以胰腺組織為主要成分的縱隔畸胎瘤1例報道

熊雅俊，許愛國

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 呼吸與重癥三科，河南 鄭州 450000)

縱隔畸胎瘤是縱隔生殖細胞腫瘤中最常見的類型，好發(fā)于前上縱隔，多見于年輕人[1]?？v隔畸胎瘤通常是良性的，患者無癥狀。然而，腫瘤中的胰腺組織等腺體可產(chǎn)生消化酶，導致囊性畸胎瘤破裂進入周圍鄰近器官，造成嚴重的并發(fā)癥甚至危及患者生命[2]。因此，破裂縱隔畸胎瘤的早期診斷和治療對降低患者病死率至關重要，尤其是以胰腺組織為主要成分的腫瘤，應引起臨床醫(yī)生的高度關注。本文現(xiàn)報道1例。

1 臨床資料

患者男，30歲，農(nóng)民，以“間斷咳嗽1個月余，伴右側胸痛1 d”為主訴于2022年3月19日入院。患者1個月余前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽，無晝夜規(guī)律，與飲食無關，偶伴右下腹疼痛，無發(fā)熱、咳痰、氣促等。后出現(xiàn)咳黃痰，量少，易咳出，自行口服阿莫西林抗感染及止咳祛痰等對癥治療，上述癥狀減輕。6 d前于當?shù)蒯t(yī)院接受胸部CT檢查，結果示右側胸腔占位，右肺炎癥，右側少量胸腔積液，未診治。1 d前出現(xiàn)右側胸痛，咳嗽及轉(zhuǎn)身時明顯，為進一步診治入院。既往史：8 a前患有“胃穿孔”，保守治療好轉(zhuǎn)后出院。個人史、婚育史、家族史無異常。入院體檢：體溫36.6 ℃，脈搏79次·min-1，呼吸19次·min-1，血壓112/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；右肺呼吸音減弱；心臟、腹部體檢未見明顯異常?；颊呷朐汉箝g斷發(fā)熱，體溫最高38.3 ℃。

1.1 實驗室檢查及影像學檢查入院后相關輔助檢查結果如下。血常規(guī)：白細胞 10.00×109L-1，中性粒細胞80.5%，淋巴細胞8.9%，單核細胞10.3%，嗜酸性粒細胞0.1%。尿常規(guī)：隱血3+，紅細胞4 231 uL-1。炎癥指標：降鈣素原<0.12 μg·L-1，C反應蛋白122 mg·L-1。凝血實驗：凝血酶原時間14.70 s，凝血酶原時間活動度63.00%，國際標準化比值1.34，活化部分凝血活酶時間30.9 s，纖維蛋白原測定5.62 g·L-1，凝血酶時間11.70 s，D-二聚體0.48 mg·L-1。腫瘤標志物：糖類抗原125為90.80 U·mL-1，糖類抗原199為246 U·mL-1，鐵蛋白為500 μg·L-1。心電圖示竇性心動過速。超聲：檢查過程中心動過速，少量心包積液(少量)，右腎腎盂分離，右側輸尿管上段擴張。肺功能示重度限制性通氣功能障礙，肺彌散功能輕度降低，肺總量降低，殘氣量增加。余血氣分析、血生化、心肌酶、1,3-β-D葡聚糖檢測、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測、結核感染T細胞檢測、傳染病、糞常規(guī)、甲狀腺及肝膽脾胰彩超等無明顯異常。胸部16層增強CT示縱隔偏右側占位，考慮畸胎瘤(圖1)，右肺受壓膨脹不良，右肺炎癥，雙側少量胸腔積液，心包積液，右側第6前肋骨折，縱隔及右側心膈角區(qū)稍大淋巴結。

胸部CT縱隔窗示縱隔偏右側占位，內(nèi)見鈣化、脂肪、液體及軟組織成分，增強實性部分不均勻強化(2022年3月20日)。圖1 患者胸部CT縱隔窗結果

1.2 CT引導下肺穿刺術患者胸部CT示縱隔偏右側占位，考慮縱隔畸胎瘤，為進一步明確病變性質(zhì)，排除胸腺瘤、氣管囊腫、食管囊腫及心包囊腫等病變，與患者及家屬溝通后行CT引導下肺穿刺術，病理結果回示送檢組織局部被覆黏液柱狀上皮，并見較多胰腺腺泡樣結構及導管成分，間質(zhì)內(nèi)見平滑肌組織、神經(jīng)纖維，局灶黏液變，符合畸胎瘤(圖2)。因活檢標本有限，無法確定有無不成熟成分及是否合并惡變。如有手術指征，建議術后進一步診斷。

病理結果可見較多胰腺腺泡樣結構及導管成分。圖2 患者CT引導下肺穿刺標本結果(HE染色，100×)

1.3 治療及效果結合患者病史及相關檢查，診斷為縱隔畸胎瘤合并肺部感染。與患者及家屬溝通病情后，于2022年3月29日行“縱隔腫瘤切除術、右肺中葉切除術及右上肺楔形切除術”，術中見胸腔部分膜性粘連，右前上縱隔可見一直徑約10 cm腫塊，腫瘤侵犯右肺中葉，無法分離，右上肺可見一直徑約2 cm腫塊。完整切除腫瘤(圖3)及右肺中葉，取出標本送病理活檢，手術過程順利。術后病理結果回示：(縱隔腫瘤)成熟性囊性畸胎瘤；(右肺上葉腫瘤)肺組織慢性炎癥伴間質(zhì)纖維化，中小肺動脈內(nèi)膜明顯增生，管壁增厚，管腔狹窄，部分肺組織出血、梗死，請結合臨床，支氣管斷端及肺門脈管未見特殊(圖4)；(右肺中葉)肺組織慢性炎癥伴間質(zhì)纖維化，肺泡腔內(nèi)見組織細胞及纖維素樣炎性滲出，肺組織出血、梗死并化膿性炎，部分中小動脈明顯增生，請結合臨床，支氣管斷端及肺門脈管未見特殊。術后血常規(guī)：白細胞25.25×109L-1，中性粒細胞95.6%，淋巴細胞1.7%，單核細胞2.6%，嗜酸性粒細胞0。給予注射用頭孢唑肟鈉(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10890004)、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20020597)抗感染，給予依諾肝素鈉注射液(SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，國藥準字HJ20170272)預防血栓形成，并給予止咳化痰、霧化及術后常規(guī)護理。復查血常規(guī)：白細胞10.41×109L-1，中性粒細胞77.7%，淋巴細胞14.0%，單核細胞6.3%，嗜酸性粒細胞1.5%，患者病情穩(wěn)定后出院，定期復診。4個月后院外隨訪患者未訴特殊不適，無腫瘤復發(fā)跡象。

囊內(nèi)壁灰黃粗糙，可見少量骨組織。圖3 患者成熟性囊性畸胎瘤

右肺中葉肺組織慢性炎伴間質(zhì)纖維化，肺泡腔內(nèi)見組織細胞及纖維素樣炎性滲出。圖4 患者術后病理結果(HE染色，100×)

2 討論

性腺外生殖細胞腫瘤起源于胚胎發(fā)育過程中異常遷移的殘余多能性生殖干細胞[1]。除了兒童的骶尾部和成人的性腺，縱隔是最常見的部位[1]?？v隔生殖細胞腫瘤多發(fā)生于前上縱隔，占縱隔腫瘤的15%[3]?？v隔畸胎瘤是縱隔生殖細胞腫瘤中最常見的類型，分為成熟型和未成熟型，成熟畸胎瘤占縱隔畸胎瘤類腫瘤的50%～75%，年輕患者多見，男女比例相當[4]?？v隔畸胎瘤必須與其他也可發(fā)生于縱隔或侵犯縱隔的腫瘤相鑒別，包括胸腺瘤、淋巴瘤、中心型肺癌等惡性腫瘤、縱隔囊腫等。

縱隔畸胎瘤組織學上由2個或3個胚層的生殖細胞腫瘤組成，包括外胚層、中胚層和內(nèi)胚層，外胚層主要包括皮膚、牙齒和毛發(fā)，中胚層主要包括骨、軟骨和平滑肌，內(nèi)胚層主要由呼吸道、消化道上皮及胰腺組織構成[5]。成熟畸胎瘤主要由成熟的上皮、內(nèi)皮和間皮組織構成，其中最常見的成分包括角化或非角化鱗狀上皮、頭發(fā)、汗腺、皮脂腺、呼吸道上皮、脂肪和軟骨。胰腺組織形成的縱隔腫物并不常見，一些病例中外分泌成分是主要的組織，有些病例中胰島是主要成分[6]。研究認為縱隔畸胎瘤中的胰腺組織是原始消化管的前腸腹側壁衍生物，或由原始生殖細胞的單向分化而來[7]。

縱隔成熟畸胎瘤生長緩慢，50%～62%的患者無癥狀，通常在行胸片或胸部CT時偶然發(fā)現(xiàn)[8]?；颊叱霈F(xiàn)癥狀與鄰近結構的壓迫有關，如胸痛、呼吸困難、咳嗽，極少數(shù)表現(xiàn)為上腔靜脈綜合征。然而，36%的縱隔畸胎瘤會發(fā)生破裂，最常入侵的部位是肺和支氣管，其次是胸膜腔、心包腔和大血管[9]。腫瘤穿孔是成熟畸胎瘤罕見但嚴重的并發(fā)癥，患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、劇烈的胸背部疼痛、咯血、咳出腫瘤內(nèi)容物、氣胸和心臟壓塞，甚至累及主動脈或上腔靜脈。腫瘤直徑和壁厚與穿孔風險無關[10]。有關縱隔畸胎瘤破裂的原因仍存在爭議，其中一個假說是由于腫瘤內(nèi)部的胰腺、腸道或唾液腺組織釋放的消化酶引起。囊性畸胎瘤還可能分泌蛋白水解酶，導致對周圍結構的侵蝕和黏附[2]。胰腺組織在良性縱隔畸胎瘤中出現(xiàn)的頻率高于其他部位，惡性畸胎瘤很少有成熟的胰腺組織，因此，良性縱隔畸胎瘤更容易破裂。

Sommerlad等[11]告了1例由消化酶引起的繼發(fā)于非化膿性炎癥的縱隔瘺，患者胸腔積液混濁，炎癥標志物水平極高，診斷難度大，后推測胰腺組織釋放的消化酶是導致腫瘤破裂和周圍結構穿孔的主要原因。Liu等[10]告了3例被誤診為肺結核和膿胸的反復咳血和胸痛患者，組織病理學證實為含有胰腺組織的縱隔畸胎瘤，腫瘤中的胰腺組織釋放消化酶侵蝕周圍結構，并導致慢性非化膿性炎癥，侵蝕肺小血管導致咯血。以上病例說明，含有胰腺組織的縱隔畸胎瘤若破裂穿孔侵蝕周圍結構，早期易誤診為其他疾病，增加了診斷的難度。本例患者接受CT引導下肺穿刺，病理結果回示可見較多胰腺腺泡樣結構及導管成分，腺體組織在腫瘤內(nèi)部分泌胰淀粉酶等消化酶，導致腫瘤組織的非感染性炎癥和壞死，最終導致腫瘤滲漏或破裂。本例患者術中見胸腔部分膜性粘連，腫瘤和右肺中葉粘連無法分離，說明腫瘤已破裂侵入肺組織。

除了腫瘤穿孔，縱隔畸胎瘤中胰腺組織的異常分化可能導致體內(nèi)激素分泌異常，包括胰島素中度表達，生長抑素和胰多肽高表達。然而，本例患者未表現(xiàn)高胰島素血癥、低血糖或其他代謝紊亂，可能和腫瘤存在較少的功能性神經(jīng)內(nèi)分泌組織有關[12]。

縱隔畸胎瘤的診斷主要依靠X線和CT。X線表現(xiàn)為圓形或分葉狀的前縱隔腫塊[13]。胸部CT有助于評價病變位置及其與鄰近結構的關系，是診斷縱隔畸胎瘤的首選影像學檢查[14]。縱隔畸胎瘤表現(xiàn)為邊界清楚的單房性或多房性囊性病變，伴有液體、軟組織、脂肪衰減和各種形狀的鈣化。脂肪-液體平面對縱隔成熟畸胎瘤的診斷具有高度特異性，壞死和出血多見于未成熟畸胎瘤。CT影像學顯示的內(nèi)部成分的不均一性和鄰近肺實質(zhì)的侵犯、胸腔積液或心包積液可作為縱隔畸胎瘤破裂的診斷征象[7]。本例患者胸部CT示縱隔偏右側占位，雙側少量胸腔積液及心包積液，CT征象也提示腫瘤可能破裂進入胸膜腔及心包腔。

根治性手術切除是縱隔畸胎瘤唯一有效治療方法。畸胎瘤中發(fā)現(xiàn)的腸黏膜或胰腺組織分泌的消化酶可導致支氣管、胸膜、心包或肺的破裂。因此，建議盡早行畸胎瘤切除術，否則會增加腫瘤破裂和惡性轉(zhuǎn)化的可能[15]。結合病史及現(xiàn)有檢查，提示本例患者縱隔畸胎瘤已出現(xiàn)滲漏或破裂，完整的手術切除是治療首選。

綜上，本例患者為縱隔成熟性囊性畸胎瘤，入院前出現(xiàn)胸痛伴發(fā)熱，影像學檢查可見胸腔積液和心包積液，病理組織學成分主要為胰腺組織，考慮胰腺組織釋放的消化酶導致腫瘤破裂。腫瘤破裂后侵蝕周圍結構易誤診為其他疾病，增加了診斷的難度，臨床醫(yī)生應提高對含有胰腺組織的縱隔畸胎瘤的認識水平。CT是首選影像學檢查，診斷不清時可行組織病理學檢查進一步確診。若發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂，需盡早手術，術后仍需密切隨診。