早卵泡期長方案、拮抗劑方案及黃體期短效長方案對不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性及臨床妊娠的影響*

夏婷婷 曾克非

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，女性社會(huì)化、職業(yè)化程度逐漸升高，女性晚婚晚育人群比例不斷攀升[1]。然而，女性的卵巢功能會(huì)隨著年齡的增長處于逐漸衰退的狀態(tài)，導(dǎo)致女性生育能力低下，子宮內(nèi)膜容受性差，使女性備受不孕癥困擾[2-3]。針對難治性不孕患者輔助生殖技術(shù)是其治療的有效措施，其分為受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）或卵泡漿內(nèi)單精子注射術(shù)（ICSI）技術(shù)，而以上技術(shù)成敗的關(guān)鍵均受子宮內(nèi)膜容受性影響[4]。子宮內(nèi)膜容受性是子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，優(yōu)質(zhì)的子宮內(nèi)膜容受性是胚胎實(shí)現(xiàn)著床和妊娠的前提[5-6]。但因?yàn)椴辉谢颊邫C(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境較為復(fù)雜，因此，如何選擇合適有效的治療方案，幫助不孕女性促排卵，并改善子宮內(nèi)環(huán)境，這一直是臨床婦產(chǎn)科學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)問題。早卵泡期長方案是利用長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）達(dá)到持續(xù)降調(diào)節(jié)作用，適合卵巢儲(chǔ)備功能正常的不孕患者，其可在卵泡募集期促使卵泡發(fā)育成熟較為同步，同時(shí)可抑制多個(gè)卵泡發(fā)育過程中出現(xiàn)的早黃體生成素（LH）峰，但其降調(diào)節(jié)時(shí)間較長，致使重組人促卵泡激素注射液[果納芬（Gn）]使用時(shí)間較長與使用劑量增加[7]。拮抗劑方案是指在女性不孕患者促排卵過程中利用促性腺激素釋放激素拮抗劑競爭性結(jié)合垂體促性腺激素釋放激素（GnRH）受體，阻滯機(jī)體內(nèi)源性GnRH 對垂體的激動(dòng)作用，可較快抑制LH 生成，避免早LH峰發(fā)生，利于在預(yù)期時(shí)間內(nèi)進(jìn)行取卵，但該方案易導(dǎo)致卵細(xì)胞發(fā)育不同步[8]。黃體期短效長方案是經(jīng)過合適的GnRH-a 垂體降調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性卵泡刺激素（FSH）和LH 峰，使卵細(xì)胞的生長發(fā)育速度減慢，從而使卵細(xì)胞直徑趨于一致，致使獲得卵細(xì)胞數(shù)目較多，但其會(huì)對垂體過度抑制，導(dǎo)致卵泡會(huì)過度發(fā)育，性激素水平異常升高，卵巢刺激過度，卵巢內(nèi)膜容受性降低[9]。本文特探討三種不同治療方案對不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性及臨床妊娠的影響，旨在為不孕女性尋找最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021 年5 月-2022 年5 月在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心首次接受IVF-ET/ICSI 的女性不孕患者210 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為女性不孕癥[10]；（2）初次接受IVF-ET 或ICSI 技術(shù)；（3）年齡≤38 歲；（4）月經(jīng)周期正常；（5）體重指數(shù)18～24 kg/m2；（6）基礎(chǔ)FSH 水平＜10 IU/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵巢反應(yīng)不良[竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）＜7 個(gè)或抗米勒管激素（AMH）＜1.1 ng/mL]；（2）高催乳素血癥；（3）子宮內(nèi)膜異位癥；（4）輸卵管積水和子宮解剖學(xué)異常；（5）甲狀腺疾病。終止標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中主動(dòng)放棄。按隨機(jī)對照法，分為研究1 組（n=70，早卵泡期長方案）、研究2 組（n=70，拮抗劑方案）、對照組（n=70，黃體期短效長方案）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者知情且同意。

1.2 促排卵方案 研究1 組采用早卵泡期長方案：在月經(jīng)周期第2 天或第3 天給予注射用醋酸亮丙瑞林微球（生產(chǎn)廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093852，規(guī)格：3.75 mg）皮下注射1 次全劑量（3.75 mg）實(shí)施垂體降調(diào)節(jié)。降調(diào)節(jié)后28～40 d，復(fù)查血清生殖激素與陰道B 超：根據(jù)AMH、基礎(chǔ)AFC、卵泡大小、年齡、體重指數(shù)等數(shù)據(jù)，給予皮下注射促性腺激素重組人促卵泡激素注射液[果納芬（Gn），生產(chǎn)廠家：Merck Serono S.p.A.，注冊證號：國藥準(zhǔn)字SJ20160040，規(guī)格：33 μg（450 U）]100～300 U 促排卵治療10～12 d，根據(jù)患者陰道三維能量多普勒超聲檢查及血清雌二醇（E2）＜50 pg/mL、LH＜5 U/mL、孕酮（P）＜9.5 nmol/L水平調(diào)整Gn 用量，每例患者75～225 U/d。

研究2 組采用拮抗劑方案：在月經(jīng)周期第2 天或第3 天根據(jù)AMH、基礎(chǔ)AFC、卵泡大小、年齡、體重指數(shù)等數(shù)據(jù)，給予Gn 100～300 U 促排卵治療8～10 d，根據(jù)陰道三維能量多普勒超聲檢查及血清E2、LH、P 水平調(diào)整Gn 用量，每例患者75～225 U/d。達(dá) 到E2≥300 pg/mL并且卵泡≥12 mm 或卵泡≥14/15 mm 標(biāo)準(zhǔn)使用皮下注射拮抗劑醋酸西曲瑞克（生產(chǎn)廠家：深圳瀚宇藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183468，規(guī)格：0.25 mg）0.25 mg/d；并維持劑量至扳機(jī)日，采用注射用醋酸亮丙瑞林微球（同上）皮下注射0.2 mg，誘導(dǎo)排卵。

對照組采用黃體期短效長方案：在排卵后1 周（如月經(jīng)周期30 d 者，排卵后1 周為月經(jīng)周期第21 天），給予皮下注射醋酸曲普瑞林注射液（生產(chǎn)廠家：Ferring GmbH，注冊證號：國藥準(zhǔn)字HJ20160237，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）0.1 mg/次，1 次/d，10 d 后，改為0.05 mg/次，1 次/d，4 d 進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，后根據(jù)AMH、基礎(chǔ)AFC、卵泡大小、年齡、體重指數(shù)等數(shù)據(jù)，給予Gn（同上）100～300 U 促排卵治療8～10 d，根據(jù)陰道三維能量多普勒超聲檢查及血清E2、LH、P 水平調(diào)整Gn 用量，每例患者75～225 U/d。

扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：各組均于月經(jīng)第10 天行經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行超聲卵泡監(jiān)測，如直徑16 mm 以上卵泡數(shù)≥3 個(gè)或直徑17/18 mm 以上卵泡數(shù)≥2 個(gè)。給予注射用絨促性素（生產(chǎn)廠家：麗珠制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033377，規(guī)格：1 000 單位）5 000～10 000 單位扳機(jī)后36～38 h取卵。

1.3 新鮮胚胎移植與臨床妊娠 給予黃體酮注射液（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020534，規(guī)格：1 mL∶10 mg）80 mg/d 肌肉注射至移植日，并于取卵后3 d 選擇優(yōu)胚進(jìn)行鮮胚移植。優(yōu)質(zhì)胚胎的定義為：2 個(gè)原核（2PN）發(fā)育而來，第3 天卵裂球細(xì)胞數(shù)6～9 個(gè)，碎片數(shù)≤20%進(jìn)行移植。有下列指征取消鮮胚移植：（1）獲卵數(shù)≥20 個(gè)；（2）扳機(jī)日P≥1.5 ng/mL；（3）促排期間宮腔回聲不均；（4）扳機(jī)日E2≥5 000 pg/mL。將取消移植的胚胎進(jìn)行冷凍。移植成功后繼續(xù)給予患者黃體酮支持，并于移植后14 d 抽取患者空腹上肢靜脈血，離心機(jī)分離后，檢查患者血清人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）值，β-hCG＞10 mIU/mL 診斷為生化妊娠，并于移植成功后30 d 做陰道B 超檢查，子宮腔內(nèi)可見卵黃囊與具有胎心搏動(dòng)，則說明達(dá)到臨床妊娠標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）子宮內(nèi)膜容受性。三組均于取卵術(shù)后第2 天安排VolusonE10 三維能量多普超聲（奧地利GE 公司生產(chǎn)）檢查。檢查前B 超醫(yī)生提醒患者排空尿液，取截石位，啟動(dòng)能量多普勒血流成像模式及三維模式，RIC5-9-D 經(jīng)陰道超聲探頭（奧地利GE 公司生產(chǎn)）掃描顯示子宮最大縱切面，測量子宮內(nèi)膜厚度（ED），使用超聲診斷儀配套VOCAL 分析軟件，勾勒出子宮內(nèi)膜輪廓，獲得內(nèi)膜容積（EV）、內(nèi)膜區(qū)血管指數(shù)（VI）及血流指數(shù)（VFI），每個(gè)患者連續(xù)監(jiān)測3 次，取3 次的平均值。（2）卵巢刺激情況。對比三組Gn 用量、Gn 使用天數(shù)，扳機(jī)日E2、P、LH 水平，周期取消數(shù)。（3）胚胎情況。對比三組有效胚胎率（有效胚胎數(shù)/正常受精卵裂胚胎數(shù)×100%）、優(yōu)質(zhì)胚胎率（優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵裂胚胎數(shù)×100%）、移植胚胎數(shù)、新鮮移植周期數(shù)、全胚冷凍數(shù)與正常受精率（2PN 受精數(shù)/獲卵數(shù)×100%）。（4）臨床妊娠。對比三組多胎妊娠率（雙胎及以上胎數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%）、流產(chǎn)率（流產(chǎn)數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%）、異位妊娠率（異位妊娠數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%）與臨床妊娠率（移植妊娠周期數(shù)/新鮮移植周期數(shù)×100%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究獲得的數(shù)據(jù)運(yùn)用Microsoft Office Excel 2010 錄入，應(yīng)用SPSS 21.0 版軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間兩兩對比應(yīng)用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率（%）表示，三組數(shù)據(jù)組內(nèi)、組間比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料對比 三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組子宮內(nèi)膜容受性對比 三組干預(yù)前ED、EV、VI 與VFI 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后研究1 組ED、EV、VI 與VFI 水平均高于研究2 組與對照組（P＜0.05），研究2 組均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 三組子宮內(nèi)膜容受性對比（）

表2 三組子宮內(nèi)膜容受性對比（）

*與對照組對比，P＜0.05；#與研究2 組比較，P＜0.05。

2.3 三組卵巢刺激情況對比 干預(yù)后研究1 組的Gn 使用劑量與使用天數(shù)均大于研究2 組與對照組（P＜0.05），研究2 組與對照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究2 組LH 水平高于研究1 組與對照組（P＜0.05），研究1 組與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而三組扳機(jī)日E2、P 水平與周期取消率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組卵巢刺激情況對比

2.4 三組胚胎情況對比 干預(yù)后研究1 組有效胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均大于研究2 組與對照組（P＜0.05），研究2 組有效胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率與對照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而三組移植胚胎數(shù)、新鮮移植周期數(shù)、全胚冷凍與正常受精率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 三組臨床妊娠結(jié)局對比 研究1 組臨床妊娠率高于研究2 組與對照組（P＜0.05），研究2 組臨床妊娠率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而三組多胎妊娠率、流產(chǎn)率及異位妊娠率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組臨床妊娠結(jié)局對比

3 討論

劉莉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，早卵泡期長效GnRH-a 長效方案相比于黃體期短效長方案可以提高不孕女性子宮內(nèi)膜容受性，改善臨床妊娠結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究1 組ED、EV、VI 與VFI 水平均高于研究2 組與對照組，研究2 組均高于對照組，說明早卵泡期長方案可顯著改良女性不孕患者子宮內(nèi)膜容受性。分析原因可能為，早卵泡期長方案給予不孕患者全劑量注射用醋酸亮丙瑞林微球，其為緩釋長效GnRH-a，能夠作用于子宮內(nèi)膜，而子宮內(nèi)膜細(xì)胞中存在GnRH-Ⅱ受體mRNA 的轉(zhuǎn)錄與蛋白質(zhì)的表達(dá)，因此，GnRH 可以調(diào)控細(xì)胞的凋亡與其增殖，影響子宮內(nèi)膜的內(nèi)膜增生和分泌功能，并干擾新血管的形成，從而影響子宮內(nèi)膜的容受性[12]；外加可充分降調(diào)節(jié)垂體-性腺系統(tǒng)，降低機(jī)體內(nèi)雌激素水平，改善女性不孕患者內(nèi)分泌代謝紊亂對子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生的影響，并在確認(rèn)排卵的基礎(chǔ)上再注射卵巢降調(diào)節(jié)藥物，給予子宮內(nèi)膜充足的時(shí)間休息，進(jìn)而可以提高患者子宮內(nèi)膜容受性[13]。

趙志明等[14]研究發(fā)現(xiàn)早卵泡期GnRH-a 長方案用于治療多囊卵巢綜合征（PCOS）患者Gn 使用量、使用天數(shù)與ED 均較黃體組高，且提高子宮內(nèi)膜容受性效果顯著。盧俏俏等[15]研究表明，改良長效GnRH-a 案可以改善PCOS 患者子宮內(nèi)膜容受性且不會(huì)過度刺激卵巢。本研究顯示，干預(yù)后研究1 組的Gn 使用劑量與使用天數(shù)均多于研究2 組與對照組，研究2 組與對照組無區(qū)別，但研究2 組LH 水平高于研究1 組與對照組，說明早卵泡期長方案用于治療不孕患者對其卵巢影響較小。究其原因可能為，早卵泡期長方案利用緩釋制劑注射用醋酸亮丙瑞林微球達(dá)到持續(xù)降調(diào)節(jié)GnRH-a 的作用，其對垂體抑制作用溫和，會(huì)在促排過程中造成使用Gn 時(shí)間延長及Gn 量增加；而黃體期短效長方案，垂體降調(diào)作用更快，故其使用Gn 時(shí)間相比其較短，Gn量相比其較少，但拮抗劑方案在促排卵過程中使用GnRH 拮抗劑（GnRH-ant），競爭性的與垂體GnRH受體相結(jié)合，從而阻滯機(jī)體內(nèi)源性GnRH 與垂體相結(jié)合，起到快速抑制LH 生成的目的，避免早LH峰發(fā)生。

劉陽等[16]研究發(fā)現(xiàn)，注射用醋酸亮丙瑞林微球可以提高子宮腺肌病合并不孕患者的EV，提高不孕患者2PN 率、優(yōu)質(zhì)胚胎率與受精率，有助于改善其改善其妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后研究1 組有效胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均大于研究2 組、對照組，研究2 組有效胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率與對照組無區(qū)別，說明早卵泡期長方案可明顯改善不孕患者胚胎質(zhì)量。究其原因可能為，注射用醋酸亮丙瑞林（LE）微球?yàn)镚nRH-a，應(yīng)用于IVF-ET 或ICSI，其對垂體的降調(diào)節(jié)作用增強(qiáng)了卵泡發(fā)育的同步性，減少了內(nèi)源性LH 的升高和晚卵泡期P 的提前上升，為控制性促排卵（COH）提供了有利條件，Gn 作用時(shí)間與卵泡的生長發(fā)育具有密切的聯(lián)系，Gn 使用時(shí)間短會(huì)導(dǎo)致卵泡生長過快，致使卵母細(xì)胞胞質(zhì)的發(fā)育和細(xì)胞胞核發(fā)育不能同步進(jìn)行，導(dǎo)致卵細(xì)胞胞核雖已完全發(fā)育成熟但卵細(xì)胞胞質(zhì)卻未成熟，造成卵細(xì)胞質(zhì)量下降，有的甚至形成空卵。

白璐等[17]研究表明，對行IVF-ET 的不孕患者應(yīng)用注射用LE 超長方案有助于抑制其內(nèi)源性性激素水平，提高胚胎種植率，臨床妊娠結(jié)局更好。本研究結(jié)果顯示，研究1 組臨床妊娠率高于研究2 組與對照組，研究2 組臨床妊娠率與對照組無區(qū)別，說明早卵泡期長方案可改善臨床妊娠。分析原因可能為，卵泡期長效長方案通過延長了Gn 使用時(shí)間，使FSH 水平可在較長時(shí)間內(nèi)維持在閾值之上，從而可助于FSH 受體的生物活性增強(qiáng)，進(jìn)而使有效胚胎數(shù)與優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目較多，可利用的優(yōu)胚數(shù)量多，借助IVF-ET 或ICSI 技術(shù)下，相對的累積妊娠率和累積活產(chǎn)率就會(huì)越高，臨床妊娠效果相對較好。尹軼莎等[18]發(fā)現(xiàn)，早卵泡期長效長方案對比于黃體期短效長方案可改良不孕患者新鮮周期妊娠結(jié)局。

綜上所述，早卵泡期長方案可助于改善女性不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性，提高卵子質(zhì)量，改善臨床妊娠，但因其降調(diào)節(jié)時(shí)間較長，致使Gn 使用時(shí)間延長、使用劑量增加。但本次研究也存在一定程度上的局限性，如：（1）取樣患者來源于單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（2）樣本數(shù)量僅210 例；（3）臨床跟蹤時(shí)間短；（4）不孕女性年齡≤38 歲；因此本研究結(jié)果還有待多中心、大樣本、延長跟蹤時(shí)間與增強(qiáng)不孕女性年齡范圍等進(jìn)一步佐證。