顏面向下體位與非面向下體位對特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后閉合影響的Meta分析

劉翠紅 胡 兵 宋 潔 劉 欣 徐真真 季 紅

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250002；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，山東 濟(jì)南 250014

特發(fā)性黃斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）是一種無明確病因的黃斑裂孔［1］，常見于老年人，國外報道發(fā)病率約為3%［2］。IMH 患者表現(xiàn)為正常眼黃斑中心凹區(qū)的全層視網(wǎng)膜裂孔，進(jìn)而視力喪失、生活質(zhì)量下降。玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除、眼內(nèi)氣體充填是IMH 患者的首選治療方式。術(shù)后眼內(nèi)氣體與黃斑裂孔的接觸是影響手術(shù)成功的重要因素，因此IMH 患者術(shù)后要求采取嚴(yán)格低頭位，顏面向下體位要求患者顏面部與地面平行［1］，從而使眼內(nèi)的填充氣體能夠充分頂壓裂孔邊緣，保持裂孔邊緣干燥，促進(jìn)愈合。但長時間顏面向下體位可導(dǎo)致患者軀體不適、疼痛、情緒煩躁［3］，影響舒適體驗及睡眠質(zhì)量，尤其是肥胖患者、老年人、心肺功能不良的患者，活動受限難以堅持，導(dǎo)致依從性降低［4-5］，體位維持時間不夠［6-7］，裂孔閉合不佳。低頭俯臥位還會增加血栓形成、栓塞及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等風(fēng)險［8-10］。研究表明，黃斑裂孔可于手術(shù)后1 天閉合［11-12］，患者在術(shù)后采取非面向下體位，IMH的閉合率也會保持在較理想水平［13-14］。Guillaubey 等［15］認(rèn)為，對于裂孔 ＞ 400 μm 的患者，強(qiáng)烈建議術(shù)后顏面向下體位。IMH手術(shù)后是否推薦顏面向下體位，目前尚存爭議。多位學(xué)者發(fā)表了關(guān)于IMH 術(shù)后體位對裂孔閉合率影響的Meta 分析［16-18］，證實了顏面向下體位對大裂孔閉合率有效［18］，但是，這些分析尚存在不足，有的納入文獻(xiàn)為臨床對照研究、非隨機(jī)對照研究，有的未對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評價［19］，有的文獻(xiàn)僅分析了體位對較大黃斑裂孔閉合率的影響等。本研究為進(jìn)一步驗證體位對IMH 術(shù)后裂孔閉合率特別是 ≤ 400 μm小裂孔的影響，對國內(nèi)外關(guān)于黃斑裂孔術(shù)后體位的隨機(jī)對照試驗研究（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行系統(tǒng)評價，為高質(zhì)量開展IMH術(shù)后體位護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為IMH；（2）公開發(fā)表的RCT；（3）手術(shù)方式為玻璃體切除術(shù)聯(lián)合氣體填充、內(nèi)界膜剝除伴或不伴白內(nèi)障超聲乳化摘除；（4）術(shù)后采取顏面向下體位與非面向下體位；（5）結(jié)局指標(biāo)包括黃斑裂孔閉合結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機(jī)對照試驗；（2）納入的病例合并有高度近視；（3）數(shù)據(jù)提取不全或不能提取者；（4）僅對大裂孔進(jìn)行RCT；（5）病例對照研究；（6）文獻(xiàn)綜述。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Gass［20］IMH 分期標(biāo)準(zhǔn)，依照黃斑裂孔直徑大小，直徑 ≤ 400 μm 的為小裂孔，直徑 ＞ 400 μm的為大裂孔。

1.2 研究方法

對中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，查找IMH體位相關(guān)的RCT，檢索時限自建庫至2022 年6月。限定語種為中、英文。檢索策略采用主題詞和關(guān)鍵詞的形式，對參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索，通過多次預(yù)檢索后確定。中文檢索詞：“特發(fā)性黃斑裂孔”、“體位”“坐位”“俯臥位”“低頭位”“面向下體位”。英文檢索主題詞和自由詞：“retinal perforations”“idiopathic macular hole”“face down”“no face down”“prone”“position”“posture”“posturing”“supine positioning”。

1.3 文獻(xiàn)分析方法

由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。用NoteExpress 3.4.0 軟件和EndNote X9對資料進(jìn)行查重，去除重復(fù)文獻(xiàn)，完成文獻(xiàn)初篩。再閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，去除明顯不符合要求的文獻(xiàn)。然后按照文獻(xiàn)題目或作者，查找文獻(xiàn)全文，不能直接獲得全文的，則通過聯(lián)系原文作者、文獻(xiàn)傳遞方式獲取全文［21］。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用自擬資料表提取資料，內(nèi)容包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表年限及國家、研究類型、黃斑裂孔分級、樣本量、年齡、性別、干預(yù)和對照措施、體位保持時間、手術(shù)方式、隨訪時間、質(zhì)量等級等。

文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名研究者根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)［22］對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，共7 條標(biāo)準(zhǔn)，每條標(biāo)準(zhǔn)均以“高風(fēng)險”“低風(fēng)險”“風(fēng)險未知”來評價。分3 級：A 級完全滿足標(biāo)準(zhǔn)；B 級部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)；C級完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。2名研究者先獨立評價，然后交叉核對評價結(jié)果。評價結(jié)果不一致時，由第3名研究者判定。

資料采用RevMan5.4分析，通過χ2檢驗確定研究間的異質(zhì)性，若P＞ 0.100，I2＜ 50%則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較小，分析時選擇固定效應(yīng)模型；若P＜0.100，I2＞ 50%則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，分析時選用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程

根據(jù)檢索策略初步檢索文獻(xiàn)956篇。然后對高度相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行參考文獻(xiàn)的檢索，經(jīng)查重篩選后剩余文獻(xiàn)68 篇；閱讀文題和摘要，去除不符合研究內(nèi)容的文獻(xiàn)38 篇；再閱讀30 篇文獻(xiàn)全文，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選，排除非隨機(jī)對照研究16篇，僅分析大裂孔的2篇，高度近視裂孔相關(guān)文獻(xiàn)2篇，沒有對照組的4 篇；本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的6 項RCT［15，23-27］，其中2 篇為中文文獻(xiàn)，4篇為外文文獻(xiàn)，樣本量共計478例，顏面向下體位組249例（大裂孔111例，小裂孔138例），非面向下體位組229例（大裂孔100例，小裂孔129例）。納入的研究對象為IMH患者，行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合氣體充填，伴或不伴黃斑內(nèi)界膜剝除和白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，結(jié)局指標(biāo)為黃斑裂孔總閉合率和大、小裂孔閉合率。納入文獻(xiàn)基本特征見表1，納入文獻(xiàn)的黃斑裂孔總體閉合情況及亞組分析見表2。

表2 符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的IMH患者黃斑裂孔分類及閉合情況（眼數(shù)，只）

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

納入的6 篇RCT 均清楚地描述了研究設(shè)計、研究對象的特征、術(shù)后體位的實施方法，其中有3 篇［15，24，27］提 及 盲 法 設(shè) 定 和 分 配 隱 藏 方 法，4 篇［23-24-26-27］說明了隨機(jī)方案的產(chǎn)生方式。納入的6篇RCT 的方法學(xué)質(zhì)量2 篇為A，3 篇為B，1 篇為C。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價見表1，各納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評估見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估比例圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1黃斑裂孔總閉合率 在6項RCT中，比較顏面向下體位組和非面向下體位組的黃斑裂孔總閉合情況，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性（I2= 0），因此，使用固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。Meta分析表明，顏面向下體位組的總體黃斑裂孔閉合率顯著高于非面向下體位組（OR= 0.23，95%CI：0.10 ～ 0.52，P＜ 0.001；圖2A）。

圖2 顏面向下體位組和非面向下體位組之間總體和亞組間比較的森林圖

2.3.2黃斑裂孔≤ 400 μm 的小裂孔閉合率 6 篇文獻(xiàn)均有對直徑 ≤ 400 μm小黃斑裂孔的研究，包括顏面向下體位組138只眼和非面向下體位組129只眼。研究中未發(fā)現(xiàn)顯著異質(zhì)性（I2= 0），通過固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)。Meta分析表明，顏面向下體位組和非面向下體位組之間的黃斑小裂孔閉合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 0.46，95%CI：0.11 ～ 1.93，P= 0.290；圖2B）。

2.3.3黃斑裂孔＞ 400 μm 的大裂孔閉合率 6 篇文獻(xiàn)中有5篇對 ＞ 400 μm大黃斑裂孔進(jìn)行了研究，包括顏面向下體位組111 只眼和非面向下體位組100只眼，研究中未發(fā)現(xiàn)顯著的異質(zhì)性（I2= 0），通過固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)。Meta分析表明，顏面向下體位組的大裂孔閉合率顯著高于非面向下體位組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 0.18，95%CI：0.07 ～ 0.47，P＜ 0.001；圖2C）。

3 討 論

本Meta分析結(jié)果顯示，顏面向下體位組的總體裂孔閉合率明顯高于非面向下體位組，兩組總閉合率差異有統(tǒng)計學(xué)意義；大裂孔閉合率兩組間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間小裂孔閉合率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與之前的多項Meta 分析結(jié)果一致［16-17，28-30］。由于顏面向下體位時利用眼內(nèi)填充氣體對大裂孔的頂壓，很好地發(fā)揮其表面張力及浮力的作用［26］，從而促進(jìn)裂孔良好的貼合。對于直徑 ＞ 400 μm 黃斑裂孔的患者，手術(shù)后保持顏面向下體位能提高黃斑裂孔的閉合率，黃斑裂孔手術(shù)后有必要保持患者低頭面朝下，這與之前研究結(jié)果一致［31-32］；而直徑 ≤400 μm的小裂孔患者，非面向下體位能達(dá)到良好的裂孔閉合率，術(shù)后避免仰臥位，不強(qiáng)制術(shù)后面部朝下姿勢。這一研究結(jié)果將有助于幫助小的黃斑裂孔患者采取非面向下體位，減輕顏面向下體位造成的痛苦，減輕眼部腫脹、胸悶、憋氣、頭暈等不適癥狀［33］，避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間［17］，也會減少因為擔(dān)心術(shù)后顏面向下體位的不舒適而拒絕手術(shù)的情況［34］。有研究認(rèn)為，所有IMH患者在術(shù)后只要不仰臥就可以［35-37］，本研究建議不要盲目放棄術(shù)后體位，需根據(jù)黃斑裂孔大小選擇所需的體位。

目前對于黃斑裂孔的患者每天保持顏面向下體位時長和體位總持續(xù)時間尚未達(dá)成共識，Tathame 等［28］研究顯示，體位保持24 h 和保持5 ～10 d 對患者的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。體位保持時間短，裂孔閉合率會有所下降，但是裂孔閉合率也與患者個體差異、是否剝除黃斑前膜、裂孔大小、填充氣體種類、氣體填充的體積大小有關(guān)［38］。本研究納入文獻(xiàn)的患者體位保持時間在5 ～ 10 d，研究未對時間與體位結(jié)合對閉合率的影響進(jìn)行分析，目前關(guān)于術(shù)后顏面向下體位持續(xù)時間的RCT 研究較少，未來有必要進(jìn)行大樣本RCT驗證。本研究存在一定局限性：（1）許多黃斑裂孔患者都是老年人，由于全身因素，顏面向下體位組的依從性通常不高，尤其出院后的行為無法得到監(jiān)督，納入文獻(xiàn)對顏面向下體位的時間要求不一，可能會影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；（2）該Meta 分析僅限于在索引期刊上發(fā)表的研究，沒有搜索未發(fā)表的研究、原始數(shù)據(jù)的論文，文獻(xiàn)較少，且含有1篇C級文獻(xiàn)，這可能會導(dǎo)致發(fā)表偏倚、影響評價質(zhì)量；（3）由于納入的6 項研究中對視力改善的定義不同，本研究未對兩組之間的視力進(jìn)行亞組Meta分析。

綜上，本Meta 分析提供了較充分的證據(jù)，表明黃斑裂孔為直徑 ≤ 400 μm的小裂孔時，患者術(shù)后保持非面向下體位的閉合率較好。對于直徑＞ 400 μm的較大黃斑裂孔，建議患者采用顏面向下體位。這將有助于老年患者緩解姿勢困難，避免全身疼痛，也可避免因顏面向下體位導(dǎo)致的全身并發(fā)癥，特別是當(dāng)裂孔 ≤ 400 μm時，非面向下體位不會影響裂孔閉合，建議開展大樣本RCT進(jìn)一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突