早期營養(yǎng)與康復(fù)訓(xùn)練在肺移植術(shù)后患者中的應(yīng)用

鄭賽華 楊帶芹 殷遠(yuǎn)梅 譚彥珠

肺移植是治療終末期肺病的重要手段，目前全世界每年約開展4000例，2020年我國29個肺移植中心開展超過500臺肺移植手術(shù)[1]。術(shù)后康復(fù)是影響肺移植手術(shù)療效與患者生存時間的關(guān)鍵因素[2]。已有研究指出，術(shù)后早期多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練能夠改善肺功能，減少并發(fā)癥[3]。肺移植患者大部分病程長、機(jī)體處于嚴(yán)重營養(yǎng)不良狀態(tài)，據(jù)報道其營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～70%[4]。肺移植患者術(shù)后重癥期給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，改善免疫和代謝功能，加速肺移植患者康復(fù)[5]。早期營養(yǎng)聯(lián)合運動訓(xùn)練對于促進(jìn)消化與代謝、提高免疫功能，改善機(jī)體有氧代謝能力具有重要意義[6]，但目前臨床缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的早期營養(yǎng)支持與訓(xùn)練方案。本研究嘗試在肺移植患者中實施早期營養(yǎng)與訓(xùn)練干預(yù)，為臨床制訂標(biāo)準(zhǔn)化肺移植患者早期營養(yǎng)支持和訓(xùn)練方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月—2021年10月我院收治的肺移植患者80例作為研究對象，納入條件：成功接受肺移植手術(shù)，術(shù)后生命體征穩(wěn)定；年齡18～75歲；營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）＞3分。排除條件：合并嚴(yán)重心肝腎系統(tǒng)疾??；術(shù)后長時間無法脫機(jī)；發(fā)生急性排斥反應(yīng)；合并急性胃腸功能損傷；合并肺栓塞、深靜脈血栓等；合并甲狀腺功能障礙等影響代謝的疾病。將80例患者按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各40例。觀察組男31例，女9例；年齡47～69歲，平均54.23±2.21歲；疾病類型：肺纖維化22例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）6例，支氣管擴(kuò)張3例，矽肺3例，其他6例；單肺移植27例，雙肺移植13例；APACHEII評分20～27分，平均23.14±1.34分；NRS2002評分4～8分，平均5.11±0.88分。對照組男33例，女7例；年齡49～71歲，平均55.43±1.97歲；疾病類型：肺纖維化21例，COPD 5例，支氣管擴(kuò)張5例，矽肺4例，其他5例；單肺移植24例，雙肺移植16例；APACHEII評分20～26分，平均23.46±1.15分；NRS2002評分4～9分，平均5.38±0.75分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 術(shù)后入住ICU，按?？瞥Ｒ?guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理，即術(shù)后24～48 h患者血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，采用百普力[腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 （SP）]，經(jīng)鼻胃管輸注；第1天輸注速度為20～30 ml/h，給予供給量的1/3～1/2；術(shù)后第2天輸注速度60 ml/h，給予1/2至全量，逐漸增加至全量。實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持時將床頭抬高大約35°，氯己定口腔護(hù)理每天2次。同時監(jiān)測白蛋白水平，靜脈輸注人血白蛋白10～20 g/d。每日2次協(xié)助患者進(jìn)行床上運動鍛煉，包括四肢大小關(guān)節(jié)的屈伸活動，臂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋與外展等被動活動。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，實施基于多學(xué)科專業(yè)評估的個體化早期營養(yǎng)聯(lián)合運動訓(xùn)練，具體措施按照《2016 年成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療實施與評價指南》[7]及國外ICU患者早期運動方案為參考制訂。

（1）早期營養(yǎng)方案：由ICU醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師、臨床藥師組成的多學(xué)科工作小組，每日聯(lián)合查房，按照指南要求給予營養(yǎng)評估后制訂相應(yīng)干預(yù)方案。①鼻飼營養(yǎng)，NRS 2002評分超過3分、重癥患者急性胃腸損傷分級（AGI分級）I～I(xiàn)II級患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)劑為百普力，初始劑量為41.84～85.68 kJ/h，每日最高劑量不超過2092 kJ，蛋白質(zhì)攝入量1.2～2.0 g/（kg·d）。多學(xué)科工作小組按照指南相關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)評估項目（有無嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸、消化道出血等），每6h行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估，根據(jù)患者耐受狀況，適當(dāng)增加營養(yǎng)支持劑量。發(fā)現(xiàn)明顯胃潴留立即給予胃腸動力藥，可首選經(jīng)空腸管喂養(yǎng)。胃殘留量＜500ml且無其他不耐受表現(xiàn)的患者可繼續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)。②經(jīng)口進(jìn)食，撤機(jī)且血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定者，在拔除經(jīng)口氣管插管后2 h，開始適量飲水；經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合查房，評估吞咽功能狀況，如無障礙可給予流食后拔除胃管，由營養(yǎng)師負(fù)責(zé)個體化營養(yǎng)搭配及飲食調(diào)整，逐漸向普食過度。保證患者充足的熱量125.52～146.44kJ/（kg·d）、蛋白質(zhì)1.3～1.5 g/（kg·d）、維生素和微量元素，使體質(zhì)量增加到正常范圍。

（2）運動訓(xùn)練方案：按照國外ICU護(hù)理早期四步鍛煉法，由專業(yè)康復(fù)師實施，一級活動，即意識昏迷或RASS鎮(zhèn)靜評分不超過-3分者，每2 h翻身拍背1次，并進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)被動活動與四肢肌肉按摩；二級活動，即意識清醒且肌力低于3級患者，在一級活動基礎(chǔ)上，增加上肢運動（雙手握拳10 s）與下肢運動（踝泵運動15 s），鍛煉強(qiáng)度為每次20個，每天3次；三級活動，即意識清醒且肌力高于3級者，在上述基礎(chǔ)上，增加抗阻力關(guān)節(jié)運動，包括上肢外展運動、擴(kuò)胸運動、蹬腿運動，強(qiáng)度為每次30個，每天2次；四級活動，即意識清醒且下肢肌力高于3級者，在上述運動的基礎(chǔ)上，每日在患者耐受情況下協(xié)助步行20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組均干預(yù)1個月，在干預(yù)前與干預(yù)后收集患者的結(jié)局指標(biāo)。

（1）ICU治療指標(biāo)：比較兩組患者干預(yù)前后機(jī)械通氣時間、ICU停留時間、譫妄發(fā)生率、胃管留置時間。

（2）營養(yǎng)指標(biāo)：比較兩組患者干預(yù)前后血清白蛋白、總蛋白水平。

（3）肺功能：比較兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)。采用德國生產(chǎn)的MS-Scope肺功能儀在床邊進(jìn)行肺功能檢測，記錄用力肺活量占預(yù)計值比（FVC%）、1秒用力呼氣量占預(yù)計值比（FEV1%）、FEV1/FVC。

（4）日常生活活動能力：采用改良 Barthel 指數(shù)評定量表（modified Barthel index，MBI）[8]評估患者干預(yù)前后日常生活活動能力，MBI內(nèi)容包括修飾、進(jìn)餐、淋浴、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、如廁、大便、小便共10項，按生活能力受限程度分為15分、10分、5分、0分4個等級，總分100分，得分越高表明生活自理能力越好。該量表在同一評定者及不同評定者間均有良好的信度(ICC=0.866～0.997)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用K-S檢驗判斷計量資料的分布形態(tài)，符合正態(tài)分布采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊進(jìn)行t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后ICU治療指標(biāo)比較

干預(yù)后，觀察組機(jī)械通氣時間、胃管留置時間、入住ICU時間短于對照組，譫妄發(fā)生率低于對照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后ICU治療指標(biāo)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者白蛋白、總蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，觀察組患者血清白蛋白、總蛋白高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L）

2.3 兩組患者干預(yù)前后肺功能與日常生活活動能力比較

干預(yù)前，兩組患者肺功能與日常生活活動能力評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，觀察組患者肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組,日常生活活動能力評分高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后肺功能與日常生活活動能力比較

3 討論

肺移植患者術(shù)前患病時間長，營養(yǎng)狀況差，運動功能受損，即使肺移植手術(shù)成功后，這些不利因素仍會繼續(xù)影響患者的康復(fù)。加之手術(shù)過程中移植肺去神經(jīng)支配、膈神經(jīng)損傷、輔助肌肉力量減弱，術(shù)后需長期服用免疫抑制劑、置入各種管道等治療措施，使患者機(jī)體功能進(jìn)一步減弱[9]，亟需營養(yǎng)與肺康復(fù)訓(xùn)練的介入。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者在ICU各項治療指標(biāo)均優(yōu)于對照組，營養(yǎng)指標(biāo)高于對照組，表明早期營養(yǎng)與訓(xùn)練可有效促進(jìn)肺移植患者術(shù)后康復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀況，與已有研究結(jié)論一致[10]。肺移植患者由于使用體外膜肺氧合和肌松劑及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥等，易導(dǎo)致肌肉功能障礙而延長呼吸機(jī)使用時間[4]。營養(yǎng)不良則會降低呼吸肌耐力和強(qiáng)度，導(dǎo)致呼吸肌萎縮[11]。腸內(nèi)營養(yǎng)是ICU患者營養(yǎng)供給的重要手段，可提供機(jī)體必需的熱能，有效保護(hù)各系統(tǒng)臟器功能，改善氧化應(yīng)激與炎癥損傷，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫[12]。研究證實，在患者耐受的情況下，早期拔出胃管對于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有積極意義[13]。在營養(yǎng)支持的同時，進(jìn)行分級的科學(xué)運動訓(xùn)練，可通過增加機(jī)體早期活動，促進(jìn)合成代謝，提高營養(yǎng)吸收，刺激呼吸肌與肢體肌力的恢復(fù)，改善術(shù)后整體生理功能，從而縮短ICU各項治療時間，改善營養(yǎng)狀況[14]。已有研究證實，營養(yǎng)不良是術(shù)后譫妄的獨立危險因素，低蛋白血癥、貧血可造成組織氧合障礙，影響機(jī)體對腦組織的供氧，進(jìn)而影響大腦神經(jīng)元的代謝功能，增加術(shù)后譫妄風(fēng)險[15]。吳華煉等[16]研究指出，早期離床活動干預(yù)可有效降低ICU患者譫妄發(fā)生率。本研究中，在營養(yǎng)風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，給予個體化營養(yǎng)支持，并根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐漸過渡至普食，加速消化系統(tǒng)功能的恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)指標(biāo)，降低術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險，改善機(jī)體對腦組織的供氧，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的改善；同時通過針對性的康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵患者在病情許可的情況下離床活動，從而有效降低譫妄發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后各項肺功能指標(biāo)以及日常生活活動能力高于對照組，表明早期營養(yǎng)與訓(xùn)練可有效改善肺移植患者預(yù)后，與上述研究結(jié)論[14]基本一致。一方面是由于營養(yǎng)支持促進(jìn)機(jī)體整體功能的恢復(fù)；另一方面，運動訓(xùn)煉可增加肌纖維的橫截面積，加快肌肉細(xì)胞代謝，增加心輸出量，改善肺循環(huán)及周圍循環(huán)的供血，同時增加呼吸肌力量，從而改善呼吸功能與整體機(jī)體活動能力[17]。

綜上所述，肺移植術(shù)后早期營養(yǎng)是改善患者營養(yǎng)狀況的必要措施，在早期營養(yǎng)支持的同時，實施科學(xué)的運動訓(xùn)練，可有效改善患者肺功能，從而提升患者生活質(zhì)量。本研究樣本量較小，且為單中心試驗，存在潛在的偏倚，后期還需繼續(xù)進(jìn)行大樣本、多中心的研究，以進(jìn)一步驗證研究結(jié)果。