小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛的效果分析

鄒全書，張建康，龔雨梅，吳方圣

（務(wù)川縣人民醫(yī)院，貴州 遵義 564300）

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見的一種手術(shù)，它會給病人帶來劇烈的疼痛，若術(shù)中麻醉選擇不當，會影響手術(shù)的順利進行。因此，為了保證手術(shù)的順利實施，必須選擇有效的麻醉方式。目前臨床上在剖宮產(chǎn)術(shù)中普遍使用的是椎管內(nèi)麻醉，但該麻醉方式可能會導(dǎo)致病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、牽拉痛等癥狀，從而不利于手術(shù)的開展。因此，臨床上應(yīng)積極應(yīng)對剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)的寒戰(zhàn)和牽拉痛，以確保手術(shù)的安全性。手術(shù)消毒、術(shù)中輸液、手術(shù)室溫度低、術(shù)中大量出血、局麻藥的毒性反應(yīng)等是導(dǎo)致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)的原因。而引起牽拉痛的原因與椎管內(nèi)麻醉的阻滯平面不能充分抑制牽拉反應(yīng)有關(guān)。有研究顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉中，使用小劑量舒芬太尼能有效減輕寒戰(zhàn)和牽拉痛[1]。舒芬太尼是一種強力的人造阿片類鎮(zhèn)痛劑，它是一種很強的脂溶性藥物，能透過血腦屏障和神經(jīng)細胞，慢慢擴散到大腦，并與脊髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體結(jié)合，從而達到良好的鎮(zhèn)痛效果。另外，舒芬太尼不僅能鎮(zhèn)痛，還可以促進腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放，可有效預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生，從而保證手術(shù)的安全性[2]。本研究選擇2019 年6 月至2022 年5 月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦共74 例為研究對象，隨機將其分為兩組進行研究，旨在探討小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2022 年5 月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦共74 例進行研究。納入標準：（1）有剖宮產(chǎn)術(shù)指征，對麻醉能耐受，病歷資料完整且同意入組；（2）無精神疾?。唬?）腎功能、心功能、肝功能均正常。排除標準：（1）高危妊娠；（2）存在心肝腎功能障礙；（3）合并精神疾病或?qū)κ中g(shù)、麻醉不耐受。以隨機數(shù)表法分為兩組，每組各37 例。對照組中初產(chǎn)婦22 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例；年齡24 ～36 歲，平均年齡（28.37±2.21）歲；孕周35 ～42 周，平均孕周（37.45±2.45）周。觀察組中初產(chǎn)婦23 例，經(jīng)產(chǎn)婦14 例；年齡22 ～35 歲，平均年齡（28.52±2.73）歲；孕周35 ～42 周，平均孕周（37.23±2.21）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行比較。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦入室后均接受體溫、呼吸、脈搏、血壓、心電等生命體征監(jiān)測，麻醉前靜脈輸注500 mL 的復(fù)方氯化鈉，并給予常規(guī)吸氧。取左側(cè)臥位，于L2-L3椎間隙采用25 號腰穿針進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，待出現(xiàn)突破感后將針芯拔出，見到腦脊液流出后向頭側(cè)注入藥物，在30 s 內(nèi)注入完畢。對照組向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入1 mL 濃度為10% 的葡萄糖注射液和2 mL 濃度為0.75% 的鹽酸布比卡因注射液。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上靜脈輸注10 μg 的枸櫞酸舒芬太尼注射液。藥物注入完畢后，在硬膜外腔向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管留在硬膜外腔的長度為3 ～4 cm，然后取平臥位。若麻醉平面低于T8，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管適量追加濃度為2% 的利多卡因；術(shù)中若血壓低于基礎(chǔ)值的30%，則給予多巴胺靜脈推注，以升高動脈血壓。

1.3 觀察指標

比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中的寒戰(zhàn)程度分級。將寒戰(zhàn)分為0 級、1 級、2 級、3 級，0 級：無寒戰(zhàn)；1 級：輕度寒戰(zhàn)，僅局限于頸部和（或）胸部抖動；2 級：中度寒戰(zhàn)，上肢、頸部和胸部明顯抖動；3 級：重度寒戰(zhàn)，軀干和四肢明顯抖動。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中的疼痛程度分級。以視覺模擬評分法（VAS）評估兩組產(chǎn)婦術(shù)中的疼痛程度，分值為0 ～10 分，0 分表示無牽拉痛，1 ～3 分表示輕微牽拉痛，4 ～6 分表示中度牽拉痛，7 ～10 分表示重度牽拉痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示、行χ2 檢驗，計量資料用±s表示、行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)程度分級、牽拉痛程度分級存在差異，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中的寒戰(zhàn)程度分級和牽拉痛程度分級均低于對照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1 及表2。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)程度分級的比較[例（%）]

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉痛程度分級的比較[例（%）]

3 討論

3.1 腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的影響

腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的一種麻醉方法，雖然有良好的鎮(zhèn)痛作用，但也會帶來一定的副作用。研究指出，腰硬聯(lián)合麻醉會對產(chǎn)婦的各項生理機能產(chǎn)生一定的影響，特別是發(fā)生仰臥位綜合征的產(chǎn)婦，會出現(xiàn)體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化，嚴重者甚至會發(fā)生全脊髓麻醉。產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中還可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)，主要原因是腰硬聯(lián)合麻醉會使麻醉區(qū)域血管擴張，導(dǎo)致局部區(qū)域皮膚及組織的溫度升高，而其他部位的溫度則處于下降狀態(tài)中，以至于麻醉后人體的體溫出現(xiàn)改變和失調(diào)，進而導(dǎo)致產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)。也有少部分產(chǎn)婦術(shù)中需要輸液或輸血，引起熱源反應(yīng)，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀。手術(shù)室溫度較低、術(shù)中大出血、局麻藥的毒性反應(yīng)等也會引起寒戰(zhàn)反應(yīng)。除此之外，行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦術(shù)后還可能發(fā)生低顱壓綜合征，出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、惡心嘔吐、全身瘙癢等癥狀。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中舒芬太尼的應(yīng)用優(yōu)勢

剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉方式多為腰硬聯(lián)合麻醉，由于不能阻斷內(nèi)臟自主神經(jīng)，因此會引起內(nèi)臟牽拉痛。牽拉痛是通過刺激內(nèi)臟和血管壁的痛覺感受器而產(chǎn)生的神經(jīng)沖動，通過傳入神經(jīng)纖維傳遞到脊髓，再通過脊髓的各個部位予以促進和抑制，從而傳遞到大腦中。手術(shù)時的牽拉反射會刺激迷走神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)末梢的乙酰膽堿大量釋放，引起胃區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、膈肌和腹肌緊張等牽拉痛癥狀，若不及時干預(yù)，可導(dǎo)致冠狀動脈收縮、心跳減慢、心肌缺血、低血壓、心跳停止等嚴重問題。因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，防止產(chǎn)婦出現(xiàn)牽拉痛或有效減輕牽拉痛是非常必要的。目前，外科手術(shù)中常用的輔助性藥物有：阿片類藥物、5- 羥色胺（5-HT）3 受體拮抗劑、N- 甲基-D- 天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑、全身麻醉藥等。盡管上述藥物具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但其不良反應(yīng)同樣不可忽視。剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)牽拉痛的主要原因是產(chǎn)婦的阻滯麻醉平面不夠，無法充分抑制胎兒娩出、清理宮腔、清理腹腔的牽拉反應(yīng)。舒芬太尼是一種具有強烈鎮(zhèn)痛作用的人造阿片類藥物，其脂溶性好，能很容易地穿透神經(jīng)細胞膜和血腦屏障，麻醉效果顯著，對心血管的影響小，麻醉誘導(dǎo)速度快且恢復(fù)快，呼吸抑制輕[3]。舒芬太尼通過肝臟的生化代謝產(chǎn)物與尿液及膽汁一起排出，對其他藥物的藥物動力學無明顯影響[4]。研究指出，在舒芬太尼注射后的160 min 內(nèi)，只有2.5% 的藥物被潴留在人體內(nèi)。舒芬太尼對心血管及呼吸系統(tǒng)的作用包括：（1）對心血管的作用：舒芬太尼對血液循環(huán)的作用類似于芬太尼，大劑量應(yīng)用時會引起輕微的心率減慢，心肌指數(shù)及平均動脈血壓略有降低，心肌抑制、心動過緩、周圍血管張力不明顯，其安全性優(yōu)于芬太尼；舒芬太尼不會導(dǎo)致組胺的釋放，因此其鎮(zhèn)痛作用與組胺沒有關(guān)系。（2）對呼吸系統(tǒng)的作用：臨床以鎮(zhèn)痛劑量給藥時，舒芬太尼可導(dǎo)致呼吸抑制，呼吸抑制的強度與用藥時間和用藥量呈正相關(guān)，初期呼吸速度緩慢，隨后由意識支配的呼吸逐漸消失，直至呼吸停止。在舒芬太尼導(dǎo)致的呼吸抑制中，呼吸振幅受到的影響要大于頻率的降低。由于舒芬太尼對受體的選擇性較高，其對呼吸的抑制效果不如等效劑量的芬太尼，應(yīng)用納洛酮能快速、高效地對抗呼吸抑制。靜脈注射舒芬太尼后，可擴散到產(chǎn)婦頭部，并與中樞性阿片受體結(jié)合，提高鎮(zhèn)痛效果，從而有效緩解牽拉痛[5-6]。

3.3 舒芬太尼對剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的緩解作用

剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生原因有：（1）麻醉藥物的不良反應(yīng)。局麻藥物具有一定的毒性，其中一種主要毒性是用藥后可引起寒戰(zhàn)。（2）體溫降低。產(chǎn)婦在接受硬膜外麻醉后散熱增加，使麻醉區(qū)血管擴張，皮膚溫度升高，而不是阻滯部位的皮膚溫度降低，體溫降低接近0.5℃時就會發(fā)生寒戰(zhàn)，說明脊髓麻醉后的寒戰(zhàn)與中心體溫的降低有很大的相關(guān)性。（3）產(chǎn)熱減少。人體的體溫調(diào)節(jié)中心主要是通過肌肉的收縮來提高機體的熱量，從而維持一定的溫度，但在麻醉期間，骨骼肌已經(jīng)失去了對熱量的控制，只有非閉塞區(qū)域的肌肉會收縮，從而導(dǎo)致了寒戰(zhàn)的發(fā)生[7-8]。（4）周圍氣溫降低。如室內(nèi)氣溫過低、使用低溫消毒劑對皮膚進行消毒、手術(shù)時靜脈輸注的液體過涼或輸注速度過快。（5）心理因素。產(chǎn)婦術(shù)前精神壓力大，對術(shù)中疼痛及胎兒的健康狀況擔憂，加之術(shù)中使用的器械、儀器等均會對產(chǎn)婦的心理造成負面影響，從而進一步影響其體溫調(diào)節(jié)中樞，引發(fā)寒戰(zhàn)。當產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀時，要及時對其進行保暖，找出造成寒戰(zhàn)的原因，并采取相應(yīng)的處理措施[9-10]。體溫的穩(wěn)定對人體的生理和新陳代謝均起著至關(guān)重要的作用，而麻醉劑會抑制人體的體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)不同程度的體溫下降。寒戰(zhàn)的發(fā)生不僅增加了眼壓、顱內(nèi)壓，還會增加氧氣的消耗和二氧化碳（CO2）的攝入，這對于產(chǎn)婦來說是非常有害的。因此，有效防止產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)是非常必要的。舒芬太尼為μ 受體激動劑，低劑量使用時能防止產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中的寒戰(zhàn)程度分級低于對照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用小劑量舒芬太尼能有效減輕產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)程度。這是因為，舒芬太尼是一種阿片類藥物，給藥后會抑制產(chǎn)婦的交感神經(jīng)中樞，從而促進腎上腺素和去甲腎上腺素的產(chǎn)生，增加迷走神經(jīng)張力，進而增加產(chǎn)熱，減輕寒戰(zhàn)反應(yīng)[11-12]。

3.4 舒芬太尼對剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉痛的緩解作用

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中的牽拉痛程度分級低于對照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用小劑量舒芬太尼能有效減輕產(chǎn)婦的牽拉痛。這是因為，舒芬太尼是一種特異性μ 受體激動劑，能快速穿過血腦屏障和神經(jīng)細胞膜，達到良好的麻醉、鎮(zhèn)痛效果[13]。相關(guān)研究顯示，低劑量使用舒芬太尼時可迅速與阿片受體結(jié)合，發(fā)揮良好的麻醉和鎮(zhèn)痛作用。舒芬太尼可刺激腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，促進身體產(chǎn)生熱量，有效防止寒戰(zhàn)的發(fā)生。研究指出，在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用小劑量舒芬太尼既不會對胎兒產(chǎn)生任何影響，也不會對產(chǎn)婦造成危害，可以保持產(chǎn)婦血流動力學的穩(wěn)定，同時還能提高麻醉鎮(zhèn)痛的效果，防止牽拉痛的產(chǎn)生[14-15]。

綜上，剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床上雖然可以很好地解決一些產(chǎn)科問題，但產(chǎn)婦術(shù)中容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、牽拉痛等癥狀，從而影響手術(shù)的順利實施及產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。根據(jù)臨床經(jīng)驗，手術(shù)室溫度低、術(shù)中輸液、術(shù)中大出血或輸血、手術(shù)消毒、局麻藥的毒性反應(yīng)等，易造成產(chǎn)婦術(shù)中體溫過低，從而發(fā)生寒戰(zhàn)。而引起牽拉痛的原因是麻醉平面未達到預(yù)期的程度，從而使牽拉反應(yīng)未得到充分控制。為使產(chǎn)婦順利完成手術(shù)，促進其術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)在術(shù)中采取有效的措施，預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛的出現(xiàn)。小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛的臨床效果確切，可有效減輕牽拉痛和寒戰(zhàn)情況，值得推廣應(yīng)用。