內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)與早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血的療效對(duì)比

田進(jìn)章

（潛江市皮膚病防治院，湖北 潛江 433100）

肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)門靜脈高壓進(jìn)展性發(fā)展，從而導(dǎo)致食管靜脈曲張，若未得到良好的控制，可導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血[1]。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)在肝硬化急性食管靜脈曲張出血的治療中應(yīng)用廣泛，雖然能夠有效止血，但術(shù)后再出血的發(fā)生率較高[2]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床上治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血的方法逐漸增多，早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是近幾年在臨床得到應(yīng)用的一種有效治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血的方法[3]。本文就內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)與早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血的療效進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019 年1 月至2020 年8 月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的肝硬化急性食管靜脈曲張出血患者中選取44 例參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為肝硬化，并發(fā)生急性食管靜脈曲張出血。（2）病程不超過5 d。（3）首次接受手術(shù)治療。（4）知曉研究內(nèi)容。（5）完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能嚴(yán)重不全。（2）合并由肝性腦病、門靜脈血栓等引起的其他嚴(yán)重疾病。（3）存在凝血功能異常。（4）有手術(shù)禁忌。隨機(jī)將其分入對(duì)照組和觀察組，每組各22 例。對(duì)照組中男17 例（組內(nèi)占比77.27%），女5 例（組內(nèi)占比22.73%）；年齡44 ～69 歲，平均（53.17±4.78）歲；其中乙肝后肝硬化11 例（組內(nèi)占比50.00%），丙肝后肝硬化5 例（組內(nèi)占比22.73%），酒精性肝硬化4 例（組內(nèi)占比18.18%），其他類型肝硬化2 例（組內(nèi)占比9.09%）。觀察組中男16 例（組內(nèi)占比72.73%），女6 例（組內(nèi)占比27.27%）；年齡42 ～69 歲，平均（53.11±4.83）歲；其中乙肝后肝硬化11 例（組內(nèi)占比50.00%），丙肝后肝硬化5 例（組內(nèi)占比22.73%），酒精性肝硬化4 例（組內(nèi)占比18.18%），其他類型肝硬化2 例（組內(nèi)占比9.09%）。兩組以上資料對(duì)比，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組采用內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)治療：含服胃鏡膠，取左側(cè)臥位。經(jīng)口置入胃鏡，觀察靜脈曲張的范圍、程度、出血情況，對(duì)出血點(diǎn)使用雙囊三腔管壓迫止血。在出血得到控制后，使用六連發(fā)套扎器從賁門齒狀線開始，由下向上、由重至輕對(duì)靜脈曲張部位進(jìn)行套扎。套扎時(shí)套扎器的內(nèi)環(huán)與目標(biāo)部位緊密接觸，并進(jìn)行負(fù)壓吸引，使曲張的靜脈進(jìn)入內(nèi)環(huán)，之后拉動(dòng)操作鋼絲，使橡皮圈從內(nèi)環(huán)落入曲張靜脈的基底部。套扎的同時(shí)退鏡。避免直接套扎出血點(diǎn)或血栓部位，可在其下方2 cm 處進(jìn)行套扎。共套扎6 或12 個(gè)點(diǎn)。術(shù)后禁食24 ～48 h，并使用抑酸劑控制門靜脈高壓。術(shù)后3 ～4 周復(fù)查，胃鏡下仍見食管靜脈曲張可再次實(shí)施內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)。觀察組采用早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療：對(duì)出血點(diǎn)使用雙囊三腔管壓迫止血。在出血得到控制后，對(duì)右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，送入導(dǎo)絲到達(dá)下腔靜脈肝右靜脈開口處，并沿導(dǎo)絲送入10F 導(dǎo)管鞘。經(jīng)導(dǎo)管鞘送入造影測壓導(dǎo)管，并實(shí)施肝右靜脈造影，測定肝右靜脈嵌楔壓和腔靜脈壓。退出造影測壓導(dǎo)管，置入金屬鞘管和10F 外導(dǎo)管至下腔靜脈，并將導(dǎo)管頭端置入肝右靜脈2 ～3 cm，到達(dá)門靜脈主要分支，頂住肝右靜脈下壁。經(jīng)金屬鞘管送入帶有穿刺針的5F 導(dǎo)管，并穿刺進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)3 ～5 cm。退出穿刺針，慢慢回撤5F 導(dǎo)管，見回血后注入造影劑，證實(shí)為門靜脈分支后，將導(dǎo)絲送入門靜脈主干，到達(dá)脾靜脈或腸系膜上靜脈。沿導(dǎo)絲將5F 導(dǎo)管送到門靜脈主干，再將金屬鞘管和10F 外導(dǎo)管送入門靜脈，擴(kuò)張分流通道。將10F 鞘管送入肝右靜脈，到達(dá)肝右靜脈穿刺點(diǎn)。退出金屬鞘管、10F 外導(dǎo)管、5F 導(dǎo)管、導(dǎo)絲。使用造影測壓導(dǎo)管進(jìn)行門靜脈造影、測壓。將超硬導(dǎo)絲送入腸系膜上靜脈或脾靜脈，退出造影測壓導(dǎo)管。沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管對(duì)分流通道進(jìn)行擴(kuò)張。對(duì)肝靜脈和門靜脈穿刺點(diǎn)、分流通道做好標(biāo)記，撤出球囊導(dǎo)管。將自擴(kuò)式金屬內(nèi)支架沿導(dǎo)絲置入分流通道。置入造影測壓導(dǎo)管，待分流通道建立滿意后，撤出造影測壓導(dǎo)管、導(dǎo)絲、10F 導(dǎo)管鞘。對(duì)穿刺部位進(jìn)行止血。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并比較兩組術(shù)前及術(shù)后2 周的食管靜脈曲張分級(jí)（分為輕度、中度、重度三個(gè)等級(jí)）。（2）統(tǒng)計(jì)兩組急性期止血失?。ǔ鲅刂莆催_(dá)到72h）、早期再出血（出血控制72h ～6 周再次發(fā)生出血）、遲發(fā)性再出血（出血控制6 周后再次發(fā)生出血）、未出血的例數(shù)，并計(jì)算比率。（3）分別于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月對(duì)兩組進(jìn)行血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）檢測，并比較檢測結(jié)果。（4）兩組術(shù)后均隨訪2 年，對(duì)其并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示、行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后食管靜脈曲張分級(jí)的比較

術(shù)前，兩組的食管靜脈曲張分級(jí)對(duì)比，P＞0.05。對(duì)照組術(shù)后2 周有2 例患者食管靜脈曲張消失，但總體食管靜脈曲張分級(jí)未較術(shù)前改善，P＞0.05。觀察組術(shù)后2 周有5 例患者食管靜脈曲張消失，其食管靜脈曲張分級(jí)較術(shù)前改善，P＜0.05。觀察組術(shù)后2 周的食管靜脈曲張分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后食管靜脈曲張分級(jí)的比較[例（%）]

2.2 兩組止血及出血情況的對(duì)比

兩組的急性期止血失敗率、早期再出血率、遲發(fā)性再出血率對(duì)比，P＞0.05。觀察組的未出血率高于對(duì)照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組止血及出血情況的對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對(duì)比

術(shù)前，兩組的BUN 水平、Scr 水平、PT 對(duì)比，P＞0.05。對(duì)照組術(shù)后1 個(gè)月的BUN 水平低于術(shù)前，P＜0.05。對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月的Scr 水平、PT對(duì)比，P＞0.05。觀察組術(shù)后1 個(gè)月的BUN 水平、Scr 水平均低于術(shù)前，PT 長于術(shù)前，P＜0.05。觀察組術(shù)后1 個(gè)月的BUN 水平、Scr 水平均低于對(duì)照組，PT 長于對(duì)照組，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表3 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 BUN（mmol/L）t值P值 Scr（μmol/L）t值P值 PT（s）t值P值術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月對(duì)照組（n=22）6.22±1.38 5.23±1.22 2.521 0.016 73.85±7.92 70.35±5.39 1.714 0.094 17.86±2.05 17.33±2.11 0.845 0.403觀察組（n=22）6.27±1.41 4.19±1.05 5.549 ＜0.001 73.85±8.21 67.02±5.28 3.282 0.002 17.87±2.12 19.76±2.86 2.490 0.017t值 0.119 3.031 0.000 2.070 0.016 3.207P值 0.906 0.004 1.000 0.045 0.987 0.003

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

觀察組術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率高于對(duì)照組，P＜0.05。兩組術(shù)后門靜脈血栓、腹腔積液、發(fā)熱、牙齦出血的發(fā)生率對(duì)比，P＞0.05。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比[例（%）]

3 討論

肝硬化是多種疾病長期作用于肝臟而引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病[4]。導(dǎo)致肝硬化發(fā)生的疾病主要是病毒性肝炎，其中乙型病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化較為常見[5]。此外，酒精性肝病、脂肪性肝病、膽汁淤積、藥物性肝炎、免疫性肝炎、肝臟血液循環(huán)障礙等也可導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生[6]。肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)肝臟纖維化、再生結(jié)節(jié)，導(dǎo)致肝內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，從而對(duì)門靜脈血流造成阻力，引起門靜脈壓力升高[7]。門靜脈壓力升高后，來自消化道和脾臟的血液會(huì)受阻，在許多部位與體循環(huán)之間形成側(cè)支循環(huán)，而食管靜脈與門靜脈受阻的部位最接近，最容易直接受到門靜脈高壓的影響，從而發(fā)生曲張[8]。食管靜脈曲張若不及時(shí)控制，可能發(fā)生破裂出血，從而導(dǎo)致患者死亡[9]。若食管靜脈曲張出血患者的病情不嚴(yán)重，可采用藥物療法逐漸控制出血，再擇期進(jìn)行手術(shù)治療。但急性出血通常需要及時(shí)給予手術(shù)治療，通常使用雙囊三腔管使出血得到基本控制后，立即實(shí)施手術(shù)治療[10]。

臨床上治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血的常用方法為內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)[11]。該手術(shù)可利用橡皮圈使曲張的食管靜脈缺血壞死，形成肉芽組織，起到止血效果，但整個(gè)治療過程未對(duì)門靜脈高壓起到緩解作用，因此術(shù)后容易再次發(fā)生出血[12]。近幾年早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)在臨床上得到了應(yīng)用[13]。該手術(shù)可在肝右靜脈與門靜脈之間建立一個(gè)通道，從而將門靜脈的血液分流，快速、有效地降低門靜脈的壓力，緩解門靜脈高壓，解決導(dǎo)致食管靜脈曲張的因素[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 周的食管靜脈曲張分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05；觀察組的未出血率高于對(duì)照組，P＜0.05。提示采用早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血能改善食管靜脈曲張，降低出血率。BUN、Scr 均是臨床上常用的腎功能指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 個(gè)月的BUN 水平、Scr 水平均低于對(duì)照組，P＜0.05。這是因?yàn)橛^察組的門靜脈壓力減低后，肝血竇的壓力也得到降低，使外周循環(huán)得到改善，恢復(fù)了腎臟的血液灌流，改善了腎臟功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 個(gè)月的PT 長于對(duì)照組，P＜0.05。這是因?yàn)樵缙诮?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的實(shí)施會(huì)對(duì)肝臟造成一定的損傷，使得肝臟合成凝血因子的功能受損，對(duì)患者的凝血功能造成一定的影響。不過患者后期并未因凝血功能受損而出現(xiàn)不良后果，且部分患者在后續(xù)的隨訪中也未發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，可見凝血功能能逐漸得到恢復(fù)。本研究中觀察組術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率高于對(duì)照組，P＜0.05。提示行早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防患者發(fā)生肝性腦病。

綜上所述，與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)相比，采用早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血可更有效緩解食管靜脈曲張，改善腎功能，但容易導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)凝血功能降低，且患者遠(yuǎn)期肝性腦病的發(fā)生率較高，值得重點(diǎn)關(guān)注。