不同HPV檢測(cè)結(jié)果與宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)生的相關(guān)性分析

高璐璐，祖逸崢，魏 蒙，馬少寒，李茹月，蘇育欣，張少華,4，哈春芳,5

據(jù)《2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，2020年全球女性宮頸癌(CC)位于女性惡性腫瘤的第四位，發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率和病死率均遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家。而我國(guó)每年宮頸癌發(fā)病人數(shù)約11.0萬，死亡人數(shù)約5.9萬，是女性第六位高發(fā)癌癥[1]。持續(xù)感染HPV16、18型與宮頸癌前病變和浸潤(rùn)性病變密切相關(guān)[2]。宮頸癌篩查手段也在不斷改進(jìn)之中，自2005年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際癌癥研究中心(WHO/LARC)推薦將HR-HPV分型作為宮頸癌的初篩方法后，各學(xué)會(huì)相繼提出HPV-DNA、HPV mRNA等檢測(cè)篩查方法，于2021年7月6日WHO和人類生殖研究特別規(guī)劃處(HRP)推薦將HPV-DNA檢測(cè)作為首選篩查方式[3]。與此同時(shí)有研究表明，HR-HPV分型在診斷HSIL時(shí)優(yōu)于HPV-DNA[4]，可作為篩查HSIL的預(yù)測(cè)指標(biāo)[5-6]；另有國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，HPV-DNA與E6E7mRNA相比具有較高的敏感性，當(dāng)其檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)，排除疾病意義更大[7-8]；又有研究表明，E6E7mRNA檢測(cè)HSIL的靈敏度和特異度均高于HPV-DNA[9-11]。不同HPV檢測(cè)方法對(duì)于宮頸病變的診斷價(jià)值尚有爭(zhēng)議，故本研究通過對(duì)比HR-HPV分型、HPV-DNA、E6E7mRNA在宮頸病變中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床分流管理提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2021年6月到2021年10月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診行HPV檢測(cè)(HPV分型、HPV-DNA及E6E7mRNA)的病例，篩選3種檢測(cè)中至少有1項(xiàng)陽性且具有宮頸病理活檢的患者266例；根據(jù)WHO建議的宮頸上皮內(nèi)瘤變分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)[12]，分為IM、LSIL、HSIL。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于我院行3種HPV檢測(cè)(HPV分型、HPV-DNA及E6E7mRNA)且具有宮頸病理活檢結(jié)果的患者；②不限年齡、職業(yè)、種族、孕次、產(chǎn)次；③有性生活史者；④未經(jīng)藥物干預(yù)初治HPV感染患者；⑤于非月經(jīng)期進(jìn)行檢查者；⑥自愿加入研究此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受治療的宮頸癌前病變及宮頸癌患者；②曾有宮頸切除手術(shù)病史者；③合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；④盆腔放射化療史患者；⑤妊娠期患者；⑥資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集：受檢者取截石位，窺器暴露宮頸，輕拭去宮頸外口分泌物，專用毛刷于宮頸外口鱗柱狀交界部順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5～10圈收集脫落細(xì)胞，分別將刷頭置于內(nèi)含HPV分型、HPV-DNA及HR-HPV E6E7mRNA保存液的試管中。

1.2.2 HPV檢測(cè)方法：HPV分型主要采用通用引物多重 PCR 擴(kuò)增，流式熒光雜交分型，檢測(cè)出HR-HPV 17 種。HPV-DNA采用美國(guó)Digene公司的第Ⅱ代雜交捕獲試驗(yàn)(HC-Ⅱ)定性檢測(cè)HR-HPV 13種。HR-HPV E6E7mRNA采用支鏈DNA雜交技術(shù)，針對(duì)14種HR-HPV定量檢測(cè)。

1.2.3 觀察指標(biāo)：HR-HPV分型為陽性即為HR-HPV陽性，HR-HPV分型為非高危型即為HR-HPV陰性；HPV-DNA≥1.00為陽性，HPV-DNA<1.00為陰性。HR-HPV E6E7mRNA≥1.00為HR-HPV E6E7mRNA陽性，HR-HPV E6E7mRNA< 1.00為HR-HPV E6E7mRNA陰性。收集HR-HPV分型、HPV-DNA、HR-HPV E6E7mRNA陽性病及陰性病例數(shù)；宮頸活檢為IM、LSIL、HSIL的病例數(shù)。

1.2.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)：以HPV-DNA陽性為判定病毒存在的依據(jù)，以宮頸病理檢測(cè)結(jié)果為診斷宮頸瘤樣病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 不同技術(shù)篩查HPV陽性率的比較：以266例檢測(cè)者為研究對(duì)象，HR-HPV分型、HPV-DNA、E6E7mRNA陽性率分別為：91.0%、78.6%、28.9%，3組間陽性率相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 HR-HPV分型、E6E7mRNA與HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果的一致性檢驗(yàn)：以HPV-DNA陽性為判定病毒存在的依據(jù)，比較HR-HPV分型、E6E7mRNA與HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果的一致性；入組患者共266例，HPV-DNA檢測(cè)陰性的患者57例，其中HR-HPV分型陰性者6例，E6E7mRNA檢測(cè)陰性患者52例；HPV-DNA檢測(cè)陽性的患者209例，其中HR-HPV分型陽性的患者191例，E6E7mRNA檢測(cè)陽性患者72例；HR-HPV分型與HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果的符合率為74.06%，靈敏度為91.4%，特異度為10.5%，漏診率為8.6%，誤診率為89.5%；E6E7mRNA與HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果診斷的符合率為46.62%，靈敏度為34.3%，特異度為91.2%，漏診率為65.6%，誤診率為8.8%；采用Kappa一致性檢驗(yàn)，HR-HPV分型與HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果的一致性，Kappa=0.024，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；E6E7mRNA與HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果的一致性，Kappa=0.139，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 HR-HPV分型、E6E7mRNA與HPV-DNA檢測(cè)的一致性比較

2.3 不同HPV檢測(cè)結(jié)果對(duì)宮頸病變陽性檢出率比較:在266例研究對(duì)象中，HR-HPV分型對(duì)宮頸活檢組織病理結(jié)果IM、LSIL、HSIL的檢出率分別為62.4%、17.4%、20.2%，其在3組間病變檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HPV-DNA對(duì)宮頸活檢組織病理結(jié)果IM、LSIL、HSIL的檢出率分別為57.9%、19.6%、22.5%，其在IM與LSIL兩組間、LSIL與HSIL2組間病變檢出率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E6E7mRNA對(duì)宮頸活檢組織病理結(jié)果IM、LSIL、HSIL的檢出率分別為32.5%、20.8%、46.8%，其中，E6E7mRNA在LSIL與HSIL兩組間病變檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 不同HR-HPV檢測(cè)方法對(duì)宮頸病變陽性檢出率比較[n(%)]

2.4 HPV-DNA作為初篩檢測(cè)不同分流手段在宮頸病變中的篩查情況:2021年WHO和HRP提出HPV-DNA檢測(cè)作為首選篩查方式[3]。因此，在266例研究對(duì)象中，HPV-DNA初篩陽性患者共計(jì)209例，陰性患者共計(jì)57例。

2.4.1 HPV-DNA初篩陰性患者不同分流手段在宮頸病變中的篩查情況：HPV-DNA為陰性的患者57例，其中HR-HPV分型陽性者51例，陰性者6例，對(duì)IM、LSIL、HSIL的檢出率分別為68.4%、12.3%、8.8%，三組間檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);其中E6E7mRNA陽性者5例，陰性者52例，對(duì)IM、LSIL、HSIL的檢出率分別為3.5%、1.8%、3.5%，在IM與LSIL、LSIL與HSIL兩組間檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4.2 HPV -DNA初篩陽性患者不同分流手段在宮頸病變中的篩查情況：HPV-DNA為陽性的患者209例，其中HR-HPV分型陽性者191例，陰性者18例，對(duì)IM、LSIL、HSIL的檢出率分別為53.6%、16.7%、21.1%，3組間檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);其中E6E7mRNA陽性者76例，陰性者133例，對(duì)IM、LSIL、HSIL的檢出率分別為12.9%、7.2%、16.3%，其在IM與LSIL2組間檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在LSIL與HSIL、IM與HSIL兩組間檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 HPV-DNA作為初篩檢測(cè)不同分流手段在宮頸病變中的篩查情況[n(%)]

2.5 不同HPV檢測(cè)結(jié)果對(duì)HSIL檢測(cè)效能的比較

2.5.1 不同單一HPV檢測(cè)結(jié)果對(duì)HSIL檢測(cè)效能的比較：以IM及LSIL為對(duì)照組，HPV分型、HPV-DNA、E6E7mRNA診斷HSIL的ROC-AUC分別為0.520、0.670、0.742；HPV-DNA檢測(cè)出HSIL的cut-off值為23.65時(shí)，靈敏度為73.1%，特異度為57.0%，準(zhǔn)確度為30.1%，陽性預(yù)測(cè)值(PPV)為29.2%，陰性預(yù)測(cè)值(NPV)為89.7%；E6E7mRNA檢測(cè)出HSIL的cut-off值為2.44時(shí)，靈敏度為69.2%，特異度為81.3%，準(zhǔn)確度為50.5%，PPV為47.4%，NPV為91.6%，見表4。

2.5.2 不同HPV聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果對(duì)HSIL檢測(cè)效能的比較：以IM及LSIL為對(duì)照組，HR-HPV分型+HPV-DNA、HR-HPV分型+E6E7mRNA、HPV-DNA+E6E7mRNA、三者聯(lián)合診斷HSIL的ROC-AUC分別為0.658、0.758、0.739、0.749，見表4。其中，E6E7mRNA診斷HSIL的ROC-AUC與HR-HPV分型+E6E7mRNA、HPV-DNA+E6E7mRNA、三者聯(lián)合診斷HSIL的ROC-AUC相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 不同HR-HPV檢測(cè)方法預(yù)測(cè)HSIL的價(jià)值

3 討論

大量研究表明，HR-HPV持續(xù)感染與宮頸病變、宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[13-14]。疫苗接種和宮頸癌篩查相結(jié)合是防控宮頸癌的最佳策略。在宮頸疾病的篩查手段中，目前正在從細(xì)胞學(xué)向HPV檢測(cè)轉(zhuǎn)變，研究表明，HR-HPV陽性的LSIL或正常子宮頸向HSIL及以上宮頸病變的進(jìn)展率明顯高于無HR-HPV感染的宮頸[15]，因此，提高宮頸病變檢出率，降低宮頸癌篩查的假陰性并預(yù)測(cè)HSIL，可阻斷宮頸病變發(fā)展為宮頸癌；降低宮頸篩查假陽性，可避免不必要的治療，因此提高宮頸癌篩查的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。

根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外宮頸癌篩查和治療指南[16]，現(xiàn)有宮頸病變?cè)\療方式有篩查治療模式(即篩即治)和篩查分流治療模式；Tidy[17]等人研究表明，HR-HPV分型對(duì)HSIL病變檢出高，但特異性低，且在HR-HPV陽性患者中HSIL患病率較低，從而導(dǎo)致過度診療；本研究結(jié)果表明，將HPV-DNA陽性作為判斷病毒存在的標(biāo)志，在Kappa一致性檢驗(yàn)中，HR-HPV分型與HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果不存在顯著的一致性；HR-HPV在IM與LSIL、LSIL與HSIL兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且在242例HR-HPV分型陽性患者中，62.4%患者為IM，因此，HPV-DNA相比HPV分型在宮頸病變初篩中的假陽性率低，能減少對(duì)HPV一過性感染的檢出率；此研究結(jié)果與Arbyn[18]及Levi[19]等人研究結(jié)果相似；Weston[20]認(rèn)為，E6E7mRNA作為首篩項(xiàng)目，可節(jié)省成本，減少不必要的HR-HPV分型檢測(cè)及陰道鏡檢查。在本研究中，209例HPV-DNA陽性患者中，19.6%患者經(jīng)病理活檢確診為L(zhǎng)SIL，而經(jīng)E6E7mRNA確診為L(zhǎng)SIL的患者占7.2%，2組間檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；因此，宮頸低級(jí)別病變時(shí)，HPV-DNA檢測(cè)陽性率高于E6E7mRNA陽性率。對(duì)于初篩患者，HPV-DNA檢測(cè)將大大提高篩查效率，可作為宮頸病變初篩的首選。

HPV mRNA檢測(cè)是活性病毒轉(zhuǎn)錄的指標(biāo)，通過檢測(cè)E6E7mRNA分子來顯示轉(zhuǎn)錄的活躍水平，它的增加表示遺傳的不穩(wěn)定性以及宮頸惡化風(fēng)險(xiǎn)的增加，因此可以被視為進(jìn)展性疾病的潛在標(biāo)志物[21]。有研究發(fā)現(xiàn)[22-24]，E6E7mRNA水平是宮頸癌的獨(dú)立預(yù)后因素，而HPV-DNA拷貝數(shù)預(yù)后價(jià)值不大，甚至在宮頸癌患者中HPV-DNA拷貝數(shù)降低；一項(xiàng)關(guān)于E6E7mRNA和HPV-DNA陰性的患者發(fā)生CINII及以上的隨訪研究表明，與HPV-DNA陰性相比，E6E7mRNA陰性的患者在5年內(nèi)發(fā)生CINII及以上的風(fēng)險(xiǎn)更高[25]。本研究結(jié)果表明，E6E7mRNA與HPV-DNA檢測(cè)存在較差的一致性；E6E7mRNA對(duì)LSIL、HSIL的病變檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在以HPV-DNA檢測(cè)作為初篩檢測(cè)的陽性患者中，E6E7mRNA在LSIL與HSIL2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E6E7mRNA的表達(dá)與宮頸病變程度有密切的關(guān)系，可以早期預(yù)測(cè)HR-HPV持續(xù)感染導(dǎo)致宮頸病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)HPV-DNA檢測(cè)初篩異常的患者有一定的分流價(jià)值，對(duì)HSIL患者具有更大的預(yù)測(cè)價(jià)值，有較好的臨床應(yīng)用前景。