經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫的可行性及有效性評(píng)價(jià)

胡燕玲，王娟娟，韓盼盼，張 楠，楊 欣，孔 敏，李 妍

盆腔炎性疾病(PID)是女性生殖系統(tǒng)常見的炎性疾病之一，近年來各個(gè)國(guó)家發(fā)病率都出現(xiàn)了不同程度的增加[1]，嚴(yán)重威脅女性生殖系統(tǒng)健康。目前，研究證明[2-3]根治盆腔膿腫的主要方法仍是手術(shù)治療結(jié)合藥物治療,控制感染后積極手術(shù)干預(yù)可明顯改善預(yù)后。很多研究表明腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)治療效果更佳，伴隨腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，新興的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已較為成熟，成為眾多女性的首選，有研究報(bào)道在婦科附件良性疾病治療中，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，其可顯著改善手術(shù)觀察的指標(biāo)，減輕患者疼痛，具備術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛減輕及美容等多種優(yōu)勢(shì)[4-5]。也有研究報(bào)道[6]，在婦科良性病變治療中，經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)治療在手術(shù)觀察指標(biāo)上無明顯差異，因經(jīng)臍單孔腹腔鏡對(duì)縫合技能要求高，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加了麻醉時(shí)間和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)能否應(yīng)用于盆腔膿腫，能否有效清除膿腫組織，以及能否恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)并促進(jìn)患者后期生活質(zhì)量的提高，目前仍未見研究報(bào)道。本研究通過分析盆腔膿腫患者臨床特點(diǎn)，從而進(jìn)一步評(píng)估單孔腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究納入2020年9月至2021年9月因盆腔膿腫于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的患者共計(jì)103例，根據(jù)腹腔鏡手術(shù)治療入路的不同分為2組，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡組(A組)41例、傳統(tǒng)多孔腹腔鏡組(B組)62例。收集隨訪患者的一般資料(年齡、宮腔操作史、腹部手術(shù)史等)、術(shù)前指標(biāo)(術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前中性粒細(xì)胞相對(duì)值、術(shù)前中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、PCT、CRP、影像學(xué)提示盆腔包塊直徑)、術(shù)中指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間)、術(shù)后指標(biāo)(術(shù)后白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后中性粒細(xì)胞百分比、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、次均住院費(fèi)用)、術(shù)后近期并發(fā)癥及隨訪復(fù)發(fā)情況。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行相關(guān)輔助檢查(婦科彩色超聲、全腹增強(qiáng) CT 或盆腔磁共振[7])；②臨床資料完善，便于統(tǒng)計(jì)及隨訪；③術(shù)后病理診斷明確；④簽署知情同意書，依從性好。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：①術(shù)中冰凍為惡性腫瘤、盆腔結(jié)核而轉(zhuǎn)變手術(shù)術(shù)式或治療方式的患者；②病例資料不完整、隨訪不配合的患者；③妊娠婦女、哺乳期、肝腎功能障礙患者、近3個(gè)月內(nèi)接受過激素治療的患者。

1.2 盆腔膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①最低診斷標(biāo)準(zhǔn):子宮頸舉痛或子宮區(qū)壓痛或附件區(qū)壓痛。②附加標(biāo)準(zhǔn):體溫超過38.3℃(口表)；子宮頸異常黏液膿性分泌物或脆性增加；陰道分泌物出現(xiàn)大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率升高、血C反應(yīng)蛋白(CRP)升高；子宮頸淋病奈瑟球菌或衣原體陽性。③特異標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎；影像學(xué)檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。

1.3 各項(xiàng)外周血清學(xué)指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3.50～9.50)×109/L，中性粒細(xì)胞相對(duì)值(40.0%～75.0%)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(1.80～6.30)×109/L，CA125(0～35.00 U/mL)，CRP(<10.0 mg/L)，PCT(≤0.094 ng/mL)。

1.4 手術(shù)治療

1.4.1 圍術(shù)期管理：術(shù)前常規(guī)靜滴三代加酶頭孢類聯(lián)合奧硝唑雙聯(lián)抗感染治療[10]。

1.4.2 手術(shù)操作：術(shù)中留取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，術(shù)畢常規(guī)留置腹腔引流管，切口局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)后均使用靜脈止痛泵。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組患者取臍孔正中縱行切口放置自制Port(一次性切口保護(hù)套80+6.5號(hào)一次性橡膠手套+常規(guī)腹腔鏡穿刺器)；多孔腹腔鏡組患者于臍孔上緣放置腹腔鏡鏡頭，在鏡頭指引下于左右下腹部穿刺3枚5 mm操作孔；各術(shù)式根據(jù)患者年齡及生育要求行個(gè)體化治療。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)腹腔鏡手術(shù)治療入路不同分組一般資料：2組患者在平均年齡、術(shù)前盆腔包塊直徑均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組腹部手術(shù)史及宮腔操作史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組一般資料觀察指標(biāo)對(duì)比分析

2.2 手術(shù)治療入路分組的術(shù)前炎性指標(biāo)：2組間術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞相對(duì)值、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、CRP、術(shù)前降鈣素原(PCT)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組術(shù)前觀察指標(biāo)對(duì)比分析

2.3 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo):通過對(duì)基本臨床資料的分析，2組術(shù)前基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)比分析具有可行性，2組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡組較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡組術(shù)中出血量少，2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)中觀察指標(biāo)對(duì)比分析

2.4 2組患者術(shù)后觀察指標(biāo):A、B 2組術(shù)后白紅胞(WBC)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡組較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡組臨床效果好；2組術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間、次均住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比分析[M(P25,P75)]

2.5 2組盆腔膿腫術(shù)后近期并發(fā)癥:A組出現(xiàn)1例鄰近器官損傷，B組出現(xiàn)3例鄰近器官損傷；A組未出現(xiàn)腸梗阻，2例出現(xiàn)其他并發(fā)癥，B組出現(xiàn)2例腸梗阻，4例出現(xiàn)其他并發(fā)癥。 2組在術(shù)后近期出現(xiàn)鄰近器官損傷、腸梗阻及其他并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 盆腔膿腫治療隨訪:傳統(tǒng)多孔腹腔鏡組共有效隨訪57例，其中1例術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)下腹痛、反復(fù)發(fā)熱，最高體溫低于39 ℃，影像學(xué)檢查提示再次出現(xiàn)盆腔包塊，其直徑較前偏小，患者未再次手術(shù)，行規(guī)律抗感染治療2周后未訴復(fù)發(fā)且盆腔包塊較前明顯縮?。?例患者術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)下腹間斷性隱痛，無發(fā)熱，相關(guān)影像學(xué)檢查未提示盆腔占位；患者自訴口服抗生素癥狀可緩解；其他盆腔膿腫患者無復(fù)發(fā)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組共有效隨訪36例，其中1例患者術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)間斷性下腹痛，無發(fā)熱，影像學(xué)檢查顯示未見盆腔占位，隨訪其手術(shù)治療6、9、12個(gè)月后患者無復(fù)發(fā)；其他盆腔膿腫患者無復(fù)發(fā)。

3 討論

盆腔膿腫多好發(fā)于育齡期女性，作為臨床中常見的急腹癥之一，在病情嚴(yán)重時(shí)可危及生命，如何合理、有效地把握盆腔膿腫的診療依據(jù)對(duì)臨床工作具有越來越重要的意義。

CA125是一種腫瘤相關(guān)抗原[11]，它主要分布于子宮內(nèi)膜、輸卵管、蛻膜和腹膜上。臨床上血清CA125升高常見于卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜疾病、宮頸病變及宮頸[12]、陰道分泌物中[13]。有研究[14]證明升高的CA125水平 (>35 U/mL) 與急性胰腺炎患者的不良臨床結(jié)果獨(dú)立相關(guān)，還有研究[15]表明血清 CA125涉及子宮內(nèi)膜異位癥慢性炎癥過程的多種因素，如激素、細(xì)胞因子、趨化因子、血管生成因子、氧化應(yīng)激標(biāo)志物等； Moore E 等[16]研究發(fā)現(xiàn)CA125可用于保守治療未行病理學(xué)明確診斷的患者。本研究中2組患者CA125均有升高，但其未能提示疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，缺乏臨床指導(dǎo)的特異性。

CRP是由肝臟及上皮細(xì)胞在各種細(xì)胞因子炎性刺激下產(chǎn)生的一種五聚體急性期反應(yīng)蛋白，是近年來炎性疾病中最常使用的炎性指標(biāo)之一[17]。其在機(jī)體的表達(dá)水平可以反映細(xì)胞、組織的損傷程度[18]。

PCT現(xiàn)已發(fā)展為一種新的生物標(biāo)志物，用于早期檢測(cè)(全身性)細(xì)菌感染。 PCT是降鈣素的前體物質(zhì)[19]，由 116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，經(jīng)甲狀腺C細(xì)胞合成分泌，無激素活性。有研究表明PCT在新生兒膿毒癥早期診斷中是非常有用的生物標(biāo)志物，其診斷準(zhǔn)確率為84.2%[20]。

因CRP檢測(cè)靈敏度較高于PCT，而PCT檢測(cè)特異度較高于CRP檢測(cè)，故大多研究表明將血清CRP、PCT聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估炎性疾病的診斷。Li等人[21]對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后發(fā)生肺部細(xì)菌感染研究表明，其血清CRP、PCT具有較高的臨床診斷價(jià)值。本研究中，CRP及PCT在盆腔膿腫患者術(shù)前炎性指標(biāo)均呈不同程度的升高，其與WBC、中性粒細(xì)胞相對(duì)值、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值聯(lián)合能更好指導(dǎo)炎性疾病診療及預(yù)后。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療盆腔膿腫具有較好的可行性，相對(duì)傳統(tǒng)多孔腹腔鏡治療更具優(yōu)勢(shì)，可滿足患者的個(gè)體化需求，為盆腔膿腫患者的診療提供新理念，也為臨床醫(yī)生在盆腔炎的臨床診療實(shí)踐中提供重要理論依據(jù)。