顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)中精索阻滯對迷走反射預(yù)防作用的臨床觀察

李金永，滿 濤，王志強(qiáng)

精索靜脈曲張(VC)是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常迂曲、伸長和擴(kuò)張，可導(dǎo)致陰囊墜脹不適及進(jìn)行性睪丸功能減退，是男性不育的常見原因之一[1]。手術(shù)治療是VC重要和常用的療法，目前術(shù)式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微手術(shù)等。目前外環(huán)下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療VC的首選術(shù)式[2]。手術(shù)中，牽拉精索的過程中有時(shí)會發(fā)生迷走反射，導(dǎo)致患者心率減慢、血壓降低，增加了麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文采取了在提拉精索前注射2%利多卡因5 mL行精索阻滯的方法，發(fā)現(xiàn)阻滯后提拉、游離精索時(shí)極少發(fā)生迷走反射。本研究旨在進(jìn)一步探討外環(huán)下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)中牽拉精索時(shí)迷走反射發(fā)生的機(jī)制以及精索阻滯對迷走反射的預(yù)防作用。

2.要想保障企業(yè)金融活動(dòng)的安全性，企業(yè)不僅需要有效地開展動(dòng)態(tài)把控工作，而且需要正確開展風(fēng)險(xiǎn)評估工作，按照不同的等級來進(jìn)行防治工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我科2019年5月至2021年11月擬行外環(huán)下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)的左側(cè)VC患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。實(shí)驗(yàn)組51例，年齡17至36歲，平均年齡(25.88±5.40)歲，體重50.3～81.5 kg，平均體重(63.22±7.75)kg。對照組49例，年齡18至37歲，平均年齡(26.48±5.82)歲，體重50.1至79.6 kg,平均體重(64.04±7.84)kg。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床及影像學(xué)檢查明確的原發(fā)性左側(cè)VC患者；符合《2019版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》所述的VC手術(shù)適應(yīng)證患者[3]；患者均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①右側(cè)及雙側(cè)VC患者；②腎或腹膜后腫瘤、巨大腎積水、腎囊腫、異位血管壓迫等引起的繼發(fā)性VC患者；③術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩或過速、其他類型心律失常、血壓低于或高于正常范圍、血氧飽和度低于正常范圍、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂患者；④有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史患者。

2.1 2組患者的基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)收縮壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均無心律失常，血氧飽和度均正常。

迷走神經(jīng)為混合性神經(jīng)，迷走神經(jīng)中的感覺纖維受刺激后會產(chǎn)生興奮(傳入沖動(dòng))并傳至腦干相應(yīng)中樞，促使腦干內(nèi)5-羥色胺(-HT)釋放增加，遞質(zhì)作用于中樞受體，繼而激發(fā)一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生興奮，前者的興奮將促使心血管及呼吸系統(tǒng)的迷走神經(jīng)末梢釋放大量乙酰膽堿，并作用于心肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、氣管和支氣管平滑肌細(xì)胞上的M型膽堿能受體，由此抑制心肌收縮、舒張全身血管、擴(kuò)張氣管和支氣管，導(dǎo)致心率減慢、血壓下降、胸悶、氣喘、休克甚至心搏驟停，而后者的興奮將刺激軟腭和咽喉肌活動(dòng)，引起惡心、嘔吐等癥狀[4-5]。這種迷走神經(jīng)受刺激后產(chǎn)生興奮并引發(fā)一系列不良反應(yīng)的現(xiàn)象被稱為迷走反射。因迷走反射的主要征象為心率、血壓波動(dòng)，相關(guān)研究常以心率、血壓變化情況作為判定是否發(fā)生迷走反射及評價(jià)預(yù)防措施療效的指標(biāo)。

風(fēng)力發(fā)電機(jī)組中的齒輪箱是一個(gè)重要的機(jī)械部件，其主要功能是將風(fēng)輪在風(fēng)力作用下所產(chǎn)生的動(dòng)力傳遞給發(fā)電機(jī)，并使其得到相應(yīng)的轉(zhuǎn)速。風(fēng)輪的轉(zhuǎn)速很低，遠(yuǎn)達(dá)不到高速發(fā)電機(jī)發(fā)電的要求，必須通過齒輪箱的增速作用來實(shí)現(xiàn)風(fēng)力發(fā)電。

2 結(jié)果

1.2 處理方法:對照組直接提拉和游離精索10 min，實(shí)驗(yàn)組在提拉、游離精索前先予直視下注射2%利多卡因5 mL行精索阻滯，全麻下行外環(huán)下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)，切開皮膚及皮下組織，暴露精索外筋膜。

(1)加強(qiáng)稅種規(guī)范管理。要督促檢查已發(fā)布實(shí)施的土地增值稅、耕地占用稅、印花稅、車船稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、契稅、城市維護(hù)建設(shè)稅等稅種的管理規(guī)程落實(shí)情況，不斷提高財(cái)產(chǎn)行為稅的規(guī)范化管理水平。

表1 2組患者在牽拉精索時(shí)心率、血壓變化情況的比較

表2 2組患者迷走反射的發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

3 討論

1.3 觀察指標(biāo):觀察牽拉精索過程中患者心率、血壓、心電圖、血氧飽和度變化情況及迷走反射發(fā)生情況。

2.2 2組患者在牽拉精索過程中心率、血壓變化情況及迷走反射發(fā)生情況：實(shí)驗(yàn)組和對照組在牽拉精索時(shí)的最慢心率、最低收縮壓均明顯低于基礎(chǔ)值(P<0.05)，其中，實(shí)驗(yàn)組的最慢心率、最低收縮壓明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。實(shí)驗(yàn)組迷走反射的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。迷走反射的判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者在牽拉精索過程中出現(xiàn)心率減慢和(或)血壓下降，排除過敏性休克和麻醉過深等其他原因，即認(rèn)為發(fā)生了迷走反射。其中，心率減慢以低于60次/min為標(biāo)準(zhǔn)，血壓降低以收縮壓低于90 mmHg和較基礎(chǔ)血壓降低30%以上為標(biāo)準(zhǔn)。

迷走反射常發(fā)生于手術(shù)過程中。由于迷走神經(jīng)分布廣泛，耳鼻咽喉、頸部、胸部、腹部、盆腔、會陰等全身多部位手術(shù)均可能因刺激相應(yīng)部位的迷走神經(jīng)而誘發(fā)迷走反射[6]。術(shù)中發(fā)生迷走反射的常見危險(xiǎn)因素有年齡(老年患者迷走神經(jīng)張力高)、合并心血管系統(tǒng)疾病、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、低血壓等，主要誘因包括情緒緊張、疼痛刺激、牽拉刺激等[7]。此外，麻醉方式和深度也對迷走反射的發(fā)生率及反應(yīng)程度有一定影響[7]。本研究入組的VC患者術(shù)前均無竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速或其他類型心律失常，無心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，血壓及血氧飽和度均在正常范圍內(nèi)，麻醉由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)師施行，全部在全麻下手術(shù)。因此，本研究中患者出現(xiàn)的迷走反射主要應(yīng)考慮是由術(shù)中對精索的牽拉刺激所誘發(fā)的，即全麻可能不足以充分阻滯精索部位分布的迷走神經(jīng)，其中的一般內(nèi)臟感覺纖維受到牽拉刺激而產(chǎn)生興奮，經(jīng)腦干的相應(yīng)中樞后傳導(dǎo)至心血管系統(tǒng)迷走神經(jīng)的一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維，促使其末梢釋放大量乙酰膽堿并作用于心肌、血管平滑肌細(xì)胞上的M型膽堿能受體，由此抑制心肌收縮、擴(kuò)張全身血管，造成心率減慢、血壓降低。由于全麻下患者的呼吸完全由呼吸機(jī)控制，本研究中出現(xiàn)的迷走反射不會引起呼吸異常及血氧飽和度變化。

倒閘操作完畢后電腦鑰匙插回傳送座，五防子站根據(jù)電腦鑰匙回傳信息通過記憶方式將D5000系統(tǒng)未采集的設(shè)備(如手動(dòng)操作設(shè)備、臨時(shí)接地線等)狀態(tài)反饋給五防主站，五防主站將上述信息回傳五防服務(wù)器，五防服務(wù)器將設(shè)備狀態(tài)更新，運(yùn)維人員也可持電腦鑰匙直接回到控端五防主站進(jìn)行信息回傳。

迷走反射一旦發(fā)生，需靜脈注射阿托品甚至麻黃素才能糾正[8]，但藥物發(fā)揮作用需數(shù)秒到數(shù)十秒時(shí)間，而心血管意外可能就發(fā)生在此段時(shí)間內(nèi)。事實(shí)上，迷走反射造成心搏驟停需心肺復(fù)蘇的案例已多次見諸報(bào)道[9]。因此相比監(jiān)測和補(bǔ)救性處理，預(yù)防顯得更為重要。本文采取了提拉精索前先予2%利多卡因5 mL行局部阻滯的方法來預(yù)防外環(huán)下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)中牽拉精索所致的迷走反射。結(jié)果顯示，迷走反射在實(shí)驗(yàn)組中的發(fā)生率為3.9%，而在對照組中的發(fā)生率為20.4%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果表明，提拉、游離精索前行精索阻滯可有效預(yù)防外環(huán)下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)中牽拉精索時(shí)迷走反射的發(fā)生。

本研究存在以下幾點(diǎn)值得注意的情況。①本研究中出現(xiàn)的迷走反射均未造成休克、心搏驟停等嚴(yán)重后果，原因可能在于研究對象均無基礎(chǔ)疾病、麻醉和手術(shù)耐受力好，同時(shí)全麻已較大程度上抑制了迷走神經(jīng)活性，使其興奮性不至于過高；②在已行全麻及精索阻滯的情況下，實(shí)驗(yàn)組仍有極少數(shù)患者發(fā)生了迷走反射，造成該情況的原因可能是患者術(shù)前既有的迷走神經(jīng)張力偏高，全麻聯(lián)合局部阻滯仍難以充分抑制其迷走神經(jīng)活性，行精索阻滯者阻斷了迷走反射的神經(jīng)反射弧的傳出神經(jīng)，使交感神經(jīng)占優(yōu)勢，心率加快，減少和預(yù)防了迷走反射的發(fā)生；③實(shí)驗(yàn)組在牽拉精索時(shí)的最慢心率、最低收縮壓也明顯低于基礎(chǔ)值(P<0.05)，2組迷走反射者的心率、血壓大多也較基礎(chǔ)值有輕微下降。其原因可能在于全麻或全麻聯(lián)合局部阻滯無法完全抑制迷走神經(jīng)活性，迷走神經(jīng)感覺纖維在受牽拉時(shí)仍可能產(chǎn)生輕度興奮，能促使腦干內(nèi)5-HT釋放增加，導(dǎo)致交感神經(jīng)活性受到一定抑制，繼而引起心率、血壓輕度下降[5，8]。

為控制變量、保持樣本同質(zhì)性，本研究僅納入了左側(cè)VC患者。但由于機(jī)制類同，可以推測精索阻滯也同樣適用于預(yù)防右側(cè)VC患者術(shù)中可能出現(xiàn)的迷走反射。VC患者術(shù)中發(fā)生迷走反射的主要誘因即為牽拉精索時(shí)的機(jī)械刺激，相應(yīng)地，局部阻滯應(yīng)當(dāng)是理想的預(yù)防方法?？傊髯铚穷A(yù)防外環(huán)下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)中牽拉精索所致迷走反射的一個(gè)簡便易行的措施，有助于減少循環(huán)波動(dòng)、降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高了外環(huán)下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)的安全性及其在VC治療中的優(yōu)勢，適宜臨床推廣使用。