問題教學(xué)法聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果

李會敏，王世超，夏興洲

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

消化內(nèi)科是主要研究肝、膽、胃、腸、胰等疾病的臨床三級學(xué)科，是醫(yī)院重要科室之一[1]。由于該科室相關(guān)疾病種類繁多，涉及知識較寬泛晦澀，臨床操作亦較繁復(fù)而精細(xì)，同時大部分疾病具有病情進展迅速的特點[2]。因此臨床對該科室相關(guān)醫(yī)護人員的專業(yè)技能要求較高，而在臨床實習(xí)期選用科學(xué)有效的教學(xué)方式對提高實習(xí)醫(yī)生的?？浦R及技能水平尤為重要[3]。以往傳統(tǒng)的教學(xué)方式教學(xué)形式單一，局限性較大，實習(xí)醫(yī)生在科室的適應(yīng)期長，不能很好地將所學(xué)知識充分運用到臨床實踐中，對實習(xí)醫(yī)生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)效果較差[4]。有研究指出，以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的基于問題教學(xué)法(problem-based learning，PBL)可通過問題的設(shè)立、資料收集、小組討論等形式充分調(diào)動實習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性，對培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力、提高其臨床思維效果顯著，可有效加強實習(xí)醫(yī)生專科水平[5]。另有研究指出，以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)中對培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生的文獻查閱能力及問題解決能力效果顯著，與PBL相結(jié)合，將會使臨床教學(xué)事半功倍，呈現(xiàn)1+1>2的教學(xué)效果[6]。但二者聯(lián)合應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的相關(guān)研究報道鮮有?；诖耍狙芯侩S機抽取近1 a于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院消化內(nèi)科實習(xí)醫(yī)生作為教學(xué)對象，分析PBL聯(lián)合EBM在其中的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象教學(xué)對象擇取鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院消化內(nèi)科于2021年7月至2022年7月收錄的實習(xí)醫(yī)生70例；將入科后接受PBL、EBM聯(lián)合教學(xué)的35例納入聯(lián)合組、接受傳統(tǒng)教學(xué)的35例納入傳統(tǒng)組，分組方法為隨機數(shù)表法。所有教學(xué)對象均已獲悉本試驗內(nèi)容及方法，并自愿參與配合。聯(lián)合組和傳統(tǒng)組中男性例數(shù)依次為3、5，女性例數(shù)依次為32、30；年齡依次是(22.31±1.21)歲、(21.80±1.39)歲；受教育水平中?？粕来螢?1、12，本科生依次為14、14，研究生依次為10、9。將兩組一般資料數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計分析軟件中進行差異檢驗，結(jié)果顯示P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表示本試驗分組具有對比價值。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1傳統(tǒng)組 接受實習(xí)醫(yī)生傳統(tǒng)教學(xué)，具體方法為：由高年資副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師作為帶教導(dǎo)師，以一帶一的臨床帶教模式對入科后的實習(xí)醫(yī)生進行教學(xué)。帶教導(dǎo)師先對實習(xí)醫(yī)生進行科室相關(guān)規(guī)章制度及科室環(huán)境的詳細(xì)介紹，再以課堂教學(xué)、多媒體系統(tǒng)輔助的形式對其進行理論知識的詳細(xì)講解，其中教學(xué)課題及內(nèi)容符合實習(xí)大綱要求和科室教學(xué)規(guī)劃，包括科室相關(guān)疾病以及該疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床癥狀、診斷和治療等，最后在實習(xí)醫(yī)生的旁觀學(xué)習(xí)下對其進行臨床實際操作的演示，并在演示結(jié)束后，指導(dǎo)其完成患者術(shù)后情況的詢問、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防、醫(yī)囑處方及病歷的書寫等臨床基本工作。

1.2.2聯(lián)合組 在傳統(tǒng)組基礎(chǔ)上接受PBL、EBM聯(lián)合教學(xué)，帶教導(dǎo)師由本科及以上且消化內(nèi)科工作經(jīng)驗5 a及以上的高資歷主任醫(yī)師擔(dān)任，并對其進行PBL、EBM教學(xué)法的相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，合格后方可進行臨床教學(xué)工作，以保證帶教導(dǎo)師能夠完美落實PBL、EBM聯(lián)合教學(xué)。具體措施如下。

1.2.2.1PBL教學(xué)法 (1)分組：將本組實習(xí)醫(yī)生以每組5人進行分組，每組配備1名帶教導(dǎo)師。(2)問題設(shè)計：先由帶教導(dǎo)師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容精選出消化內(nèi)科典型案例，如肝硬化病例、急性胰腺炎病例、消化道出血病例等，再基于案例對實習(xí)醫(yī)生進行核心知識的講授并設(shè)計相關(guān)的臨床問題，包括發(fā)病機制、臨床癥狀、治療方案等。(3)資料收集：帶教導(dǎo)師先指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生通過接觸患者詢問其病史、觀察其癥狀及病情以及了解對其進行的相應(yīng)的治療措施等，對設(shè)計的相關(guān)問題進行解決，有利于實習(xí)醫(yī)生能夠了解到該疾病臨床觀察到的與院校課本所學(xué)習(xí)到的有何不同，從而使其不過分依賴課本，提高其臨床思維，同時根據(jù)案例及問題查閱相關(guān)文獻進行資料收集，完善臨床資料。(4)小組討論：先由帶教導(dǎo)師與小組成員共同對本科室典型案例及針對其所設(shè)計的問題進行分析和討論，在討論過程中，導(dǎo)師應(yīng)引導(dǎo)所有組員暢所欲言，積極提出不同觀點，并采用啟發(fā)式提問來提高實習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)主動性思維及邏輯思維；再由小組成員基于各自自主學(xué)習(xí)到的知識進行討論分享，出現(xiàn)較大分歧時導(dǎo)師應(yīng)對其進行正確引導(dǎo)，補充和糾正小組討論中分析不完整或錯誤的地方。(5)分析總結(jié)：通過討論完善和解決問題后，實習(xí)醫(yī)生需以書面形式確定最終治療方案并交由導(dǎo)師進行審閱和評價，導(dǎo)師需指出其中存在的問題，并對問題的重難點進行剖析，糾正實習(xí)醫(yī)生的不足，并要求其進行病歷的書寫。

1.2.2.2EBM教學(xué)法 (1)提出循證問題：帶教導(dǎo)師需先將本次教學(xué)內(nèi)容及相關(guān)的典型案例告知每位實習(xí)醫(yī)生，并教會其文獻檢索及查找相關(guān)資料的方法，再要求實習(xí)醫(yī)生結(jié)合患者病史、體檢信息等臨床資料提出自己的問題。導(dǎo)師將實習(xí)醫(yī)生提出的所有問題進行搜集，再從中選取6個常見問題發(fā)還給實習(xí)醫(yī)生，要求其根據(jù)該問題搜集文獻、查閱資料。(2)文獻檢索及查閱：要求實習(xí)醫(yī)生針對所選問題通過維普、知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫進行全面、系統(tǒng)的文獻檢索，再通過仔細(xì)查閱從中找出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以獲得該疾病發(fā)生發(fā)展、臨床癥狀、治療及護理措施等相關(guān)的系統(tǒng)知識。(3)總結(jié)歸納：通過對檢索的相關(guān)文獻進行有效評價，以找出最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)解決問題，并將其應(yīng)用于所選案例的治療策略中，制定出最優(yōu)的治療方案。最后要求實習(xí)醫(yī)生對自己檢索的相關(guān)文獻及擬定的治療方案進行闡述，帶教導(dǎo)師再對其進行一一點評，對其學(xué)習(xí)成果給予肯定，對其不足進行指導(dǎo)及改正，鼓勵其常用文獻檢索進行自主學(xué)習(xí)、拓展知識，達到最終學(xué)習(xí)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1實習(xí)成績 根據(jù)病例分析、實際操作、理論、綜合進行成績考核，由帶教導(dǎo)師統(tǒng)一出題和閱卷，滿分均為100分。

1.3.2綜合能力 擬用鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院自制綜合能力調(diào)查問卷進行評價，包括文獻評價能力、文獻檢索能力、治療方案書寫能力、綜合表現(xiàn)能力，滿分均為25分，總分100。經(jīng)檢測該問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.879，具有良好的信效度。

1.3.3教學(xué)效果 擬用鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院自制教學(xué)效果調(diào)查問卷進行評價，包括師生互動、學(xué)習(xí)興趣、分析和處理能力、交流能力、自學(xué)能力，滿分均為10分，總分50。經(jīng)檢測該問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.879，具有良好的信效度。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)成績差異對比聯(lián)合組在實習(xí)成績方面，病例分析、實際操作、理論、綜合各項成績得分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實習(xí)成績差異對比分)

2.2 兩組綜合能力差異對比聯(lián)合組在綜合能力方面，文獻評價、文獻檢索、治療方案書寫、綜合表現(xiàn)各項能力得分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組綜合能力差異對比分)

2.3 兩組教學(xué)效果差異對比聯(lián)合組在教學(xué)效果方面，師生互動、學(xué)習(xí)興趣、分析和處理能力、交流能力、自學(xué)能力各項評分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)(P<0.05)。見表3。

表3 兩組教學(xué)效果差異對比分)

3 討論

傳統(tǒng)教學(xué)方式主要以導(dǎo)師圍繞教材內(nèi)容講授灌輸知識，實習(xí)醫(yī)生被動聽課接受知識為主，教學(xué)形式單一，導(dǎo)師僅需在規(guī)定時間內(nèi)講述完教學(xué)大綱中的內(nèi)容即為完成教學(xué)任務(wù)，不需要提出問題給予實習(xí)醫(yī)生充分思考的時間，且在教學(xué)過程中，由于是以導(dǎo)師的指導(dǎo)為主，實習(xí)醫(yī)生與實習(xí)醫(yī)生之間、導(dǎo)師與實習(xí)醫(yī)生之間缺少互動，導(dǎo)致實習(xí)醫(yī)生缺乏創(chuàng)新思維、自主學(xué)習(xí)思維，無法滿足當(dāng)今創(chuàng)新型、多樣化的教育要求[7-8]。鑒于此，近年來多數(shù)高等院校開始對臨床教學(xué)方式進行改革，其中PBL是目前使用較多的臨床教學(xué)方式之一[9]。PBL是一種基于問題的自學(xué)討論式教學(xué)模式，在導(dǎo)師精心設(shè)計的問題下，實習(xí)醫(yī)生圍繞問題展開自主討論學(xué)習(xí)并通過導(dǎo)師的引導(dǎo)和啟發(fā)解決問題，最后通過導(dǎo)師對其解決方案的評價進行指導(dǎo)和改正并歸納總結(jié)[10]。實習(xí)醫(yī)生在解決問題的過程中可有效提高問題解決、分析能力及自學(xué)能力。但臨床問題答案往往復(fù)雜多樣，且實習(xí)醫(yī)生的臨床知識較為欠缺，導(dǎo)致實習(xí)醫(yī)生解決問題的難度較大，大部分實習(xí)醫(yī)生的最終答案仍需靠導(dǎo)師提供，與傳統(tǒng)教學(xué)的問題解決途徑一致，這也是PBL缺陷所在，而EBM理念正好可以有效彌補該缺陷[11]。EBM強調(diào)任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于現(xiàn)有的臨床科學(xué)證據(jù)上，用于臨床教學(xué)中，可通過文獻檢索查閱找出相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，再與患者實際情況結(jié)合以確定臨床問題的最佳解決方案，有利于培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生終身學(xué)習(xí)的能力[12-13]。本研究針對消化內(nèi)科實習(xí)醫(yī)生采用PBL、EBM聯(lián)合教學(xué)，取得了較好的教學(xué)效果，且王文錦等[14]通過研究PBL聯(lián)合EBM教學(xué)在呼吸內(nèi)科教學(xué)中的效果表明PBL聯(lián)合EBM教學(xué)對提高實習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)成績及臨床綜合素質(zhì)效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組在實習(xí)成績方面，病例分析、實際操作、理論、綜合各項成績得分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)，說明在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL、EBM聯(lián)合教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)對實習(xí)醫(yī)生臨床成績的提高效果更顯著。分析原因為：PBL是圍繞具體的臨床問題進行臨床教學(xué)，而EBM教學(xué)法則是圍繞臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，兩者聯(lián)用可使問題的解決過程更加科學(xué)，解決方案更加完善，可有效激發(fā)實習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性及主觀能動性，同時實習(xí)醫(yī)生學(xué)會遵循醫(yī)學(xué)證據(jù)來解決問題，可顯著提高自身的知識水平及實踐技能，從而提高臨床實習(xí)成績[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組在綜合能力方面，文獻評價、文獻檢索、治療方案書寫、綜合表現(xiàn)各項能力得分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)，說明在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL、EBM聯(lián)合教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)對實習(xí)醫(yī)生綜合能力的提高效果更顯著。分析原因為：在PBL、EBM聯(lián)合教學(xué)過程中，實習(xí)醫(yī)生針對篩選出的臨床問題檢索相關(guān)文獻及查閱資料，在臨床研究證據(jù)的支持下解決問題，在這過程中不僅提高了實習(xí)醫(yī)生的文獻檢索及評價能力，也有利于臨床知識的不斷拓展，從而可提高治療方案書寫等綜合能力。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組在教學(xué)效果方面，師生互動、學(xué)習(xí)興趣、分析和處理能力、交流能力、自學(xué)能力各項評分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)，說明在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL、EBM聯(lián)合教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)效果更加顯著。分析原因為：在PBL、EBM聯(lián)合教學(xué)過程中根據(jù)提出的問題進行討論分析是不可缺少的一部分，問題的解決及方案的制定都需要實習(xí)醫(yī)生之間及實習(xí)醫(yī)生與導(dǎo)師之間的溝通交流，導(dǎo)師需要融入學(xué)生中進行有效地引導(dǎo)，同時也能更好地了解各實習(xí)醫(yī)生，便于因材施教，提高教學(xué)質(zhì)量，因此在這過程中可顯著增強師生互動，提高實習(xí)醫(yī)生交流能力、自學(xué)能力及學(xué)習(xí)興趣等。

綜上所述，PBL聯(lián)合EBM教學(xué)在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中可顯著提高教學(xué)效果，對提升該科室實習(xí)醫(yī)生的臨床創(chuàng)新思維、應(yīng)變及自學(xué)能力等效果優(yōu)異，有助于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。