肺細(xì)支氣管腺瘤24例臨床病理特征分析

葉 偉，李會(huì)方，史先鋒，趙潔婷，宋蓉蓉，徐建平

2002年，Ishikawa[1]首次提出并命名肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)；2018年Chang等[2]對(duì)該腫瘤概念進(jìn)行擴(kuò)展，提出了以細(xì)支氣管上皮增生和連續(xù)的基底細(xì)胞層組成的雙層結(jié)構(gòu)為特征的腫瘤，并命名為細(xì)支氣管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)，依據(jù)與正常支氣管樹組織形態(tài)的相似性，將其分為近端型和遠(yuǎn)端型。近端型：含有大量黏液細(xì)胞和(或)纖毛細(xì)胞，近似支氣管上皮；遠(yuǎn)端型：含有少量黏液細(xì)胞和纖毛細(xì)胞，近似終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管上皮。目前，BA的文獻(xiàn)報(bào)道較少，尤其是在冷凍切片中診斷較為困難。本文收集24例BA的臨床資料，分析其病理特點(diǎn)、免疫表型及分子病理特征，旨在提高臨床及病理醫(yī)師對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)，避免誤診。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年9月～2022年5月安徽省胸科醫(yī)院行手術(shù)切除且經(jīng)病理診斷的24例BA標(biāo)本，其中男性11例，女性13例；發(fā)病年齡25～74歲，中位發(fā)病年齡66歲。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 免疫組化標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。采用HE、免疫組化EnVision法染色，抗體包括TTF-1、Napsin A、CK5/6、p40、Ki-67，均購自福州邁新公司；ALK(克隆號(hào)D5F3)購自上海羅氏診斷公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，染色分別設(shè)陽、陰性對(duì)照。

1.3 結(jié)果判斷p40、TTF-1、Ki-67以腫瘤細(xì)胞核呈棕黃色為陽性，CK5/6以腫瘤細(xì)胞膜呈棕黃色為陽性，Napsin A、ALK以腫瘤細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色為陽性。

1.4 基因檢測(cè)使用廈門艾德生物公司試劑盒(ADx ARMS 法、AmoyDx FFPE DNA/RNA Tissue Kit)進(jìn)行EGFR、BRAF等基因突變檢測(cè)，檢測(cè)設(shè)備為ABI 7500熒光定量PCR儀，所有實(shí)驗(yàn)程序嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)24例患者中有4例患者吸煙；6例患者表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛的癥狀，其余均無臨床癥狀。CT影像學(xué)表現(xiàn)為純磨玻璃影10例，實(shí)性結(jié)節(jié)影9例，混合磨玻璃影5例；24例中有12例病灶內(nèi)見空泡(圖1)；病灶位于右上肺2例，右中肺1例，右下肺13例，左上肺2例，左下肺6例。所有病例均經(jīng)外科手術(shù)切除，其中肺楔形切除14例，肺段切除3例，肺葉切除7例。7例患者除該病變外，還合并有其他病變，包括浸潤(rùn)性腺癌2例(其中1例位于同一病變中)、微浸潤(rùn)性腺癌3例、原位腺癌1例、鈣化結(jié)節(jié)1例。

圖1 細(xì)支氣管腺瘤影像學(xué)CT平掃示右肺下葉見混合磨玻璃影，中央可見空泡

2.2 病理檢查(1)眼觀：大部分切面灰白色，小部分灰紅色、灰褐色，質(zhì)軟～中，與周圍正常肺組織界限較清，部分腫瘤可見微囊形成，囊內(nèi)見黏液樣物蓄積，腫瘤最大徑4～20 mm，平均為11 mm。(2)術(shù)中冷凍病理檢查：7例(29.2%)在冷凍切片中明確診斷，其余診斷為腺癌4例(16.7%)，腺瘤/腺癌難以區(qū)分8例(33.3%)，細(xì)支氣管化生2例(8.3%)，良性結(jié)節(jié)2例(8.3%)，黏液腺癌1例(4.2%)。(3)鏡檢：本組病例中近端型14例，其中7例表現(xiàn)為乳頭狀形態(tài)結(jié)構(gòu)(圖2)，乳頭中央為纖維脈管軸心，6例混合有乳頭、腺腔及平坦型多種形態(tài)，且比例不一，1例為腺腔樣結(jié)構(gòu)，大部分病例(11/14)伴細(xì)胞外黏液分泌，可形成黏液湖，部分腫瘤(7/14)周圍呈跳躍式生長(zhǎng)(圖3)。腫瘤腔面均被覆不同比例的纖毛細(xì)胞(11/14)和黏液細(xì)胞(12/14)(圖4)，大部分腫瘤(12/14)底層具有連續(xù)基底細(xì)胞層(圖5)，2例局灶區(qū)域出現(xiàn)基底細(xì)胞層缺失。遠(yuǎn)端型10例，其中7例表現(xiàn)為腺腔樣或平坦型形態(tài)結(jié)構(gòu)(圖6)，3例以腺腔及平坦型形態(tài)為主并混合有少量乳頭結(jié)構(gòu)，極少數(shù)病例伴黏液分泌(1/10)，少數(shù)腫瘤(3/10)周圍呈跳躍式生長(zhǎng)。腫瘤腔面均被覆立方狀或矮柱狀細(xì)胞，柱狀細(xì)胞可見頂漿分泌樣突起(圖7)，偶爾出現(xiàn)纖毛細(xì)胞(3/10)和黏液細(xì)胞(1/10)，大部分腫瘤(8/10)底層具有連續(xù)基底細(xì)胞層，2例局灶區(qū)域出現(xiàn)基底細(xì)胞層缺失(圖8)。所有病例腫瘤細(xì)胞均無明顯核異型性，均未見核分裂象及壞死，大部分腫瘤(21/24)間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病例(15/24)腫瘤內(nèi)可見擴(kuò)張明顯的細(xì)支氣管及伴行的厚壁血管。另有1例較為特殊，為遠(yuǎn)端型BA伴發(fā)肺浸潤(rùn)性腺癌，BA區(qū)域細(xì)胞溫和且存在基底細(xì)胞，與腺癌交界處，基底細(xì)胞逐漸消失，上皮異型性增加，最終發(fā)展為浸潤(rùn)性腺癌(圖9)。

2.3 免疫表型多數(shù)BA腔面細(xì)胞(22/24)及基底細(xì)胞(23/24)中TTF-1呈陽性；少數(shù)腔面細(xì)胞(7/24)中Napsin A呈陽性，基底細(xì)胞Napsin A均呈陰性；少數(shù)BA腔面細(xì)胞(5/24)及絕大部分基底細(xì)胞(23/24)中CK5/6呈陽性，極少數(shù)BA腔面細(xì)胞(1/24)及基底細(xì)胞p40呈陽性，Ki-67增殖指數(shù)均≤3%，有1例ALK呈陽性(圖10)。

2.4 基因檢測(cè)本組24例患者均進(jìn)行EGFR、BRAF等基因檢測(cè)，1例與浸潤(rùn)性腺癌同病灶檢測(cè)示EGFR第19號(hào)外顯子缺失突變，余23例中發(fā)現(xiàn)1例EGFR第19號(hào)外顯子缺失突變；1例EGFR第20號(hào)外顯子插入突變，另有3例檢測(cè)到BRAF V600E突變。1例ALK陽性病例經(jīng)NGS檢測(cè)：EML4第13號(hào)外顯子與ALK第20號(hào)外顯子融合，合并CLIP4第14號(hào)外顯子與ALK第20號(hào)外顯子融合。

2.5 隨訪24例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～46個(gè)月，患者均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

BA是WHO(2021)胸部腫瘤分類中新增的一種罕見的良性肺腫瘤[3]，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，認(rèn)識(shí)較為局限。張杰等[4]曾對(duì)其準(zhǔn)確定義、術(shù)中冷凍診斷以及預(yù)后方面做了詳細(xì)報(bào)道。腫瘤多在患者健康體檢或評(píng)估其他疾病過程以及惡性腫瘤的隨訪時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道患者主要來源于東亞人群[2]，60歲以上中老年人多見，文獻(xiàn)報(bào)道也有發(fā)生于19歲的患者[5]，與吸煙無顯著相關(guān)性，男女發(fā)病比例相似。病灶部位雖可發(fā)生于任何肺葉，但以右下肺較為多見[6]，影像學(xué)可表現(xiàn)為純磨玻璃影、混合磨玻璃影以及實(shí)性結(jié)節(jié)影，大約1/4的患者可見中央空泡[7]，腫瘤最大徑較小，平均為10 mm，通?！?5 mm，文獻(xiàn)報(bào)道的最大徑為45 mm[8]。本組病例臨床資料與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似，24例患者中18例無明顯臨床癥狀，僅4例有吸煙史，平均發(fā)病年齡66歲，最小者25歲，有13例位于右下肺，腫瘤平均最大徑11 mm。此外，影像學(xué)顯示有12例病灶中央可見小空泡形成。因此，發(fā)生于右下肺、影像學(xué)病灶中央見小空泡，可能是BA較為典型的臨床特點(diǎn)。

②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

腫瘤與周圍肺組織界限較清、無包膜，切面灰白、灰紅色，部分有黏液感。低倍鏡下可見乳頭、腺腔及平坦型多種形態(tài)混合存在，且比例不一，有些病變?cè)谀[瘤中和鄰近的肺泡腔內(nèi)有黏液積聚，周圍肺組織內(nèi)可見跳躍式生長(zhǎng)的腫瘤組織，部分腫瘤內(nèi)可見支氣管血管束。高倍鏡下可見腫瘤由腔面細(xì)胞和基底細(xì)胞構(gòu)成，近端型腔面細(xì)胞為黏液細(xì)胞和(或)纖毛細(xì)胞；遠(yuǎn)端型腔面細(xì)胞主要為立方狀、矮柱狀的Ⅱ型肺泡細(xì)胞和Clara細(xì)胞，其間可含有少量黏液細(xì)胞和纖毛細(xì)胞。連續(xù)的基底細(xì)胞層是診斷BA的關(guān)鍵依據(jù)，然而一部分病例在HE染色下難以判斷基底細(xì)胞層是否存在，特別是在冷凍切片檢查時(shí)，可能會(huì)面臨巨大挑戰(zhàn)，本組病例在冷凍切片檢查中的準(zhǔn)確診斷率僅為29.2%，有54.2%的病例被誤診為惡性或惡性可能。既往也有研究報(bào)道誤診惡性率高達(dá)61.1%，而診斷準(zhǔn)確率僅為16.7%[9]。目前，楔形肺組織切除是首選治療方法，提高冷凍病理診斷的準(zhǔn)確率可以避免過度治療，筆者認(rèn)為高質(zhì)量的冷凍切片以及高倍鏡下仔細(xì)甄別纖毛細(xì)胞、基底細(xì)胞是關(guān)鍵。免疫組化可以輔助BA的診斷，常用的抗體包括TTF-1、Napsin A、CK5/6、p40、Ki-67等，本組免疫表型與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2,8]，TTF-1在大部分腔面細(xì)胞和基底細(xì)胞均陽性，Napsin A在少數(shù)腔面細(xì)胞陽性、基底細(xì)胞均陰性，CK5/6以及p40在基底細(xì)胞陽性，Ki-67增殖指數(shù)均較低(<3%)。

連續(xù)的基底細(xì)胞層是所有類型BA的共同特征。本組4例(2例遠(yuǎn)端型和2例近端型)在病變的某些區(qū)域缺乏連續(xù)的基底細(xì)胞層，且有1例浸潤(rùn)性腺癌，在腺癌周圍有部分BA區(qū)域，并可見兩者相互移行，提示良性BA有惡性轉(zhuǎn)化的持續(xù)過程。張杰等[4]認(rèn)為可將部分區(qū)域缺乏連續(xù)基底細(xì)胞層的BA歸于非典型BA，也有學(xué)者認(rèn)為非典型BA可能具有惡性潛能[10]，與本組觀點(diǎn)一致，但其是非典型腺瘤性增生的癌前病變，還是最終發(fā)展為原位腺癌甚至浸潤(rùn)性腺癌，都需要對(duì)類似病例進(jìn)一步分析。

近年，多種驅(qū)動(dòng)基因改變?cè)贐A中被發(fā)現(xiàn)，包括BRAF、EGFR、AKT1、KRAS突變和ALK基因重排等[2,11-16]。本組有3例BRAF V600E突變，2例EGFR第19號(hào)外顯子缺失突變，1例EGFR第20號(hào)外顯子插入突變，1例EML4-ALK合并CLIP4-ALK基因融合。既往研究發(fā)現(xiàn)BA中最常見的基因改變?yōu)锽RAF，雖意義并不明確，但在亞洲肺腺癌人群中較少發(fā)生BRAF V600E突變(1.3%)[14]。目前，BA中EGFR基因突變的報(bào)道較多，以第19號(hào)外顯子缺失突變?yōu)橹?，而EGFR基因的缺失和插入同樣是肺腺癌常見的突變類型，其突變率高達(dá)50%[14]，遠(yuǎn)高于本組中12.5%的突變率。此外，Shao等[15]發(fā)現(xiàn)EGFR第20號(hào)外顯子插入突變常出現(xiàn)在有基底細(xì)胞變異的BA組中，且與經(jīng)典BA組突變存在顯著差異，本組有4例BA伴基底細(xì)胞變異，基因檢測(cè)顯示其中1例為20號(hào)外顯子插入突變，但由于病例數(shù)有限，EGFR基因突變特點(diǎn)在變異型BA與經(jīng)典型BA以及肺腺癌之間關(guān)系仍需進(jìn)一步分析。本組中有1例近端型BA顯示ALK基因重排，與既往報(bào)道的近端型BA相同[16]，本組EML4-ALK合并罕見的CLIP4-ALK基因融合，而非小細(xì)胞肺癌中ALK基因最常見的突變類型是EML4-ALK融合。本組中關(guān)于罕見的CLIP4-ALK基因融合的意義，可能還需更為深入的分析。綜合上述基因突變的存在，也進(jìn)一步支持BA屬于腫瘤性病變，而不是反應(yīng)性或化生性病變的假設(shè)。

肺BA主要需與以下幾種病變鑒別。(1)浸潤(rùn)性黏液腺癌：對(duì)于近端型BA，最重要的鑒別診斷是黏液腺癌。兩者均可表現(xiàn)出腫瘤細(xì)胞內(nèi)外豐富的黏液、溫和的黏液細(xì)胞狀態(tài)以及出現(xiàn)不連續(xù)跳躍式生長(zhǎng)模式。尤其在術(shù)中冷凍病例診斷時(shí)兩者易混淆。此時(shí)，準(zhǔn)確識(shí)別連續(xù)的基底細(xì)胞層和纖毛細(xì)胞是關(guān)鍵，必要時(shí)可通過免疫組化標(biāo)記CK5/6、p40和p63輔助判斷。此外，腫瘤大小有利于鑒別診斷，BA最大徑通?！?5 mm。(2)腺泡型腺癌：以腺腔及平坦型結(jié)構(gòu)為主的遠(yuǎn)端BA腔面主要為立方狀、矮柱狀的Ⅱ型肺泡細(xì)胞和Clara細(xì)胞，雙層結(jié)構(gòu)難以辨別，易誤診為惡性。此時(shí)，細(xì)胞形態(tài)是鑒別的關(guān)鍵，腺泡型腺癌多伴細(xì)胞的異型性以及間質(zhì)的浸潤(rùn)，可通過免疫組化染色來確定是否存在基底細(xì)胞進(jìn)而鑒別。(3)高分化乳頭狀腺癌：雖然伴纖毛形成的高分化乳頭狀腺癌極為罕見，僅有少數(shù)病例報(bào)道，但其與近端型BA難以鑒別，鑒別要點(diǎn)是前者通常具有明顯的核異型性、核分裂象和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式。此外，連續(xù)的基底細(xì)胞層同樣有助于鑒別。(4)腺鱗混合性乳頭狀瘤(mixed squamous cell and glandular papilloma, MSGP)：該腫瘤與近端型BA具有許多相似的組織學(xué)特征，兩者均具有雙層結(jié)構(gòu)，尤其當(dāng)BA基底細(xì)胞層發(fā)生明顯鱗化時(shí)[2,8]，更易混淆，主要鑒別點(diǎn)是腫瘤發(fā)生的位置不同，MSGP常發(fā)生于主支氣管內(nèi)，而BA則相反，常為周圍型。最近有研究發(fā)現(xiàn)MSGP的BRAF V600E突變率較高，與BA的報(bào)道相似[17]。重疊的組織學(xué)特征和基因突變表明MSGP和BA可能屬于同一疾病譜系，但仍需更多的研究驗(yàn)證。(5)細(xì)支氣管周圍化生：是一種相對(duì)常見的反應(yīng)性病變，常與間質(zhì)性肺疾病和小氣道疾病有關(guān)。其與BA組織學(xué)相似，均位于細(xì)支氣管周圍并具有雙層細(xì)胞結(jié)構(gòu)。鑒別點(diǎn)是細(xì)支氣管周圍化生的病變通常為多灶性，邊界不清，未形成明顯的結(jié)節(jié)，常常伴炎癥反應(yīng)及間質(zhì)的纖維化[2]。(6)原位腺癌：遠(yuǎn)端BA型常表現(xiàn)為腺腔樣或平坦型結(jié)構(gòu)，較少伴黏液的產(chǎn)生，這與原位腺癌的組織學(xué)表現(xiàn)非常相似，低倍鏡下兩者腔面均可見立方狀細(xì)胞的增生。連續(xù)的基底細(xì)胞層有助于兩者的鑒別，必要時(shí)可通過免疫組化標(biāo)記CK5/6、p40和p63輔助判斷。

目前，BA的首選治療方案是手術(shù)完整切除，無論選擇何種手術(shù)方式，如楔形、肺段還是肺葉切除，術(shù)后患者的預(yù)后均良好。