 社會(huì)人口學(xué)因素

2.3.1 人口學(xué)特征 多個(gè)研究[9,21-22]認(rèn)為年齡是影響AA患者生存質(zhì)量的重要影響因素,老年患者生存質(zhì)量普遍低于相同年齡和性別的正常人群,可能是由于機(jī)體功能隨著年齡的增長(zhǎng)而下降,難以耐受疾病本身和治療所帶來(lái)的并發(fā)癥。此外,女性患者較男性患者的生存質(zhì)量更差,可能由于女性患者接受治療后導(dǎo)致卵巢早衰[23]、女性男性化等性別相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,加之女性的心理承受能力往往較差,更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。因此,臨床護(hù)理中應(yīng)給予老年及女性AA患者更多關(guān)注。

2.3.2 社會(huì)支持 社會(huì)支持包括家庭支持、社會(huì)環(huán)境支持、國(guó)家政策支持等多方面。相比醫(yī)?；颊?自費(fèi)患者易回避醫(yī)療服務(wù),治療依從性相對(duì)較差,受醫(yī)保覆蓋的AA患者死亡率更低[24]。因此,有效的社會(huì)支持可改善AA患者身心健康和社會(huì)功能,降低個(gè)體對(duì)生活事件所產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒[25]。

3 提高再障患者生存質(zhì)量的干預(yù)措施

3.1 預(yù)防和控制感染 有效預(yù)防和控制感染不僅可以改善再障疾病本身的嚴(yán)重程度,還可以降低治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)改善AA患者生存質(zhì)量具有積極作用[12]。護(hù)理人員在患者移植治療期間嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離制度,采用層流床等措施做好環(huán)境保護(hù)性隔離。寇雪琴等[26]研究發(fā)現(xiàn),普通病房放置層流床用于AA患者的預(yù)處理治療可以降低AA患者院內(nèi)感染的發(fā)生幾率,提高其生存質(zhì)量水平,相比入倉(cāng)治療可有效節(jié)約醫(yī)療資源。除做好環(huán)境及全身感染的預(yù)防之外,護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注口腔、呼吸道等感染風(fēng)險(xiǎn)較高部位的情況,預(yù)防口腔感染的同時(shí)可以降低呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。指南[27]推薦口含冰塊或冰水用來(lái)預(yù)防化療后口腔感染,具有成本低廉、易操作的優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣使用。此外,還可根據(jù)患者口腔感染情況選擇具體的漱口液,如過(guò)氧化氫、醋酸溶液、呋喃西林等,但長(zhǎng)期應(yīng)用可能出現(xiàn)口腔菌群失調(diào)等現(xiàn)象。因此,中藥液含漱預(yù)防口腔感染逐漸受到中醫(yī)護(hù)理人員的關(guān)注。李穎等[28]采用由金銀花、黃芩、水牛角、地榆、生甘草等中藥制成的中藥液囑患者含漱,研究發(fā)現(xiàn)該中藥漱口液可有效改善AA患者口腔滲血,降低口腔感染風(fēng)險(xiǎn),且長(zhǎng)期應(yīng)用不會(huì)發(fā)生菌群失調(diào)。中藥漱口液的成分相對(duì)復(fù)雜,未來(lái)可開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床有效性。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持 充足的營(yíng)養(yǎng)對(duì)AA患者的治療具有非常重要的作用,決定著患者的功能狀態(tài)、對(duì)治療的耐受程度及整體的預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)中性粒細(xì)胞的植入,改善移植物抗宿主病(graft versus-host disease, GVHD)癥狀,對(duì)患者生存質(zhì)量有積極影響,因此對(duì)符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥的移植后AA患者優(yōu)先推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[29]。李昕瓅等[30]研究表明,AA患者缺乏蛋白質(zhì)、B族維生素等造血原料,且多存在鐵負(fù)荷過(guò)重。提示護(hù)理人員在制定膳食計(jì)劃時(shí)應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白及天然葉酸的補(bǔ)充,減少鐵的攝入。但單純通過(guò)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、葉酸等機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)素對(duì)AA患者生存質(zhì)量的作用效果還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí),護(hù)理人員需高度重視飲食安全,開(kāi)展食品安全相關(guān)知識(shí)宣教,采取手消毒等步驟進(jìn)一步降低食物相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但不推薦低微生物飲食[31]。Farhadfar等[32]研究表明,味覺(jué)障礙是降低HSCT患者飲食質(zhì)量的唯一變量,近1/3的成年HSCT患者存在持續(xù)性味覺(jué)障礙,國(guó)內(nèi)外鮮少關(guān)于此方面的研究,護(hù)理人員未來(lái)應(yīng)積極尋找導(dǎo)致AA患者飲食質(zhì)量降低的原因。

3.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 研究[33]表明,運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效緩解疲勞,改善HSCT患者的負(fù)性情緒及睡眠質(zhì)量,提高患者總體生存質(zhì)量水平。護(hù)理人員在充分考慮運(yùn)動(dòng)方案安全性的基礎(chǔ)上選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、頻率及時(shí)間。相比單一運(yùn)動(dòng)干預(yù),聯(lián)合運(yùn)動(dòng)可以更全面地改善患者的生理功能,護(hù)理人員可在有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)方式的基礎(chǔ)上制定聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方案。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體狀態(tài)要求較高,一般適合血象完全恢復(fù)正常的HSCT患者。目前缺少證據(jù)表明何時(shí)運(yùn)動(dòng)為最佳運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)機(jī),一般認(rèn)為患者血紅蛋白>80 g/L、血小板>10×109/L、粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)>0.5×109/L,沒(méi)有嚴(yán)重感染或出血,沒(méi)有病理性骨折等合并癥時(shí)才可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。刑雙雙等[33]指出,不同研究中HSCT患者的運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間存在差別,多數(shù)研究為每周2～5次,每次20～40 min。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)研究的隨訪時(shí)間多在6個(gè)月以內(nèi),而生存質(zhì)量往往隨著時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生相應(yīng)改變,因此,可進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪探索運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)AA患者生存質(zhì)量的遠(yuǎn)期效果。

3.4 多學(xué)科多維度綜合干預(yù) 多學(xué)科多維度的綜合干預(yù)對(duì)于慢性疾病患者生存質(zhì)量的提高具有重要意義。護(hù)理人員通過(guò)組建多學(xué)科健康管理團(tuán)隊(duì),以互聯(lián)網(wǎng)為載體,制定包括癥狀管理、藥物調(diào)控、心理健康教育、生活管理及康復(fù)管理等多學(xué)科多維度的綜合性護(hù)理計(jì)劃,從而對(duì)AA患者生存質(zhì)量發(fā)揮積極影響。護(hù)理研究者應(yīng)充分考慮患者個(gè)體化需求及不同機(jī)構(gòu)間溝通協(xié)作問(wèn)題,融合遠(yuǎn)程醫(yī)療理念,積極探索適合我國(guó)再障患者的綜合性護(hù)理干預(yù)方案,為改善AA患者生存質(zhì)量提供一種新途徑。

4 總結(jié)與展望

AA患者由于受到疾病、治療及社會(huì)人口學(xué)因素等諸多方面的影響,生存質(zhì)量現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。目前,有關(guān)AA患者生存質(zhì)量影響因素尚未完全清楚,研究數(shù)量較少且均為量性研究,此外,有關(guān)提高AA患者生存質(zhì)量的干預(yù)措施仍處于探索階段,今后可開(kāi)展質(zhì)性研究進(jìn)一步探索AA患者生存質(zhì)量的影響因素。臨床工作中可根據(jù)患者的個(gè)體需求,圍繞感染預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等方面實(shí)施多學(xué)科多維度綜合干預(yù),設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案,為構(gòu)建多元化循證護(hù)理干預(yù)提供依據(jù);建立多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì),以系統(tǒng)性護(hù)理理論和模式為框架,開(kāi)展全面、連續(xù)、系統(tǒng)化護(hù)理方案的研究,全面提高AA患者的生存質(zhì)量。