兩種錐切術(shù)式治療宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變的療效及術(shù)后復(fù)發(fā)因素的探討

黃 穎，馬建霞，丁永慧

宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變(HSIL)是宮頸癌的癌前病變[1]，及時(shí)治療HSIL，可有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。目前，HSIL多采用宮頸錐切術(shù)治療。常用的宮頸錐切術(shù)包括子宮頸環(huán)形電切術(shù)(Leep)及子宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)[2]。子宮頸錐切雖然切除了宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)及病灶，但術(shù)后仍可能復(fù)發(fā)，除此之外，2種手術(shù)方式的療效，包括術(shù)中切凈率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后不良妊娠發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素都是醫(yī)師及患者關(guān)注的問題。因此，本研究探討2種錐切術(shù)的療效以及HSIL錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床治療HSIL提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2011年1月至2019年6月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科，確診為HSIL 后進(jìn)行宮頸錐切手術(shù)治療的578名患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為Leep組及CKC組，每組各289例。通過電話隨訪，選取錐切術(shù)后3年妊娠患者69例，其中Leep組40例，有不良妊娠(早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎膜早破)發(fā)生的患者1例；CKC組29例，有不良妊娠發(fā)生的患者2例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)及HPV篩查、陰道鏡下多點(diǎn)活檢，病理檢查證實(shí)為HSIL的患者，并且無 LEEP、CKC 手術(shù)治療的禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)為合并宮頸癌或其他類型惡性腫瘤者。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 Leep治療：患者取膀胱截石位，行宮頸局部麻醉，通過碘試驗(yàn)及陰道鏡檢查確認(rèn)病變范圍，依據(jù)病變范圍選取電熱圈型號，環(huán)狀電極需要大于病灶范圍，電極進(jìn)出部位需在距離病變部位邊緣外0.5 cm處，深度約1.0～1.5 cm。創(chuàng)面熱凝止血，術(shù)后標(biāo)記組織標(biāo)本行病理檢查。

1.3.2 CKC治療：患者取膀胱截石位，行靜脈復(fù)合麻醉，暴露宮頸，以宮頸管作為軸線，距離病灶邊緣外0.5 cm處做宮頸錐形切除，深度約2.0～2.5 cm。創(chuàng)面使用0號薇喬線縫合止血，切除組織行術(shù)中冰凍病理檢查，如切緣陽性則再次進(jìn)行宮頸錐切，如切緣陰性則結(jié)束手術(shù)，待術(shù)后正式病理檢查。

1.4 錐切術(shù)后療效評價(jià)：分別統(tǒng)計(jì)2種錐切術(shù)式術(shù)后病理結(jié)果，回報(bào)切緣切凈率、術(shù)后隨訪3年內(nèi)復(fù)發(fā)率及育齡期女性術(shù)后3年妊娠后不良妊娠發(fā)生率，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2種錐切術(shù)式治療HSIL的療效比較：2組切凈率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后不良妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩種錐切術(shù)式治療宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變的療效比較[n(%)]

2.2 宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變后復(fù)發(fā)的單因素分析:578例HSIL患者經(jīng)手術(shù)治療后，隨訪3年共復(fù)發(fā)86例，復(fù)發(fā)率為14.9%。經(jīng)初次分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在病變累及范圍、是否累腺、切緣是否干凈方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表2。

表2 宮頸高級別上皮內(nèi)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.3 影響宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變后復(fù)發(fā)多因素分析：將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入自變量，經(jīng)二元多因素logistic回歸分析證實(shí)，病變累及范圍是導(dǎo)致宮頸高級別上皮內(nèi)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)，見表3。

表3 宮頸高級別上皮內(nèi)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

據(jù)流行病學(xué)資料顯示，2020年全球范圍內(nèi)新增的宮頸癌病例超過60萬例，占所有的腫瘤發(fā)病人數(shù)的3.1%，對女性的健康造成了嚴(yán)重的威脅[3]。而HSIL被認(rèn)為是宮頸癌的癌前病變。宮頸錐切術(shù)是治療HSIL的主要方式，該術(shù)式通過切除宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)及部分宮頸管達(dá)到切除HSIL病灶的目的，同時(shí)進(jìn)行病理學(xué)檢查，判定是否存在癌變，并了解病變范圍，還可保留子宮，在育齡期患者中較為適用[4-5]。目前，常用的宮頸錐切術(shù)包括Leep及CKC 2種術(shù)式。本研究結(jié)果顯示，2種錐切方法治療宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變后切凈率、復(fù)發(fā)率及差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，LEEP 與 CKC 均可達(dá)到治療高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的目的。且2種術(shù)式術(shù)后不良妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種術(shù)式是育齡期婦女治療HSIL均可選擇的手術(shù)方式，只是在術(shù)中需要把握切除椎體的高度不能過高，也就是切除的深度不能太深，以免影響宮頸機(jī)能[6]。

導(dǎo)致老年患者復(fù)發(fā)率增高的原因可能是老年患者宮頸萎縮導(dǎo)致移行帶內(nèi)移，病變移入宮頸管內(nèi)，宮頸暴露困難，影響觀察及試驗(yàn)取材[7]。另外，因?yàn)槔夏昊颊邔m頸萎縮，導(dǎo)致宮頸錐切不能達(dá)到滿意的范圍，也可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。CIN病變級別越高，累及腺體越多，所累及的部位越深。Güdücü[8-9]等研究提示CIN患者腺體累及率CIN Ⅰ級為16.7%，CINⅡ級為55.6%，CIN Ⅲ級為81.3%，腺體累及被視為有高潛力的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這與本研究結(jié)果一致。錐切標(biāo)本切緣陽性也可能是HSIL錐切術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素之一，這可能是因?yàn)槭中g(shù)標(biāo)本切緣陽性提示病變切除范圍過小，患者術(shù)后仍有病變殘留，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[10]；病變累及點(diǎn)位數(shù)>3 個也可能是導(dǎo)致HISL錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，Güdücü等[8]研究結(jié)果表明，患者病變累及面積百分率大部分CIN I級低于33%，大部分CINⅡ級為33%～66%，大于66%者多為CIN Ⅲ級，隨著病灶累及面積增大，復(fù)發(fā)率上升。

本研究結(jié)果顯示,納入的578例高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后患者,術(shù)后3年復(fù)發(fā)率可達(dá)14.9%，術(shù)后復(fù)發(fā)組和術(shù)后未復(fù)發(fā)組患者在年齡、病變累及范圍、切緣是否干凈方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。logistic回歸多因素分析結(jié)果顯示,病變累及范圍是影響高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中病變累及≤3個象限的高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者復(fù)發(fā)率為9.97%，而病變累及>3個的高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者復(fù)發(fā)率為25.1%。對于高級別上皮內(nèi)瘤變的患者如何制訂個體化隨訪策略，是防治宮頸癌的必要手段[11-12]。

綜上所述，高齡、病變累及范圍大、切緣不凈、累及腺體是影響高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,病變累及范圍對于復(fù)發(fā)的影響可能更大，因此，術(shù)后隨訪應(yīng)警惕高危因素，制定規(guī)范、有針對性的隨訪方案，可以有效地減少病變復(fù)發(fā)。