CT定量分析鑒別肺亞實(shí)性肺腺癌不同病理亞型的價(jià)值*

駱科純 包軍軍

近年來，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國肺癌位于癌癥發(fā)病率之首，且5 年生存率僅為15%左右[1-2]。CT 是檢查肺部結(jié)節(jié)的重要手段，且CT 影像學(xué)根據(jù)肺結(jié)節(jié)是否將肺實(shí)質(zhì)完全遮蓋可將其分為實(shí)性結(jié)節(jié)與亞實(shí)性結(jié)節(jié)，肺癌篩查中肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)的檢出率已明顯增加，且一般屬于肺腺癌[3-4]。國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，肺腺癌包括不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤性肺腺癌（MIA）、浸潤性肺腺癌（IAC）等病理亞型，不同病理亞型需采取不同治療手段，因此評價(jià)肺亞實(shí)性肺腺癌患者的IAC 發(fā)生情況對于最佳治療方案的確定及預(yù)后的評估具有重要意義[5-6]。目前傳統(tǒng)影像學(xué)依據(jù)已無法滿足臨床需求，對于臨床診斷鑒別價(jià)值減少，導(dǎo)致難以把握最佳治療時(shí)間[7]。以往大多數(shù)研究已通過CT 定性分析肺腺癌的病理亞型[8]或CT 定量分析浸潤性肺腺癌亞型[9]，但關(guān)于CT 定量直接鑒別肺亞實(shí)性肺腺癌的病理亞型鮮有報(bào)道?；诖?，本文納入57 例肺亞實(shí)性肺腺癌患者，開展回顧性研究，探究CT 定量對其病理亞型的鑒別價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2022 年6 月海安市中醫(yī)院肺亞實(shí)性肺腺癌患者57 例，其中男27 例，女30 例；年齡34～70 歲，平均（52.41±7.32）歲；結(jié)節(jié)直徑11.5～17.9 mm，平均（14.54±1.18）mm；結(jié)節(jié)部位：右肺上葉31 例，右肺中葉1 例，右肺下葉7 例，左肺上葉13 例，左肺下葉5 例；吸煙史15 例，家族史3 例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期18 例，Ⅲ～Ⅳ期39 例；分化程度：低分化30 例，中/高分化27 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移37 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻(xiàn)[10]《肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)影像處理專家共識(shí)》中亞實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)為肺腺癌，且切片保存完整；均行胸部CT 檢查，且此前未接受任何抗腫瘤治療；均為單發(fā)結(jié)節(jié)；CT 圖像質(zhì)量清晰，無明顯偽影；臨床與病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并毛細(xì)支氣管炎、間質(zhì)性肺病、肺部感染、肺不張等其他肺部疾?。缓喜⑵渌课粣盒阅[瘤；合并心腦肝腎等原發(fā)性疾?。缓喜⒚庖呦到y(tǒng)疾病或嚴(yán)重急慢性疾?。慌浜隙扰c治療依從性差。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法（1）統(tǒng)計(jì)臨床特征，包括性別、年齡、結(jié)節(jié)部位、結(jié)節(jié)直徑、吸煙史、家族史、臨床分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）CT 檢查方法，采用荷蘭飛利浦256 排iCT，均接受常規(guī)胸部CT 容積掃描，掃描范圍為肺尖至后肋膈角，掃描參數(shù)為管電壓120 kVp，矩陣512×512，螺距0.993，薄層重組層厚1 mm 或1.25 mm，采用縱隔窗（窗位40 HU，窗寬400 HU）或肺窗（窗位-600 HU，窗寬1 500 HU）顯示圖像，必要時(shí)可對窗位、窗寬進(jìn)行調(diào)整，從而觀察病變內(nèi)部情況，然后將掃描圖像傳送至影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）進(jìn)行儲(chǔ)存。（3）圖像后處理及CT 定量參數(shù)測定，采用3D-CT 肺結(jié)節(jié)分割軟件（Fire Voxel）逐層勾畫感興趣區(qū)（ROI），包括肺結(jié)節(jié)及周圍肺組織（1～3 mm），并盡量排除支氣管、血管等；分割閾值為-188 HU 及-675 HU，計(jì)算機(jī)可自動(dòng)識(shí)別CT 值＞-188 HU 的成分定義為實(shí)性成分，CT 值＞-675 HU 的成分定義為結(jié)節(jié)整體，并自動(dòng)計(jì)算結(jié)節(jié)總體積、實(shí)性成分體積、三維平均CT值、實(shí)性成分平均CT 值，并據(jù)此計(jì)算實(shí)性成分體積比、結(jié)節(jié)總質(zhì)量、實(shí)性成分質(zhì)量、實(shí)性成分質(zhì)量比，其中實(shí)性成分體積比=實(shí)性成分體積/結(jié)節(jié)總體積×100%；實(shí)性成分質(zhì)量=（實(shí)性成分平均CT值+1 000）×實(shí)性成分體積；結(jié)節(jié)總質(zhì)量=（三維平均CT 值+1 000）×結(jié)節(jié)總體積；實(shí)性成分質(zhì)量比=實(shí)性成分質(zhì)量/結(jié)節(jié)總質(zhì)量×100%。（4）病理亞型診斷：所有患者行手術(shù)病理切除或穿刺活檢后取病理組織，切片經(jīng)石蠟包埋固定，并采用常規(guī)蘇木精-伊紅染色及免疫組織化學(xué)法染色，根據(jù)文獻(xiàn)[11]《IASLC/ATS/ERS 國際多學(xué)科肺腺癌新分類標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行病理亞型分型，包括AAH、AIS、MIA、IAC，其中前三者均定義為非浸潤性肺腺癌（n-IAC），邀請2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師共同判斷，意見不一致時(shí)可討論決定至一致。

1.3 觀察指標(biāo)（1）肺亞實(shí)性肺腺癌病理亞型分布。（2）IAC 與n-IAC 患者臨床特征比較。（3）IAC 與n-IAC 患者CT 定量參數(shù)比較。（4）CT 定量參數(shù)對病理亞性的診斷鑒別價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（ROC）曲線評估CT 定量參數(shù)對病理亞型的診斷鑒別價(jià)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺亞實(shí)性肺腺癌病理亞型分布 57 例肺亞實(shí)性肺腺癌患者經(jīng)病理診斷AAH 患者11 例、AIS 患者8 例、MIA 患者5 例、IAC 患者33 例，n-IAC 患者共24 例。

2.2 IAC 患者與n-IAC 患者臨床特征比較 IAC 患者與n-IAC 患者性別、年齡、結(jié)節(jié)部位、吸煙史、家族史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IAC患者結(jié)節(jié)直徑、Ⅲ～Ⅳ期占比、低分化占比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比均大于n-IAC 患者（P＜0.05）。見表1。

表1 IAC患者與n-IAC患者臨床特征比較

2.3 IAC 患者與n-IAC 患者CT 定量參數(shù)比較 IAC患者結(jié)節(jié)總體積、實(shí)性成分體積、三維平均CT 值、實(shí)性成分平均CT 值、實(shí)性成分體積比、結(jié)節(jié)總質(zhì)量、實(shí)性成分質(zhì)量、實(shí)性成分質(zhì)量比均大于n-IAC患者（P＜0.05），見表2。

表2 IAC患者與n-IAC患者CT定量參數(shù)比較（）

表2 IAC患者與n-IAC患者CT定量參數(shù)比較（）

2.4 CT 定量參數(shù)對病理亞性的診斷鑒別價(jià)值 經(jīng)ROC 曲線分析顯示，實(shí)性成分體積比、實(shí)性成分質(zhì)量比鑒別肺亞實(shí)性肺腺癌病理亞型的cut-off 值分別為24.59%、28.74%，AUC 分別為0.865、0.928，敏感度分別為84.85%、93.94%，特異度分別為87.50%、79.17%，見表3、圖1。

表3 CT定量參數(shù)對病理亞性的診斷鑒別價(jià)值

圖1 CT定量參數(shù)對病理亞性診斷鑒別價(jià)值的ROC曲線

3 討論

隨著肺亞實(shí)性肺腺癌中軟組織比例的擴(kuò)大，結(jié)節(jié)內(nèi)密度的異質(zhì)性增加，且亞實(shí)性結(jié)節(jié)的持續(xù)性存在可能會(huì)導(dǎo)致肺癌病理亞型從AAH 過渡至IAC，手術(shù)切除是治療肺腺癌的重要手段[12]；但不同病理亞型手術(shù)方式存在一定差異，其中IAC 多行肺葉切除，非IAC 多行局部切除，因此術(shù)前證實(shí)肺亞實(shí)性肺腺癌的病理亞型對術(shù)式選擇、預(yù)后具有重要意義[13]。

亞實(shí)性結(jié)節(jié)的組織學(xué)特征為肺泡上皮增生，肺泡細(xì)胞數(shù)量增加，肺泡間隔增厚，且細(xì)支氣管末端液體聚集[14-15]。本文結(jié)果顯示，IAC 患者結(jié)節(jié)直徑、Ⅲ～Ⅳ期占比、低分化占比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比均大于n-IAC 患者（P＜0.05）。分析其原因?yàn)?，亞?shí)性結(jié)節(jié)越大、實(shí)性成分越多，則IAC 的風(fēng)險(xiǎn)也越高，且與生存情況密切相關(guān)，結(jié)節(jié)直徑屬于最直觀的指標(biāo)，以往研究已證實(shí)亞實(shí)性結(jié)節(jié)的直徑是預(yù)測肺腺癌浸潤情況的重要危險(xiǎn)因素[16-17]。同時(shí)IAC 患者的惡性程度更高，必定與相關(guān)病理特征如分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等具有一定關(guān)聯(lián)性[18-19]。臨床多采用CT 進(jìn)行影像學(xué)診斷，其中AAH 表現(xiàn)為肺內(nèi)小病變，多為細(xì)胞性及異型性，此時(shí)單純從形態(tài)角度判斷疾病較為困難[20-21]；AIS 同樣存在一定局限性，狀態(tài)整體處于非黏液性，間質(zhì)硬化變寬，而MIA 癌細(xì)胞沿壁生長，且存在浸潤細(xì)胞間質(zhì)[22-23]。因此單純影像學(xué)定性診斷肺亞實(shí)性肺腺癌病理亞型較為困難，很難客觀定量的進(jìn)行鑒別分析。蔣宇等[24]研究表明，肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)的CT 差值和質(zhì)量可作為鑒別IAC 與MIA、浸潤前病變的可靠指標(biāo)，且二者聯(lián)合的診斷效能更高?；诖?，筆者同樣采用CT 定量分析進(jìn)行鑒別判斷，結(jié)果顯示IAC 患者結(jié)節(jié)總體積、實(shí)性成分體積、三維平均CT 值、實(shí)性成分體積比、實(shí)性成分平均CT 值、結(jié)節(jié)總質(zhì)量、實(shí)性成分質(zhì)量、實(shí)性成分質(zhì)量比均大于n-IAC 患者（P＜0.05）。分析其原因?yàn)殡S著肺腺癌浸潤程度的增加，亞實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部的密度差異增加，病灶密度逐漸不均勻，而平均CT 值與結(jié)節(jié)密度存在正相關(guān)的關(guān)系，當(dāng)增生腫瘤細(xì)胞逐漸充填肺泡腔時(shí)，結(jié)節(jié)密度會(huì)逐漸增高，平均CT 值增大[25-27]。但單一評估結(jié)節(jié)體積或質(zhì)量具有一定局限性，因此常采用實(shí)性成分體積比、實(shí)性成分質(zhì)量比進(jìn)行評估[28-30]。筆者采用ROC 曲線分析，實(shí)性成分體積比、實(shí)性成分質(zhì)量比鑒別肺亞實(shí)性肺腺癌病理亞型的cut-off 值分別為24.59%、28.74%，AUC 分別為0.865、0.928，敏感度分別為84.85%、93.94%，特異度分別為87.50%、79.17%，表明CT 定量分析對肺亞實(shí)性肺腺癌病理亞型的鑒別診斷價(jià)值較高。

綜上所述，CT 定量分析對肺亞實(shí)性肺腺癌病理亞型具有較高鑒別診斷價(jià)值。但仍存在一定不足之處，如本研究為單中心回顧性分析，樣本選取可能存在一定偏倚性等，進(jìn)一步研究中可進(jìn)行前瞻性、多中心樣本分析。