全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者機(jī)體氧合狀態(tài)的影響

姜曉 陳普蒙

結(jié)直腸癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)切除是最常用的治療手段[1]。腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大外科醫(yī)生的青睞。然而腹腔鏡術(shù)中氣腹壓力可使膈肌上移，壓迫肺部，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氧代謝障礙[2]。圍術(shù)期缺氧不僅影響手術(shù)和麻醉安全，低氧環(huán)境也是腫瘤轉(zhuǎn)移、侵襲和增殖的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。因此，選擇腹腔鏡手術(shù)合適的麻醉方案尤為重要。全身麻醉可抑制機(jī)體心血管和外周神經(jīng)功能，使患者無(wú)法調(diào)節(jié)和適應(yīng)低氧環(huán)境；同時(shí)麻醉藥物的刺激可促進(jìn)機(jī)體釋放更多交感神經(jīng)活性物質(zhì)，使血管收縮，進(jìn)一步加重機(jī)體缺氧狀態(tài)。硬膜外麻醉是腹部手術(shù)常用的麻醉方法，其在麻醉平面可明顯抑制交感神經(jīng)活性，具有擴(kuò)張外周血管、改善局部微循環(huán)灌注的作用[4,5]。由此可見(jiàn)，硬膜外麻醉復(fù)合全麻能通過(guò)抑制交感神經(jīng)來(lái)減少全麻藥物引起的血管收縮，從而改善全身氧合功能。目前，硬膜外復(fù)合全身麻醉的方式已應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，但是大多集中于研究患者血流動(dòng)力學(xué)變化和麻醉效果，對(duì)機(jī)體氧合功能關(guān)注不夠。鑒于此，本研究對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)患者分別采用全身麻醉和全麻復(fù)合硬膜外麻醉等2種方式，觀(guān)察對(duì)患者氧合指標(biāo)的影響，旨在為此類(lèi)手術(shù)麻醉方法的選擇提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年9月在武漢市第九醫(yī)院接受腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的90例患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為復(fù)合組和全麻組，每組45例。本研究經(jīng)武漢市第九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)。2組患者性別比、年齡、體重指數(shù)、癌癥類(lèi)型、Dukes分期、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=45

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④體重指數(shù)(BMI)18.5～23.9 kg/m2；⑤首次進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)前未接受任何抗癌治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③患有腰部損傷等無(wú)法行硬膜外穿刺者；④合并動(dòng)、靜脈置管禁忌證者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中改變中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；②硬膜外穿刺失?。虎蹌?dòng)脈血二氧化碳分壓>50 mm Hg;④手術(shù)時(shí)間>4 h。

1.3 麻醉方法 2組患者于術(shù)前清潔灌腸，禁食禁水8 h。入室后連接監(jiān)護(hù)儀，局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(ART)、動(dòng)脈血壓(CVP)。

1.3.1 全麻組：麻醉誘導(dǎo)靜脈滴注咪達(dá)唑侖(人福藥業(yè))0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼(人福藥業(yè))0.5～1.0 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥)1.5～2.5 mg/kg、阿曲庫(kù)銨(恒瑞醫(yī)藥有限公司)0.15～0.2 mg/kg。待誘導(dǎo)平穩(wěn)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)：呼吸頻率12～20次/min，潮氣量8～12 ml/kg，氧流量1.5 L/min，呼氣末正壓6 cm H2O。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)調(diào)整劑量，持續(xù)泵注瑞芬太尼(人福藥業(yè))0.5～1.0 μg·kg-1·h-1鎮(zhèn)痛，術(shù)中酌情追加順阿曲庫(kù)銨(3～5 mg/次)。

1.3.2 復(fù)合組:入室后取右側(cè)臥位，消毒鋪巾選擇第2、3腰椎間隙(L2～3)進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺針頭端置入硬膜導(dǎo)管2～3 cm，回抽無(wú)血，推注2%利多卡因(山東華魯制藥) 試驗(yàn)量3 ml，觀(guān)察患者有無(wú)全脊麻征象。5 min后推注0.5%羅哌卡因6 ml，確定麻醉平面上界至T6～T7，確保阻滯效果。術(shù)中每1.5 小時(shí)追加0.5%羅哌卡因(嘉博制藥)5 ml，待平面穩(wěn)定后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)、維持和通氣模式同復(fù)合組。2組患者術(shù)中均以每搏變異量(Svv)指導(dǎo)補(bǔ)液，維持尿量在0.5 ml·kg-1·h-1，血壓波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值30%給予血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定，呼吸末二氧化碳維持在35～45 mm Hg。術(shù)畢，給予0.5%羅哌卡因5 ml后拔出硬膜外導(dǎo)管，充分吸痰，待患者呼吸指數(shù)恢復(fù)至拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管，送至麻醉恢復(fù)室。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。測(cè)量和記錄2組患者麻醉前10 min、氣管插管后10 min、氣腹后1 h、氣腹后2 h、拔管時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。(2)氧合指標(biāo)：于麻醉前10 min、氣腹后1 h、氣腹后2 h、拔管時(shí)測(cè)量動(dòng)、靜脈血的血?dú)?，?jì)算氧合指數(shù)和血乳酸值。(3)麻醉效果指標(biāo)：記錄2組患者麻醉藥用量、蘇醒時(shí)長(zhǎng)、拔管時(shí)長(zhǎng)(停藥至拔管時(shí)間)、氣腹壓力等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組患者平均動(dòng)脈壓、心率、中心靜脈壓的時(shí)間主效應(yīng)和分組主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。平均動(dòng)脈壓、心率、中心靜脈壓的時(shí)間和分組交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體比較：麻醉前10 min、氣管插管后10 min，2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)合組平均動(dòng)脈壓、心率在氣腹后1 h、氣腹后2 h、拔管時(shí)低于全麻組，中心靜脈壓在氣腹后1 h低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2組患者氧合指標(biāo)比較 2組患者氧合指數(shù)、血乳酸的時(shí)間主效應(yīng)和分組主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血乳酸的時(shí)間和分組交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體時(shí)間點(diǎn)比較：麻醉前10 min，2組患者氧合指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)合組氧合指數(shù)在氣腹后2 h、拔管時(shí)高于全麻組，血乳酸低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者氧合指標(biāo)比較

2.3 2組患者麻醉效果比較 復(fù)合組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、順阿曲庫(kù)銨用量低于全麻組，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者麻醉藥用量、蘇醒時(shí)長(zhǎng)、拔管時(shí)長(zhǎng)、氣腹壓力比較

3 討論

3.1 全麻復(fù)合硬膜外麻醉可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并減少麻醉藥物用量。腹腔鏡術(shù)中建立的氣腹以及頭低足高體位，使患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度大[6]；同時(shí)麻醉藥物可促進(jìn)機(jī)體釋放血管活性物質(zhì)，血管收縮，進(jìn)一步影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[7]。本研究結(jié)果顯提示麻醉可影響患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性?xún)?yōu)于全身麻醉。這是因?yàn)橛材ね饴樽砜梢种平桓猩窠?jīng)活性，一定程度上抵消了麻醉藥物和手術(shù)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，使腹部血管擴(kuò)張，更有利于術(shù)中促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。Liu等[8]也證實(shí)單純?nèi)砺樽頃r(shí)藥物用量大，導(dǎo)致藥物代謝慢、麻醉時(shí)間長(zhǎng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，而氣管插管復(fù)合硬膜外麻醉時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好，神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)更小。但是需要指出的是，硬膜外麻醉的缺陷在于隨著阻滯交感神經(jīng)，造成全身血管擴(kuò)張，患者血壓呈一定程度降低，容易引起低血壓風(fēng)險(xiǎn)。為此，本研究采用了兩種應(yīng)對(duì)措施：(1)術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血壓，一旦血壓波動(dòng)異常立即給予血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定。(2)在維持患者鎮(zhèn)靜、狀態(tài)的同時(shí)麻醉減少麻醉藥物丙泊酚的使用劑量，維持血壓在正常范圍。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合組瑞芬太尼和順阿曲庫(kù)銨用量也明顯低于全麻組，這是因?yàn)橛材ね饴樽硪种屏颂弁创碳は蛑袠猩窠?jīng)的傳入，使患者獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)，硬膜外麻醉還能阻斷中樞運(yùn)動(dòng)信號(hào)傳出至效應(yīng)器，增強(qiáng)了肌纖維運(yùn)動(dòng)的阻滯效果[9]，使患者獲得了良好的肌松作用。

3.2 全麻復(fù)合硬膜外麻醉可改善患者氧合狀態(tài)。全身麻醉下機(jī)械通氣的氣道壓明顯高于正常呼吸肺內(nèi)氣道壓，特別是在建立氣腹情況下，高氣道壓可降低肺泡量，氣體交換受阻，容易造成靜脈血摻雜，影響機(jī)體氧合[10]。氧合功能降低容易導(dǎo)致代謝性酸中毒、再灌注損傷等不良效應(yīng)，進(jìn)而影響麻醉管理和患者體征。氧合指數(shù)是監(jiān)測(cè)肺氧合的重要指標(biāo)，若氧合指數(shù)偏低，肺內(nèi)通氣/血流比失衡，就會(huì)導(dǎo)致機(jī)體供氧降低，組織器官得不到充分氧供[11]。本研究結(jié)果，表明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)影響了患者的肺氧合功能應(yīng)用全麻復(fù)合硬膜外麻醉，患者肺氧合功能較全身麻醉更好，可能與全麻復(fù)合硬膜外麻醉抑制交感神經(jīng)興奮性有關(guān)。硬膜外麻醉可以抑制肺交感神經(jīng)，擴(kuò)張麻醉平面內(nèi)的肺血管，使肺血流量增加[12]；同時(shí)更好的肌松和鎮(zhèn)痛效果也在一定程度上改善了肺通氣功能。既往研究也證實(shí)，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以抑制腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子的釋放，減輕肺部炎性損傷[13,14]。乳酸是無(wú)氧代謝產(chǎn)物，手術(shù)對(duì)交感神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)使血管收縮，造成血乳酸濃度增加。本研究結(jié)果表明全麻復(fù)合硬膜外麻醉可能通過(guò)提高患者肺部分流量和減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體氧合狀態(tài)。馬松梅等[15]認(rèn)為，全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)機(jī)體的鎮(zhèn)痛和肌松效果更好，麻醉時(shí)僅需要提供適量的鎮(zhèn)靜就可以促進(jìn)機(jī)體處于良好的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，肺等重要器官血流灌注更多，從而對(duì)氧合情況起明顯改善作用。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可有效維持腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，改善機(jī)體氧合功能。雖然患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好，但是低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也升高，需要術(shù)中密切監(jiān)測(cè)體征并積極預(yù)防。同時(shí)本研究?jī)H觀(guān)察了術(shù)中氧合功能，對(duì)患者遠(yuǎn)期氧合狀態(tài)的影響仍需要進(jìn)一步研究。