維持性血液透析患者衰弱現(xiàn)狀調(diào)查與影響因素分析

肖露微 冷娟娟 汪張毅 馬夢琪 劉麗 廖愛群 李健芝

衰弱是指多個生理系統(tǒng)功能進行性下降及多系統(tǒng)功能失調(diào)，并伴隨著不明原因的體質(zhì)量下降、運動減慢、肌力減退、軀體活動降低和自訴疲勞感等癥狀[1]。維持性血液透析（MHD）患者絕大部分腎臟功能退化或缺失，機體酸堿平衡紊亂,并隨著透析次數(shù)的增加以及病情進展，生理和社會功能漸進性喪失，因而衰弱發(fā)生率較高[2]。研究[3-4]表明，衰弱普遍存在于MHD患者中，且不易被識別，其發(fā)生率約為35%～67%。有研究[5]指出，衰弱是MHD患者死亡新的獨立影響因素，與自殺、住院、跌倒等不良預(yù)后的發(fā)生均密切相關(guān)，MHD患者衰弱高危人群的識別和及時預(yù)防對有效改善其預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。因此本研究通過探討MHD患者衰弱的影響因素，旨在為制訂預(yù)防MHD患者衰弱的干預(yù)措施提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2021年12月—2022年3月選取衡陽市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心的216例MHD患者作為調(diào)查對象。納入條件：穩(wěn)定血液透析治療≥3 個月；年齡≥18 周歲；有正常的讀寫能力和溝通能力，能配合調(diào)查者完成調(diào)查內(nèi)容。排除條件：有其他系統(tǒng)嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥，如全身性感染、惡性腫瘤等；存在嚴(yán)重精神疾病或認知功能障礙無法完成調(diào)查。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。研究對象自愿參與研究，且簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

（1）一般資料調(diào)查表：該量表由研究者在文獻回顧及小組討論的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、工作狀況、白蛋白水平、血紅蛋白水平、透析齡、服藥種類、跌倒史、透析充分性、握力等信息。①跌倒史，在調(diào)查時間點之前1年內(nèi)，如有突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上的事件發(fā)生，則為有跌倒史，否則為無跌倒史。②透析充分性，尿素清除指數(shù)（ KT /V）是目前常用的判斷以尿素為代表的小分子毒素清除充分性的指標(biāo)，根據(jù)《中國血液透析充分性臨床實踐指南》推薦[6]，如果KT/V≥1.2為透析充分，＜1.2為透析不充分。③握力，采用香山牌握力表，握力表規(guī)格為 0～90 kg，被測者取舒適體位，血管通路患者統(tǒng)一右手持握力器測量，內(nèi)瘺患者采用非內(nèi)瘺側(cè)手持握力器測量，測試2次，取較大值，測量單位為kg。

（2）綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）： 由Zigmond與Snaith[7]用于評估患者焦慮和抑郁情緒。是目前廣泛應(yīng)用于臨床和科研中判斷測試者焦慮和抑郁情緒的快速檢測。該量表分為焦慮、抑郁2個分量表，各含7個條目，按嚴(yán)重程度分為4個等級，評分范圍 0～3 分，2 個分量表的得分之和為總分。HADS總分＞7分認為患者有抑郁/焦慮。HADS 在血液透析患者中應(yīng)用廣泛，Cronbach’ sα系數(shù)為0.891，信度良好。

（3）埃德蒙頓衰弱量表（EFS）：該量表是由Rolfson等[8]于2006年編制，葛曉紅等[9]漢化并檢驗后證明適合中國住院患者衰弱的評估。量表包括9個維度11個條目，分別為認知能力、一般健康狀態(tài)、功能獨立性、社會支持、藥物使用、營養(yǎng)、情緒、控制力和功能表現(xiàn)，總分為0～17分，標(biāo)準(zhǔn)分界值為6分，＞6分判定為衰弱。量表的 Cronbach’ sα系數(shù)為0.62，信度良好。

1.3 調(diào)查方法

研究人員統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷，發(fā)放前向研究對象解釋研究目的、內(nèi)容以及問卷填寫時間。問卷采用匿名填寫，患者同意后簽署知情同意書。調(diào)查問卷以面對面的形式對患者逐條詢問，對患者不能理解的內(nèi)容以統(tǒng)一語言進行解釋說明，問卷當(dāng)場回收并檢查其完整性。共發(fā)放問卷216份，回收216份，有效回收率為100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸模型。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者發(fā)生衰弱的單因素分析

本研究共納入216例MHD患者，檢出衰弱101例（46.76%）。單因素分析顯示，不同透析齡、性別、婚姻狀況、工作狀況、焦慮/抑郁的MHD患者衰弱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、服藥種類、握力、白蛋白水平、血紅蛋白水平、透析充分性、跌倒史對MHD患者衰弱的發(fā)生有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 MHD患者衰弱發(fā)生的單因素分析

表2 MHD患者發(fā)生衰弱的單因素分析

2.2 MHD患者衰弱發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行賦值，見表3。以患者發(fā)生衰弱情況為因變量（無= 0，有= 1） ，納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡越大、服藥種類越多、透析不充分及有跌倒史為促成MHD患者衰弱發(fā)生的影響因素，白蛋白水平高、握力大為減少衰弱發(fā)生的因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 Logistic回歸模型變量賦值表

表4 MHD患者衰弱發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 MHD患者衰弱現(xiàn)狀

本研究中，MHD患者衰弱的發(fā)生率為46.76%，高于國內(nèi)葉麗欽等[10]和杜蘭玉等[11]采用衰弱表型（FP）測量的研究結(jié)果，與不同地區(qū)和國家報道的MHD患者衰弱發(fā)生率差異較大，究其原因可能存在地域差異，或與衰弱評估工具不同等有關(guān)，其中一個重要原因為所采用的評估工具不一致。目前衰弱評估尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，常用的FP和FRAIL衰弱量表僅評估生理層面的衰弱，而MHD患者更易出現(xiàn)認知功能衰退，以及社會、心理方面的衰弱。因此本研究采用EFS評估軀體、心理、社會多個維度的衰弱，能夠較為全面地反映患者的整體衰弱狀況。由本研究結(jié)果可知，MHD 患者的衰弱現(xiàn)狀并不樂觀，應(yīng)重視衰弱的影響因素篩查，對于衰弱高?；颊呒皶r采取有效的干預(yù)措施，改善或逆轉(zhuǎn)其衰弱進程，避免患者因衰弱導(dǎo)致不良的預(yù)后。

3.2 MHD患者衰弱發(fā)生的影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，不同年齡組的MHD 患者衰弱得分不同，年齡越大衰弱的發(fā)生率越高；多因素分析中，年齡進入了回歸方程，說明年齡是影響衰弱的影響因素之一。這與國內(nèi)外相關(guān)報道均無差異[12-13]。這是因為隨著年齡的增長，機體各系統(tǒng)防御能力下降，導(dǎo)致抵抗外界應(yīng)激事件的能力減弱而引發(fā)衰弱，且年齡越大的的患者器官加速老化，MHD患者普遍合并多種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等，機體易發(fā)生多系統(tǒng)功能失調(diào)從而使患者發(fā)生衰弱。臨床上醫(yī)護人員對于年齡較大的MHD患者需要留心觀察，尤其要注重老年MHD患者的衰弱篩查。

3.2.2 白蛋白水平 研究結(jié)果[14-15]表明，白蛋白是機體營養(yǎng)狀態(tài)的重要生化指標(biāo)，白蛋白水平低是MHD患者衰弱的易患因素，與本研究結(jié)果一致。有研究指出[16]，衰弱在生物學(xué)水平上與炎癥、貧血、營養(yǎng)不良和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。MHD患者合并癥多，體內(nèi)代謝增高使白蛋白消耗大，同時由于腎病飲食限制蛋白質(zhì)的攝入，進而體內(nèi)白蛋白不足導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況，造成患者體質(zhì)量下降，骨骼肌減少。同時大部分MHD患者腎臟濾過功能受損嚴(yán)重或喪失，導(dǎo)致體內(nèi)白蛋白大量流失；在長期透析過程中也易造成白蛋白的丟失，血清白蛋白濃度降低造成機體長期處于低白蛋白水腫狀態(tài)，免疫功能低下，炎癥介質(zhì)增多，感染風(fēng)險大大增加。最終由于患者白蛋白水平低導(dǎo)致體質(zhì)量下降、骨骼肌減少和感染，增加衰弱風(fēng)險。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視定期監(jiān)測患者白蛋白指標(biāo)，積極正確引導(dǎo)患者合理飲食，補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和能量，改善患者的營養(yǎng)狀況。另外本研究中血紅蛋白在進入多因素回歸分析后顯示不是衰弱的獨立因素，出現(xiàn)差異的原因可能是由于臨床醫(yī)生積極糾正患者的血紅蛋白水平所造成。

3.2.3 服藥種類 本研究結(jié)果表明，服藥種類多是MHD患者衰弱的影響因素，服藥種類越多，衰弱發(fā)生率越高。Pegorari等[17]研究顯示，衰弱的發(fā)生率與服用藥物情況顯著相關(guān)，多重用藥是衰弱的影響因素，尤其是同時服用5種及以上的藥物。這是因為MHD患者常合并各種相關(guān)并發(fā)癥或其他慢性疾病，需接受多種藥物治療，增強了藥物本身的不良反應(yīng)，加劇藥物之間的相互作用，增加發(fā)生其他疾病的風(fēng)險或加重透析負擔(dān)，加重患者的衰弱程度。因此，醫(yī)護人員應(yīng)高度重視MHD患者多重用藥的狀況，展開衰弱綜合評估，加強健康教育，提高服藥依從性，加強用藥監(jiān)測，協(xié)助患者進行藥物管理，盡可能減少用藥種類，以延緩機體衰弱進展。

3.2.4 透析充分性 通過血液透析有效清除MHD患者體內(nèi)潴留的水分和毒素視為血液透析充分，并且能夠讓患者處于舒適狀態(tài)，有效控制各種并發(fā)癥的發(fā)生[18]。本研究中透析不充分的患者衰弱風(fēng)險高于透析充分患者，透析不充分是衰弱發(fā)生的影響因素原因可能如下：①患者單次透析不充分會嚴(yán)重影響下次透析效果，為了保證透析質(zhì)量，醫(yī)生在下一次透析中會依據(jù)患者透析充分性指標(biāo)延長透析時間，而透析時間延長易引發(fā)患者不易耐受，常出現(xiàn)嚴(yán)重透析中低血壓、心律失常及凝血等現(xiàn)象，最終導(dǎo)致患者在透析結(jié)束后疲勞感加重，引發(fā)衰弱。②有研究指出[19]，由于MHD患者腎臟非揮發(fā)性酸的排泄能力下降和腎臟中碳酸氫鹽的合成減少，患者在透析不充分的狀態(tài)下，引起體內(nèi)酸堿平衡紊亂，使得患者多發(fā)代謝性酸中毒，而代謝性酸中毒易引起患者多系統(tǒng)功能失調(diào)，引發(fā)衰弱的同時也導(dǎo)致患者住院率和死亡率增高。③透析不充分導(dǎo)致體內(nèi)毒素累積較高，患者往往伴隨瘙癢、失眠、疲乏感加重等不適癥狀，增加衰弱的發(fā)生率。王文峰等[20]認為，血液透析患者進行充分的透析治療是提高其生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后的重要保障。因此醫(yī)護人員應(yīng)積極糾正酸堿平衡紊亂及鈣磷代謝紊亂；加強對透析充分性指標(biāo)的監(jiān)測，選擇合適的透析方式，根據(jù)患者病情制訂科學(xué)的個性化透析方案；對患者進行透析治療的健康教育，提高透析依從性，保證血液透析充分性，提高血液透析治療水平。

3.2.5 握力 本研究提示，握力越低，其衰弱風(fēng)險程度越高，握力大為MHD患者衰弱的保護因素。Hidemi等[21]的研究認為，握力大小與衰弱發(fā)生呈負相關(guān)。握力的測量已經(jīng)廣泛應(yīng)用到肌力的研究中，肌少癥亞洲工作組推薦，用握力作為肌力的指標(biāo)。根據(jù)Delgado等[22]和Reijnierse等[23]的研究，MHD患者受營養(yǎng)因素和低體力活動水平所致代謝率降低的影響，患者的肌肉萎縮、肌力減退，從而握力降低，日常生活活動能力降低，發(fā)生衰弱的風(fēng)險增加。MHD患者并發(fā)衰弱后由于疲乏感加重，營養(yǎng)狀態(tài)不良，肌力減弱，也會出現(xiàn)握力降低的現(xiàn)象，可認為兩者互為影響因素。所以患者的握力降低對 MHD患者衰弱識別具有重要意義，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對患者進行握力監(jiān)測，對于握力較低患者給予重點關(guān)注。

3.2.6 跌倒史 跌倒是臨床常見不良事件，是導(dǎo)致患者失能、感染、病亡的重要因素。MHD患者由于腎臟功能下降或喪失，若透析不充分，鈣磷代謝紊亂，常并發(fā)骨質(zhì)疏松、肌少癥，使得骨骼肌肉功能減弱和平衡能力下降，容易發(fā)生跌倒，給患者帶來巨大的身心影響，給家庭及社會帶來沉重的生活經(jīng)濟負擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[24]。本研究結(jié)果中有跌倒史患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險高于無跌倒史患者，分析原因可能為：MHD患者發(fā)生跌倒后以機體功能受損為核心，可造成骨折等損傷，主要包括肌力和軀體活動能力受限，以及日常社會活動減少，患者自覺孤獨感，常產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，最終導(dǎo)致衰弱發(fā)生。另一方面有跌倒史患者在透析中可能出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，如肌肉痙攣、疲乏、低血壓，使其跌倒恐懼水平較高，衰弱發(fā)生可能性增大[25]。故對衰弱風(fēng)險評估過程中，跌倒史的評估顯得尤為重要。對于有跌倒史患者，應(yīng)給予跌倒恐懼程度較重患者更多關(guān)注，采取措施進行相應(yīng)的心理護理，同時也要采取措施預(yù)防患者跌倒的發(fā)生，如運動干預(yù)，以改善骨骼肌肉相關(guān)功能，避免跌倒的發(fā)生。

4 小結(jié)

總之，本研究結(jié)果顯示，年齡大、白蛋白水平低、服藥種類多、有跌倒史、握力低、透析不充分是MHD患者衰弱的影響因素，可為MHD患者衰弱的預(yù)防提供依據(jù)。本研究尚存在一些不足：未納入衰弱可能的社會因素；潛在的混雜因素可能未被測量；在收集樣本時局限于單中心，樣本量有限，期待開展大樣本、多中心的臨床研究。