成年女性壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

韓盼盼，張 楠，胡燕玲，王娟娟，楊 欣，孔 敏，李 妍

壓力性尿失禁(SUI)是指噴嚏、咳嗽及大笑或運(yùn)動后，腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出的情況?！杜詨毫π阅蚴Ы\斷和治療指南(2017)》指出中國成年女性壓力性尿失禁患病率高達(dá)18.9%，在50～59歲年齡段，SUI的患病率最高，為28.0%[1]。SUI限制女性日?；顒蛹斑\(yùn)動，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給患者造成長期的身心折磨及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本研究基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3]構(gòu)建成年女性SUI預(yù)測模型，幫助篩選高危人群，及早進(jìn)行篩查和給予臨床指導(dǎo)，盡早預(yù)防和干預(yù)，提高成年女性的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年10月至2021年10月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科盆底中心收治的確診壓力性尿失禁的患者及同期行婦科查體的健康女性作為研究對象，其中，確診SUI患者共169例，同時期通過查體排除壓力性尿失禁的健康成年女性231例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：SUI組根據(jù)《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[1]，通過病史、查體、排尿日記、1 h 尿墊試驗(yàn)、三維盆底容積超聲、尿動力學(xué)檢查診斷為 SUI的成年女性(年齡≥20歲)。非SUI組經(jīng)過病史、查體、三維盆底容積超聲、尿動力學(xué)檢查排除SUI、急迫性尿失禁及混合性尿失禁且未行盆底康復(fù)治療的患者(根據(jù)SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]排除的患者)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：確診盆腔器官脫垂的患者；確診惡性腫瘤者；接受激素替代治療的患者；合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；患有嚴(yán)重精神疾病，依從性差者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：所有研究對象臨床資料均從寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)收集整理，數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入并認(rèn)真核對，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。收集研究對象的一般資料及臨床資料包括：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、絕經(jīng)年齡、孕次、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩次數(shù)，以及既往盆腔手術(shù)史、確診其他非腫瘤婦科疾病情況。

1.2.2 樣本量計(jì)算：參照多因素Logistic回歸的樣本量粗略估算方法[4]：結(jié)局變量中比例較少的一類，樣本量應(yīng)該至少為自變量個數(shù)的10倍。本研究因變量共2個水平(SUI及非SUI)，初步估計(jì)有意義的自變量8個，因此，本研究中病例組樣本量約為8×10=80例，結(jié)合文獻(xiàn)資料，成年女性SUI的發(fā)生率約為18.9%，在50～59歲年齡段，SUI的患病率最高，為28.0%。則本研究進(jìn)行建模所需總樣本量至少為80÷28.0%=285例。

1.2.3 壓力性尿失禁診斷：患者在打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動等腹壓增高時出現(xiàn)非隨意漏尿；咳嗽誘發(fā)試驗(yàn)或1 h尿墊試驗(yàn)陽性；針對不符合上述2點(diǎn)的復(fù)雜型患者需行尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時在腹壓增高而無逼尿肌收縮和/或升高的情況下出現(xiàn)非隨意的漏尿。

1.2.4 預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證：結(jié)局變量為二分類變量，故采用logistic回歸構(gòu)建預(yù)測模型，采用單因素及多因素分析SUI的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建預(yù)測模型并繪制列線圖。

2 結(jié)果

2.1 成年女性SUI組和非SUI組一般資料的比較：本研究共納入400名成年女性，其中確診SUI者169例為病例組，未發(fā)生SUI者231例為對照組。SUI組的平均年齡為(51.60±9.1)歲、BMI為(24.97±2.9)kg/m2、經(jīng)陰道分娩次數(shù)為(1.98±1.2)次，顯著大于非SUI組(P<0.05)；SUI組中絕經(jīng)人數(shù)占比高于非SUI組(P<0.05)；非SUI組既往剖宮產(chǎn)史45例(19.5%)高于SUI組14例(8.3%)，2組在既往盆腔手術(shù)史、合并非腫瘤婦科疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 成年女性SUI組和非SUI組一般資料的比較

2.2 成年女性SUI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建

2.2.1 影響成年女性SUI的相關(guān)影響因素單因素分析：在成年女性SUI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建中，在相關(guān)影響因素的單因素分析中可以得出年齡、BMI、陰道分娩次數(shù)、絕經(jīng)、剖宮產(chǎn)史、經(jīng)陰道分娩史差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中剖宮產(chǎn)史作為保護(hù)因素，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明年齡、BMI、經(jīng)陰道分娩史、絕經(jīng)是SUI的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 成年女性SUI影響因素的單因素分析

2.2.2 影響成年女性SUI的相關(guān)影響因素的多因素分析:經(jīng)成年女性SUI相關(guān)影響因素的多因素分析可以得出年齡、BMI、絕經(jīng)、經(jīng)陰道分娩史、合并非腫瘤婦科疾病差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而剖宮產(chǎn)史作為保護(hù)因素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時也在統(tǒng)計(jì)學(xué)上證實(shí)其對預(yù)防SUI發(fā)生的保護(hù)作用。結(jié)果表明年齡、BMI、絕經(jīng)、經(jīng)陰道分娩史是SUI的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 成年女性SUI影響因素的多因素分析

2.2.3 成年女性SUI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型列線圖及網(wǎng)頁版動態(tài)列線圖的繪制:根據(jù)多因素分析結(jié)果將得出的SUI危險(xiǎn)因素納入構(gòu)建預(yù)測模型。根據(jù)模型繪制成年女性SUI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型列線圖及網(wǎng)頁版動態(tài)列線圖，見圖1(目錄后)。

2.3 成年女性SUI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型預(yù)測效能的評價(jià):根據(jù)目前已構(gòu)建的成年女性SUI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型計(jì)算模型曲線下面積AUC，因結(jié)局事件是二分類變量，故AUC即0.885 4，表明模型的區(qū)分度較好，見圖2(封三)。因此本研究同時繪制了校準(zhǔn)度圖，可以看到散點(diǎn)沿45°斜線排列，表明模型的校準(zhǔn)度較好，預(yù)測的SUI概率與實(shí)際觀察到的SUI概率之間存在較好的一致性，見圖3(封三)。

2.4 成年女性SUI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的內(nèi)部驗(yàn)證:本研究采用Bootstrap方法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，是通過在模型開發(fā)隊(duì)列中進(jìn)行有放回抽樣，構(gòu)造一個相同樣本量大小的Bootstrap重抽樣樣本，并將此樣本作為訓(xùn)練集，將模型開發(fā)隊(duì)列作為驗(yàn)證集，評價(jià)模型性能并重復(fù)n次，就可得到模型在內(nèi)部驗(yàn)證中的表現(xiàn)。本研究采用Bootstrap重抽樣法(重抽樣次數(shù)500次)得到預(yù)測模型的為0.876 7，靈敏度81%，特異度70%，表明預(yù)測模型具有較好的可重復(fù)性。

3 討論

目前國內(nèi)最新研究進(jìn)展顯示中國成年女性尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為21.1每1000人年[9]。尿失禁的發(fā)病機(jī)制因尿失禁的類型不同而不同，病因復(fù)雜，引起尿失禁發(fā)病的因素眾多，沒有明確的定論[10]。壓力性尿失禁是由于各種原因引起盆底肌肉及筋膜組織松弛，膀胱和尿道解剖位置改變及尿道阻力減低，致使排尿功能發(fā)生障礙，它的特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無尿失禁，而在腹壓增加時尿液自動流出。隨著我國三孩生育政策的實(shí)施及人口老齡化[11]，臨床上迫切需要開發(fā)一個科學(xué)、簡明的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型篩選工具，對成年女性SUI高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩選并給出臨床指導(dǎo)，盡早預(yù)防和干預(yù)，降低成年女性SUI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在臨床中的應(yīng)用，提高成年女性對壓力性尿失禁危害的認(rèn)識，幫助社區(qū)和醫(yī)師對不同發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行分層管理，提高成年女性的生活質(zhì)量。列線圖具有準(zhǔn)確、簡便、直觀性強(qiáng)等特點(diǎn)，在個性化預(yù)測臨床不良事件及預(yù)后影響的研究中應(yīng)用廣泛[12]。

壓力性尿失禁的影響因素有很多，本研究得出SUI危險(xiǎn)因素有年齡、絕經(jīng)、體質(zhì)量指數(shù)、經(jīng)陰道分娩史，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。年齡增高是女性SUI的危險(xiǎn)因素，這可能與器官的退行性變有關(guān)，如受尿道周圍、盆底支持組織逐漸萎縮、盆底肌變薄等因素的影響[13]。本研究中絕經(jīng)是SUI的危險(xiǎn)因素，可能與絕經(jīng)后雌激素減退相關(guān)，后續(xù)仍需要進(jìn)一步的隨訪研究。SUI并非衰老的必然結(jié)果，SUI往往多發(fā)生于孕期及產(chǎn)后早期，盡早預(yù)防及盆底功能鍛煉可以使部分SUI得到好轉(zhuǎn)[14]。既往有經(jīng)陰道分娩史、經(jīng)陰道分娩次數(shù)多亦是SUI危險(xiǎn)因素[15]，分娩是SUI重要危險(xiǎn)因素，并且經(jīng)陰道分娩女性的患病率顯著高于剖宮產(chǎn)女性[16]。本研究發(fā)現(xiàn)SUI患者的BMI普遍較正常人群高，且其平均值高于正常值上限，屬于超重范圍，BMI高是國內(nèi)外研究較為公認(rèn)的SUI危險(xiǎn)因素，有文獻(xiàn)表明，BMI每增加5，腰圍每增加10 cm，體重每增加10 kg,尿失禁的相對風(fēng)險(xiǎn)分別增加20%、18%、34%[17]，可能原因是BMI與腹內(nèi)壓增加和膀胱內(nèi)壓力之間存在高度相關(guān)性，同時肥胖可使脂質(zhì)沉積在尿道橫紋肌細(xì)胞內(nèi)，損害尿道括約肌功能，并導(dǎo)致尿道橫紋肌的萎縮和變形，因此，控制和降低BMI在(正常范圍內(nèi))有助于預(yù)防SUI的發(fā)生[16]。在充分了解發(fā)病危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，對于壓力性尿失禁早期防治具有重要的意義。

本研究納入的樣本量偏小，同時缺乏外部數(shù)據(jù)的驗(yàn)證，如需建立一個更穩(wěn)定且外推性強(qiáng)的模型需要更大的樣本量，后續(xù)可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證建立更穩(wěn)定的模型。本研究僅在回顧性研究基礎(chǔ)上建立列線圖模型，內(nèi)部驗(yàn)證效果佳，但仍需要納入前瞻性研究數(shù)據(jù)集，進(jìn)一步驗(yàn)證模型的穩(wěn)定性。