不同影像學技術在肛瘺診斷應用中的Meta分析

李 曄 曾慶師 黃 正 牟海萍 姜 虎 于博睿 楊龍霆

1.山東大學齊魯醫(yī)學院，山東 濟南 250012； 2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，山東 濟南 250014；3.濟南市槐蔭人民醫(yī)院超聲科，山東 濟南 250021； 4.山東第一醫(yī)科大學（山東省醫(yī)學科學院）成果轉化與產業(yè)部，山東 濟南 250117；5.濟南市槐蔭人民醫(yī)院影像科，山東 濟南 250021

肛瘺是臨床中常見的疾病，自愈的可能性較低，往往需要手術才能獲得較好的治療效果。在臨床中仍有5% ～ 10%的伴有隱匿性膿腫或術中遺漏瘺管的復雜性肛瘺，術后復發(fā)率高達30% ～ 50%［1］。若術前能明確繼發(fā)瘺管的存在、走向及與括約肌的關系，并采用相應的手術方法，對于避免肛瘺手術失敗或復發(fā)具有重要的臨床意義。隨著現代影像學的發(fā)展，臨床上常用于肛瘺的影像學檢查包括經直腸三維超 聲（three-dimensional endoanal ultrasound， 3DEAUS）、多層計算機斷層掃描（multi-slice computed tomography， MSCT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等診斷技術，本文就3DEAUS、MRI、MSCT在肛瘺診斷中的應用進行系統評價與Meta分析，以期提高肛瘺的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

文獻檢索采用主題詞檢索和關鍵詞檢索2種方式聯合進行。以現有的電子期刊數據庫為檢索對象，具體檢索的數據庫包括Cochrane Library、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CCRCT）、PubMed NCBI、EMBASE、SCI（ISI） Web of Knowledge、中國生物醫(yī)學數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普期刊數據庫，檢索年限設定為2002 年1 月至2022 年11 月。中文檢索詞為肛瘺、經直腸三維超聲、多層計算機斷層掃描、核磁共振；英文檢索詞為annal fistula、3D-EAUS、MSCT、MRI。

1.2 文獻篩選

將檢索文獻，全部導入Endnote X6 軟件進行文獻的管理和篩選，由2 名研究人員依據納入和排除標準，分別對檢索的文獻進行仔細篩選，將2者保留下的文獻進行比對，對于納入的不同文獻進行集中討論和商議，如遇分歧，則請第3名研究人員協助判斷，最終決定是否納入分析。

納入標準：（1）根據“肛瘺診治中國專家共識（2020 年版）”［2］診斷標準，納入文獻的研究對象應為肛瘺患者且符合Parks 分型：按照括約肌與瘺管之間的關系分為括約肌外肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌間肛瘺、經括約肌肛瘺［3］；“肛瘺臨床診治指南（2006 年版）”［4］中提到的國內肛瘺的分型：低位復雜性肛瘺，有2個以上內口或外口，肛瘺瘺道在外括約肌皮下部或淺部；高位復雜性肛瘺，有2個以上外口，通過瘺管與內口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上。（2）納入文獻應當涉及3種影像學檢查手段，即3D-EAUS、MSCT及MRI。（3）文獻應報道1項完整的臨床研究，包含80%感興趣的研究人群，且至少80%在19歲及以上。（4）文獻應發(fā)表在同行評議的雜志上，文種限制在中、英文。（5）文獻的研究設計應是回顧性病例資料分析或對照研究，排除極低質量文獻、病例報道、數據缺失或不相關的文獻。（6）研究有明確的評價指標。

排除標準：（1）回顧性-非比較的一系列病例研究、醫(yī)療記錄的回顧性研究、結果數據不全的會議摘要、歷史文章、書信、評論、動物實驗或其他基礎醫(yī)學實驗等；（2）對照研究并非隨機分組，未報道基線數據或基線數據的患者基本特征或結局指標存在異質性，作者在統計分析結果時并沒有適當處理這些異質性；（3）研究終止或失訪人數超過總人數20%；（4）研究缺乏對照組。

1.3 資料的提取與偏移風險評估

資料提取內容主要包括：（1）納入文獻的基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表期刊等；（2）研究對象的基線特征和診斷信息；（3）偏倚風險評價的關鍵要素；（4）結局指標和結果測量數據。

負責文獻篩選的2名研究人員使用診斷準確性研究的質量評估工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies 2，QUADAS-2）獨立評價納入研究的偏倚風險［5］，并交叉核對結果，如遇分歧，討論解決。

1.4 結局指標

合 并 靈 敏 度（sensitivity，SEN）、特 異 度（specificity，SPE）、陽性似然比（positive likelihood ratio，LR+）、陰性似然比（negative likelihood ratio，LR-）、受試者工作特征（receiver operating characteristic curves，ROC）曲線、陽性預測值（positive predictive value，PPV）和陰性預測值（negative predictive value，NPV）。

1.5 數據處理

采用RevMan 5.4.1軟件進行Meta分析。采用Q檢驗進行異質性檢驗，同時結合I2評估異質性大小，若I2＜ 50%且P＞ 0.100，表明研究間異質性較小，采用固定效應模型進行分析；若I2≥ 50%且P≤0.100，表明研究間異質性較大，則采用隨機效應模型分析。SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-為效應分析統計量，各效應量均計算95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。通過敏感性分析探討異質性來源。檢驗水準α= 0.05。

2 結 果

2.1 文獻納入結果

共計檢索文獻1 829 篇，利用Endnote X6 軟件進行文獻篩重后得到文獻1 221篇。通過閱讀標題和摘要，刪除研究對象不符合納入標準的文獻1 153 篇，得到可能相關的文獻68 篇。再對可能符合標準的文獻進行全文閱讀，最終納入文獻27 篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入研究的基本特征詳見表1。依據Cochrane系統評價手冊5.1.0，對診斷性試驗研究進行偏倚風險的評估［6］，結果詳見圖2。納入文獻中，11個試驗偏倚風險為“低”，另外16個的偏倚風險尚不能完全確定。

圖2 納入研究的偏倚風險評估

表1 納入研究的基本特征

2.3 3D-EAUS在肛瘺診斷中的Meta分析

在不同分型中，除少數離散點外，3D-EAUS 在診斷肛瘺的不同分型時，絕大多數試驗結果SEN、SPE 都接近1。集成受試者工作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲線也證實，大多數點落在曲線上或位于曲線的左上角，提示3D-EAUS 的診斷試驗效果尚可，見圖3。3D-EAUS對肛管括約肌間型、經肛管括約肌型、肛管括約肌上型、肛管括約肌外型診斷的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值詳見表2。

表2 3D-EAUS對不同類型肛瘺的診斷Meta分析結果

圖3 3D-EAUS診斷肛瘺的SROC曲線圖

2.4 MSCT在肛瘺診斷中的Meta分析

MSCT應用于區(qū)分肛瘺高位復雜瘺和低位復雜瘺時，在森林圖中的點相對比較離散。SROC 曲線也證實，在區(qū)分肛瘺高位復雜瘺和低位復雜瘺時，并非大多數的點落在曲線上或位于曲線的左上角，曲線接近左上角的程度不如MSCT應用于判斷內口數量時，見圖4。MSCT 對低位復雜瘺、高位復雜性瘺、內口數量診斷的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值詳見表3。

圖4 MSCT在診斷肛瘺的SROC曲線示意圖

2.5 MRI在肛瘺診斷中的Meta分析

2.5.1MRI 平掃 MRI 平掃在診斷肛瘺的不同分型時，除少數離散點外，絕大多數試驗結果提示SEN、SPE 都接近1，見圖7。SROC 曲線也證實，大多數點落在曲線上或位于曲線的左上角，曲線也無限靠近左上角，詳見圖5。此外，MRI平掃對診斷內口數量和瘺管數量的結果與診斷肛瘺分型的結果相似。MRI 平掃對肛管括約肌間型、經肛管括約肌型、肛管括約肌上型、肛管括約肌外型、內口數量、瘺管數量診斷的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值詳見表4。

表4 MRI平掃對不同類型肛瘺、內口數量和瘺管數量診斷的Meta分析結果

圖5 MRI平掃在診斷不同類型肛瘺、內口數量和瘺管數量的SROC曲線示意圖

2.5.2MRI多序列聯合 MRI多序列聯合在診斷肛瘺的不同分型時，除少數離散點外，絕大多數試驗結果提示SEN、SPE都接近1。SROC曲線也證實，大多數點落在曲線上或位于曲線的左上角，曲線也無限靠近左上角，見圖6。此外，MRI多序列聯合對診斷內口數量和瘺管數量的結果與診斷肛瘺各分型的結果相似。MRI多序列聯合對肛管括約肌間型、經肛管括約肌型、肛管括約肌上型、肛管括約肌外型、內口數量、瘺管數量診斷的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值詳見表5。

圖6 MRI多序列聯合在診斷不同類型肛瘺、內口數量和瘺管數量的SROC曲線示意圖

表5 MRI多序列聯合對不同類型肛瘺、內口數量和瘺管數量診斷的Meta分析結果

3 討 論

研究顯示，70% ～ 80%的肛瘺起源于肛腺，主要由內口、瘺管和外口3部分組成，手術是大多數肛瘺患者的首選治療方法。但是，很多肛瘺由于瘺管走行彎曲復雜，若術前未提前預判，術中容易遺漏而導致復發(fā)［34］。因此，術前選擇合適的檢查方法，充分了解肛瘺的內口位置，瘺管的走行、數量和炎癥浸潤范圍尤為重要［35］。目前，針對肛瘺的影像學診斷方法主要包括MSCT、3D-EAUS 及MRI 等。MSCT對軟組織的分辨率差，不易檢測瘺管和支管，臨床應用較多的是3D-EAUS和MRI［36］。3D-EAUS成像不受呼吸干擾，對內外括約肌顯示較為清楚，能清晰地分辨肛瘺的位置和走行，無需特殊準備，也無明顯不良反應［37］。MRI能準確顯示肛瘺和肛門周圍肌肉的關系［38-40］。

本研究顯示，3D-EAUS對肛管括約肌間型和經肛管括約肌型的診斷SEN較高，但對肛管括約肌上型和肛管括約肌外型的SEN 相對較低，MSCT 對區(qū)分高位復雜瘺、低位復雜瘺的SEN 和SPE 均較低。相較之下，MRI 無論是平掃、高分辨率還是多序列聯合對肛瘺的診斷，其SEN、SPE 均優(yōu)于3D-EAUS和MSCT，都可達90%以上，提示MRI可作為診斷肛瘺的較優(yōu)選擇。本研究還發(fā)現，MRI 平掃對肛瘺診斷的SEN、SPE與MRI多序列聯合診斷差別較小，提示使用MRI 增強并不能完全提升其診斷效能，MRI平掃對肛瘺的診斷也非常重要。但是，MRI 多序列聯合診治的樣本量較小，結果可能會有一定的偏倚。越來越多的研究表明，在肛瘺的診斷中，MRI的應用尤其是多序列聯合應用能夠達到更高的診斷效能。夏天等［41］對28 例臨床診斷為復雜性肛瘺的患者術前進行EAUS 和MRI 檢查，手術病檢結果示內口共計28個，瘺管44條，MRI 診斷復雜性肛瘺的內口顯示率為96.4%，瘺管顯示率為97.7%，均高于EAUS 的78.6%、84.1%，提示MRI 診斷復雜性肛瘺的內口、瘺管準確率更高。顧程等［42］采用MRI三維可變翻轉角快速自旋回波序列診斷復雜性肛瘺，其內口及瘺管的診斷準確率高達90.20%、90.14%，均高于MRI 常規(guī)掃描和直腸腔內超聲檢查的準確率。由此可見，針對復雜性肛瘺，往往單一手段不能實現全面而細致的診斷，聯合使用2種或多種診斷方法有助于復雜疾病的診斷、治療及預后。

綜上，3D-EAUS、MSCT 以及MRI 在進行肛瘺診斷時均能發(fā)揮較好的診斷效能。3D-EAUS 在診斷肛管括約肌上型和肛管括約肌外型肛瘺時的SEN差，并非最優(yōu)選擇；MSCT 對區(qū)分高位復雜瘺、低位復雜瘺的SEN和SPE均較低，不推薦使用；MRI無論是平掃還是多序列聯合，均有著較高的SEN、SPE，在診斷肛瘺尤其是復雜性肛瘺時優(yōu)于3D-EAUS 和MSCT，是值得推薦的、具有臨床意義和價值的輔助檢查方法。本研究還發(fā)現，MRI 平掃對肛瘺診斷的靈敏度、特異度與MRI 多序列聯合相當，在診斷肛瘺時是一種可推薦的、無創(chuàng)的、具有臨床意義和價值的輔助檢查方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突