膝關節(jié)前交叉韌帶的損傷及康復

陳濟

前交叉韌帶損傷是常見運動損傷之一，研究顯示運動員前交叉韌帶損傷的發(fā)病率在 （17-23）/1000。且前交叉韌帶損傷后常常難以自愈，急性嚴重者會嚴重影響正常生活。

本文采用文獻綜述的方法綜合分析了前交叉韌帶為什么會損傷，怎么判定損傷，以及損傷后怎么辦。即損傷后前交叉韌帶損傷的機制，并發(fā)癥，損傷評定，以及康復方式和康復評定。為廣大運動愛好者，運動員普及相關的知識。

1 前交叉韌帶的生理功能

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament）起自于脛骨髁間隆起的前方，斜向后上外方附于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面。膝關節(jié)前交叉韌帶以及后交叉韌帶牢固地連結股骨與脛骨，可防止脛骨沿股骨向前、后移位。前交叉韌帶在伸膝時最緊張，能防止脛骨前移，而后交叉韌帶在屈膝時最緊張，可防止脛骨后移。前交叉韌帶依靠其自身的力學特性首先抵抗來自脛骨的向前的移動力，其次抵抗內(nèi)外翻的應力及旋轉(zhuǎn)力。

2 前交叉韌帶的損傷機制及因素

膝關節(jié)前交叉韌帶分為前內(nèi)束及后外束兩束，膝關節(jié)在屈曲90度的情況下外旋（膝蓋外翻）時，可損傷前內(nèi)束：膝關節(jié)在近伸直位內(nèi)旋內(nèi)收（膝蓋內(nèi)翻）可損傷其后外束。

相關生物力學指標是判斷運動損傷風險的重要參考依據(jù)。有研究顯示，髖關節(jié)屈曲角度過小、髖關節(jié)內(nèi)收、髖關節(jié)內(nèi)旋，膝關節(jié)屈曲角度過小，膝外翻、外旋角度過大，膝過伸均是ACL損傷的風險因素。

下肢解剖因素，尤其是脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope，PTS）過大，是非接觸性ACL損傷的危險因素。

其中從解剖角度來看由于女性Q角較大，使女性膝關節(jié)更容易過度外翻，其次女性膝關節(jié)股骨髁間窩相對狹小，相對而言ACL就會較小較弱，同時當髁間窩寬度較小時，股骨髁與ACL撞擊更加劇烈，這導致了運動時的細微損傷，同時在客觀上引發(fā)了韌帶發(fā)生更大損傷的可能，增加其完全斷裂的風險。

此外影響因素還包括神經(jīng)對肌肉的控制，激素等。

3 前交叉韌帶損傷的常見并發(fā)癥

“膝關節(jié)損傷三聯(lián)癥”：是指前十字韌帶（前交叉韌帶），內(nèi)側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)半月板損傷。

常見的膝關節(jié)前交叉韌帶損傷的并發(fā)癥包括：

3.1 積液

膝蓋出現(xiàn)積液是一種常見的炎癥反應。膝關節(jié)是人體滑膜最多，結構最復雜的關節(jié)，由于膝關節(jié)滑膜廣泛并位于肢體較表淺部位，故遭受損傷和感染的機會較多，膝關節(jié)滑膜炎主要是因膝關節(jié)扭傷和多種關節(jié)內(nèi)損傷，而造成的一種綜合癥。

3.2 半月板損傷

半月板損傷是最常見的前交叉韌帶損傷的并發(fā)癥。常發(fā)生于過度內(nèi)外翻，旋轉(zhuǎn)等損傷情況。半月板的血液供應來自于膝內(nèi)、外動脈的分支，該分支在關節(jié)囊內(nèi)形成血管網(wǎng)。這些來自關節(jié)囊和滑膜的動脈網(wǎng)僅提供半月板周緣10%～30%纖維的血運，這一部分在關節(jié)鏡下稱為紅區(qū)，損傷后經(jīng)過修補可以愈合。中央部沒有血運，所以稱為白區(qū)，是靠關節(jié)液的滲透來營養(yǎng)，因而損傷后缺乏修復再生能力。因此，半月板損傷的常見治療方法就是手術，縫合和切除。

3.3 內(nèi)側(cè)外側(cè)副韌帶損傷

在臨床膝關節(jié)損傷中，MCL（內(nèi)側(cè)副韌帶）可達46.2%，應引起人們重視。

膝關節(jié)內(nèi)，外側(cè)副韌帶損傷同樣常常發(fā)生于過度內(nèi)外翻的情況，以及膝關節(jié)內(nèi)側(cè)面或外側(cè)面受到巨大外力沖擊的情況。

3.4 segond骨折

segond骨折常合并前交叉韌帶斷裂、半月板損傷，臨床容易漏診漏治，導致后期膝關節(jié)不穩(wěn)定，關節(jié)交鎖，加速關節(jié)退變，甚至引起醫(yī)療糾紛。

3.5 脛骨平臺骨折

膝關節(jié)是撕脫性骨折的常見部位，后內(nèi)側(cè)脛骨平臺的半膜肌撕脫骨折非常罕見且不常報道，往往這種骨折與前十字韌帶（ACL）破裂和內(nèi)側(cè)半月板損傷有關。為了提高診斷準確率，臨床上通常采用關節(jié)鏡檢查，目前關節(jié)鏡下手術治療是治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的主要方法。

3.6 后交叉韌帶（PCL）

任何造成后交叉韌帶受力的力皆可造成后交叉韌帶損傷，其受傷機制通常是向脛骨過度施加了由前向后的力，其常在屈膝位發(fā)生；另外常見的損傷機制則是膝關節(jié)過伸性損傷，以及內(nèi)外翻應力引起的膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)性損傷亦會導致后交叉韌帶損傷。

4 前交叉韌帶的損傷評定

4.1 損傷史

有急性的膝關節(jié)損傷史，損傷后有嚴重的疼痛感，無法正常完成正常的行走，時間后關節(jié)腫脹，且膝關節(jié)固定于屈曲位。陳舊型患者表現(xiàn)為關節(jié)不穩(wěn)定，疼痛，腫脹，部分患者無明顯的癥狀。

4.2 MRI

核磁共振的檢查對膝關節(jié)前交叉韌帶損傷的判定具有重要意義。MRI會顯示韌帶是否斷裂，以及斷裂程度，對診斷具有重要的價值。

核磁共振檢查：核磁共振影像學資料顯示患者受傷肢體前交叉韌帶呈均勻的條紋狀低信號為正常；韌帶信號異常高，韌帶纖維組織變粗腫脹或呈不規(guī)則彎曲、波浪狀改變；韌帶信號中斷，呈不連續(xù)狀態(tài)；前交叉韌帶方向異常，呈彎曲下垂或懸空狀為部分斷裂；韌帶信號消失；韌帶組織損傷后端組織出現(xiàn)滑膜包裹的瘤體物出現(xiàn)為完全斷裂。

4.3 X線

其中膝關節(jié)X線能夠明確伴骨折撕脫情況，但在診斷膝關節(jié)前交叉韌帶損傷與半月板撕裂上效果欠佳。

4.4 體格檢查

a 前抽屜試驗

前抽屜試驗

患者仰臥，膝關節(jié)屈曲90度，檢查者坐在床邊以臀壓住患者足部，雙手握住脛骨上端用力前拉，雙側(cè)對比。

若異常向前錯動則為陽性。脛骨上端有異常向前移動，提示前十字韌帶斷裂。

b Lachman試驗

Lachman試驗（拉赫曼試驗）

病人仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前（Lachman試驗）或向后（反Lachman試驗）移動脛骨。

陽性結果提示有前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷。

5 前交叉的臨床治療

前交叉損傷的臨床治療方法大致分為手術和非手術兩種。手術適用于完全斷裂者，新鮮完全斷裂者適合在損傷后兩周左右時間進行：陳舊性患者可在關節(jié)鏡下自體韌帶重建術。非手術患者適用于程度較輕部分斷裂的患者。非手術患者應該在韌帶部分斷裂后石膏或護具固定3-4周保護恢復。為了避免因前交叉韌帶斷裂而造成的種種不利影響，手術重建仍然是最有效的手段。盡快恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，活動度，能最大程度減少，減緩，避免相機損傷的發(fā)生，延緩關節(jié)結構性退變。在Nebelung等對高水平運動員的35年隨訪研究中，保守治療后的患者10年后有79%需要半月板切除術，20年后達95%。研究發(fā)現(xiàn)，在進行相同的康復治療后，手術重建會對患者韌帶的穩(wěn)定性產(chǎn)生良好影響，但保守治療后的下肢等速肌力會更強。所以，對于有運動需求以及追求長期療效的患者，選擇手術治療會更好。

6 前交叉韌帶損傷康復評定

6.1 前交叉韌帶強度（KT-2000）評定

分別于膝關節(jié)屈曲90度及30度時用15，20，30磅的拉力測量前交叉韌帶強度，兩側(cè)對比若脛骨移位差值大于3mm為前交叉韌帶松弛。

6.2 肌力評定

徒手肌力評定進行下肢肌力評定，也可以用特殊器械進行肌群的等張肌力測試及等速肌力評定，等速肌力的腘繩肌/股四頭?。℉/Q）比值，對于判斷肌力的恢復具有重要意義，以H/Q比值大于85%作為恢復運動的標準之一。

6.3 肢體圍度測量

可以發(fā)現(xiàn)有無肌肉萎縮，髕骨10cm處的大腿周徑，髕骨下10cm處小腿周徑，應與對側(cè)對比。

6.4 膝關節(jié)活動范圍評定

以膝關節(jié)的腓骨小頭為軸心，股骨長軸為固定臂，腓骨長軸為移動臂。

測量時應該避免髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)代償。正?；顒佣葹椋?到135度、用于判斷膝關節(jié)障礙程度，以及康復治療后關節(jié)功能的恢復情況。

6.5 疼痛評定

通常采用VAS法評定疼痛的程度，詳情見下表

6.6 關節(jié)功能評定

通常采用Lysholm評分，詳情見下表

7 康復治療

7.1 術前康復

說起康復，大家第一印象都是手術后的康復，術前康復是大家容易忽略的一個部分。對于ACL損傷患者，術前康復對患者的影響缺乏明確報道與數(shù)據(jù)支撐。近期研究表明，對接受ACLR的受試者進行為期6周的術前康復訓練，基于單腿跳躍測試和使用修訂的辛辛那提評分進行自我報告評估，其可以改善膝關節(jié)功能，并且這些影響能持續(xù)到術后12周。我們認為術前康復對ACLR患者預后有積極作用，是值得臨床推廣的。

7.2 術后康復

在重建手術后，首先考慮的是控制關節(jié)的炎性反應，急性損傷使關節(jié)內(nèi)出血，結合手術創(chuàng)傷，膝關節(jié)出現(xiàn)嚴重的關節(jié)纖維化，出現(xiàn)纖維性僵直，出現(xiàn)頑固的關節(jié)活動障礙，可以采取冰敷的方式消腫。

7.3 康復階段通常采取的方法包括：

①踝泵：用力緩慢的全范圍屈伸踝關節(jié)以促進循壞，促進消腫，防止靜脈血栓；

②股四頭肌等長收縮：術后前期等長收縮有助于緩解股四頭肌肌肉萎縮c關節(jié)活動度練習；

③關節(jié)活動度練習應該在術后就開始。應該遵循循序漸進原則，前期可以采取被動屈曲，后期應以主動屈伸為主。手術后前三天可以以被動屈曲的方式來活動膝關節(jié)，屈曲角度不宜過大，應該控制在45度以內(nèi)。手術后四周左右，主動屈曲角度應該達到90度；

④腘繩肌等長收縮：大部分前交叉韌帶手術移植韌帶來自于半腱肌，骨薄肌肌腱。術后早期腘繩肌等長訓練能防止肌肉萎縮；

⑤直腿抬高：直腿抬高是不用屈膝鍛煉股四頭肌的重要方式，前期臥床直腿抬高可以防止股四頭肌萎縮，緩解下肢腫脹，及血栓形成；

⑥電刺激療法：早期康復訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激在關節(jié)鏡下ACL重建術后的開展，相對單純康復訓練更利于減輕關節(jié)疼痛，加速膝關節(jié)功能恢復，值得臨床借鑒，并將其作為今后ACL損傷手術患者的一種首選康復治療方案；

⑦本體感覺訓練：本體感覺又稱深感覺，膝關節(jié)本體感覺是膝關節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、關節(jié)囊和皮膚在不同狀態(tài)下產(chǎn)生的感覺，對運動姿勢和運動方向感的控制非常重要。對于ACL重建者，本體感覺訓練方法有睜眼或閉眼的靜蹲和步行訓練，后期可進行睜眼或閉眼的重心轉(zhuǎn)移和單腿站立等訓練。研究顯示本體感覺訓練可以有效緩解術后膝關節(jié)疼痛，改善關節(jié)活動度，提高患者生活自理能力；不同研究同樣發(fā)現(xiàn)其可提高患者姿勢的控制能力，改善膝關節(jié)功能，提高患側(cè)下肢平衡能力，從而全面恢復膝關節(jié)功能。

7.4 康復階段的護具

通常在ACl重建手術后，醫(yī)生會要求患者一直佩戴護具。腱重建前交叉韌帶患者護具的主要作用是在保持移植物穩(wěn)定的基礎上再進行功能訓練。另外有學者認為對于腘繩肌移植的患者建議6-12周的絕對佩戴護具期，如果術后不佩戴護具，患者的脛骨旋轉(zhuǎn)控制能力較差，不利于患者膝關節(jié)功能的恢復。

8 運動員返回賽場的時機選擇

前交叉損傷運動員在重返賽場前，肌力、運動表現(xiàn)、功能測試、心理狀態(tài)都應恢復到較好的水平，雖然這些因素的評判仍沒有統(tǒng)一的標準，但之前有研究提出允許在3個月后進行跑步運動，6個月后可以進行側(cè)切/旋轉(zhuǎn)或無特 定限制性的動作。

美國大學和專業(yè)足球隊的物理治療師都建議在ACL術后的6到9個月左右回返運動場。

總之，返回賽場的時機選擇應該結合自己的生理，心理恢復情況綜合評定。

（作者單位：武漢體育學院）