171例耐藥肺結(jié)核患者耐藥特征分析

楊旭雯，林明慧，賈 丹，徐 麟

耐藥結(jié)核菌(DR-TB)目前正成為世界上最致命的病原體，耐藥結(jié)核菌所導(dǎo)致的死亡人數(shù)占抗生素耐藥導(dǎo)致的死亡總?cè)藬?shù)的1/4[1]，耐藥結(jié)核病現(xiàn)在已經(jīng)成為結(jié)核病控制工作的主要威脅。每年，全球超過50萬人患上利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)，WHO新一輪數(shù)據(jù)表明，我國耐藥結(jié)核病發(fā)病率高達(dá)14%[2]。在過去的幾十年里，耐多藥 (MDR-TB)/廣泛耐藥(XDR-TB)結(jié)核病的治療一直具有挑戰(zhàn)性，因為其治療持續(xù)時間長(多達(dá)20～24個月)、藥物毒性、成本和不令人滿意的結(jié)果給耐藥結(jié)核病的治療帶來巨大挑戰(zhàn)[3-4]?，F(xiàn)就寧夏地區(qū)171例耐藥肺結(jié)核病的患者一般特征、臨床癥狀及胸部CT表現(xiàn)，喹諾酮藥物使用史，是否合并糖尿病，耐藥檢測方法及耐藥表型進(jìn)行回顧性分析，為臨床診斷、治療耐藥肺結(jié)核患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月確診的171例耐藥肺結(jié)核和180例藥物敏感肺結(jié)核患者，肺結(jié)核的診斷均符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，耐藥分型符合中國防癆協(xié)會發(fā)布的我國《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年)》痰菌落體外藥敏試驗對單耐藥、多耐藥、RR-TB、MDR-TB及XDR-TB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的臨床資料，包括一般情況、病史、胸部CT表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗：采用改良羅氏培養(yǎng)基分枝桿菌培養(yǎng)及比例法藥物敏感試驗，具體步驟按照《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序以及質(zhì)量保證手冊》進(jìn)行，進(jìn)行藥敏試驗的藥物包括利福平、異煙肼、乙胺丁醇、阿米卡星、氧氟沙星等，采用的藥敏濃度分別為利福平40 μg/mL、異煙肼0.2 μg/mL、乙胺丁醇2 μg/mL、阿米卡星30 μg/mL、氧氟沙星2 μg/mL、左氧氟沙星2 μg/mL、鏈霉素4 μg/mL。GeneXpert MTB/RIF按照說明書及《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》操作。前處理管中以1∶2加入痰液標(biāo)本和樣本處理液，吸取痰標(biāo)本時選取膿性及黏稠部分，旋渦振蕩10 s，室溫靜置15 min，待痰液充分液化后吸取2 mL至試劑盒，上機檢測，約2 h可獲得結(jié)果。

1.3 胸部影像學(xué)分析方法：使用SOMATOM-go-top 64排CT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流180 mA，螺距0.9∶1，旋轉(zhuǎn)時間0.33 s，重建層厚0.625 mm，重建間隔1 mm，窗寬1 200 HU肺窗圖像上觀察；由2名有5年以上胸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)生，通過醫(yī)院PACS系統(tǒng)閱片。

2 結(jié)果

2.1 耐藥肺結(jié)核與藥物敏感肺結(jié)核患者一般臨床特征分析：耐藥肺結(jié)核組與藥物敏感肺結(jié)核組在年齡、性別、臨床癥狀、既往氟喹諾酮使用、糖尿病病史等方面的比較分析見表1。耐藥肺結(jié)核組中患者的病灶常累及雙肺、多葉，胸部CT主要表現(xiàn)為空洞、實變甚至毀損肺等，耐藥肺結(jié)核組與藥物敏感肺結(jié)核組在累及肺葉數(shù)、肺部位、空洞、胸腔積液及毀損肺比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 耐藥肺結(jié)核與藥物敏感肺結(jié)核患者的一般臨床特征比較

2.2 耐藥肺結(jié)核的耐藥檢測：171例耐藥肺結(jié)核患者使用Xpert檢測144例，占84.21%(144/171)，其中初治67例，復(fù)治77例，Xpert檢測利福平耐藥陽性率100%(144/144)。使用改良羅氏培養(yǎng)藥敏試驗120例，占69.59%(120/171)，其中初治53例，復(fù)治67例，提示利福平耐藥109例，占63.74%(109/171)，檢測利福平耐藥陽性率90.83%(109/120)。

2.3 羅氏培養(yǎng)基檢測結(jié)核分枝桿菌耐藥種類：占比最多的耐藥分類為耐多藥，占比44.17%(53/120)，廣泛耐藥與單耐藥次之，占比20.83%(25/120)。初治耐藥肺結(jié)核患者中耐多藥人數(shù)28例，占比23.33%(28/120)，耐多藥肺結(jié)核在初治患者中占比(23.33%)大于復(fù)治患者(20.83%)。耐藥肺結(jié)核組與藥物敏感肺結(jié)核組的耐藥種類比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 羅氏培養(yǎng)基檢測結(jié)核分枝桿菌耐藥種類[n(%)]

2.4 耐藥順位情況：120例使用改良羅氏的耐藥菌株對所檢測抗結(jié)核藥物的耐藥順位見表3，R>H>Sm>E>Ofx>Lfx>Km>Cm>PAS>Pto，利福平為發(fā)生耐藥率最高的藥物。

表3 120例耐藥菌株耐藥順位

3 討論

結(jié)核分枝桿菌是世界上最具傳染性的單一病原體之一，在2019年導(dǎo)致全球約1 000萬人感染，并導(dǎo)致140萬人死亡。近50萬人患RR-TB，其中78%為MDR-TB[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)，在全球范圍內(nèi)，男性的結(jié)核病患病率及病死率要遠(yuǎn)超過女性[2]。此外，許多研究表明男性和女性在諸如肺結(jié)核等感染性疾病患病率和病死率等方面存在差異[7-8]。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示，男性患病率高于女性[9]。

國內(nèi)外研究顯示肺結(jié)核高發(fā)于中青年。本組資料中，耐藥肺結(jié)核組中高發(fā)年齡段除21至30歲外，61至70歲年齡段有相同的患病率，蘇倩等[10]回顧性分析2016—2020年重慶市3 255例耐藥肺結(jié)核病患者的流行病學(xué)資料統(tǒng)計提示18至60歲年齡組為耐藥結(jié)核病的高患病人群。需要注意的是，除中青年人群外，年齡在61至70歲的老年人也成為耐藥結(jié)核病的高患病人群。根據(jù)本研究結(jié)果，建議重視中老年人群肺結(jié)核的耐藥篩查。本研究顯示耐藥肺結(jié)核與藥物敏感肺結(jié)核的主要臨床癥狀類似，均為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛及乏力和盜汗，與藥物敏感肺結(jié)核相比，耐藥肺結(jié)核患者的發(fā)熱與胸悶癥狀更加不典型，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，從癥狀學(xué)區(qū)分肺結(jié)核患者是否耐藥較為困難。近年來廣大學(xué)者相關(guān)研究表明,糖尿病人群也是肺結(jié)核的高發(fā)人群[11]，糖尿病患者的肺結(jié)核病情相對未患糖尿病的肺結(jié)核患者更為嚴(yán)重[12]，本研究中糖尿病對耐藥肺結(jié)核的患病影響與藥物敏感肺結(jié)核相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

改良羅氏培養(yǎng)藥敏試驗為診斷肺結(jié)核耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗費周期長，《WHO全球范圍內(nèi)消除結(jié)核病策略》明確建議通過建立和擴大基于分子診斷方法的結(jié)核病診斷體系，確保結(jié)核病早期、準(zhǔn)確診斷。本研究中Xpert檢測利福平耐藥陽性率為100%，推薦在臨床工作中廣泛應(yīng)用。改良羅氏藥敏試驗檢測占比最高的耐藥類型為耐多藥44.17%(53/120)，提示寧夏耐藥結(jié)核病的最主要挑戰(zhàn)仍為耐多藥肺結(jié)核，有臨床癥狀的初治菌陽及復(fù)治肺結(jié)核患者使用GeneXpert MTB/RIF檢測，有助于確?？焖俸图皶r檢出利福平耐藥，使患者獲益。本研究中，無論是不同方法對利福平耐藥的檢出率，還是耐藥菌株的耐藥順位排名，一線抗結(jié)核藥物利福平居首位，其次是異煙肼，盡管左氧氟沙星的耐藥率僅為5.67% (22/388)，但耐藥肺結(jié)核患者中有喹諾酮使用史者占比高達(dá)45.61%，與藥物敏感肺結(jié)核組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，氟喹諾酮類藥物作為廣譜抗生素，在呼吸系統(tǒng)感染的治療中被呼吸界稱為“呼吸氟喹諾酮”[13]，在下呼吸道感染中應(yīng)用廣泛。建議在影像學(xué)鑒別困難的患者中，減少甚至避免使用氟喹諾酮類藥物抗感染，減少氟喹諾酮類藥物可能對肺結(jié)核診斷的干擾及耐藥的產(chǎn)生，為耐多藥肺結(jié)核的治療提供更廣泛的藥物選擇空間。