口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的危險因素分析

胡 晨,陳 佳，于麗麗，董 文，馬 瑞，馬 堅

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是外科手術(shù)后發(fā)生的較為嚴重的并發(fā)癥之一，最常見的類型是深靜脈血栓(DVT)[1-2]，其主要臨床表現(xiàn)為下肢的疼痛、腫脹、軟組織張力增高、直腿伸踝試驗陽性(Homans征)和壓迫腓腸試驗陽性(Neuhof征)[3]。但是，深靜脈血栓起病隱匿，初期常無明顯臨床癥狀，若不能及時明確診斷，延誤治療，嚴重者血栓脫落進入肺循環(huán)形成危及生命的肺栓塞(PE)[4]。據(jù)報道，2007—2016年我國靜脈血栓栓塞患者的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人，直至2016年因靜脈血栓栓塞的住院病死率仍高達2.1%[5]。

目前，國內(nèi)外對普外科、骨科、婦科和泌尿外科術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓發(fā)生率、相關(guān)危險因素分析、預(yù)防方式等報道較多，而對口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率及相關(guān)危險因素的研究較少[6]。本課題組前期報道了口腔頜面外科重癥患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率24.5%，其中60%為口腔頜面部腫瘤患者[7]，本文進一步通過回顧性研究分析本地區(qū)口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓栓塞的情況，了解這類患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的危險因素，為制訂合理而有效的臨床預(yù)防策略提供數(shù)據(jù)支持及循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:本研究收集了2012年1月至2020年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科收住的口腔頜面部惡性腫瘤患者144例。

1.1.1 納入標準：①研究對象術(shù)前均行病變組織切取活檢術(shù)，外科病理學(xué)檢查明確診斷為口腔頜面部惡性腫瘤，包括口腔鱗狀細胞癌、涎腺癌、基底細胞癌、淋巴上皮癌及肉瘤等；②研究對象術(shù)前雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查診斷無下肢靜脈血栓；③研究對象均接受原發(fā)灶根治性切除并同期實施缺損組織重建修復(fù)術(shù)；④研究對象術(shù)后3～7 d內(nèi)均行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查；⑤對經(jīng)彩色多普勒超聲檢查明確診斷下肢靜脈栓塞的研究對象實施CT肺血管造影 (CTPA)檢查，確認是否存在肺栓塞。

1.1.2 分組：非血栓組108例(75%)，血栓組36例(25%)。

1.2 研究方法:基于既往文獻資料、口腔頜面外科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥評估與預(yù)防專家共識[8]，本研究共納入與深靜脈血栓形成相關(guān)的18個危險因素，包括：性別、年齡、職業(yè)、吸煙史、既往病史、既往手術(shù)史、血型、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入院白細胞計數(shù)、入院紅細胞計數(shù)、入院血小板計數(shù)、手術(shù)時長、術(shù)前是否使用抗凝血藥物、術(shù)中是否輸血、術(shù)后D-二聚體值、術(shù)后是否使用抗凝血藥物、術(shù)后是否使用止血藥物和術(shù)后臥床時長。所有一般資料和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)均從研究對象的電子病歷中收集。

2 結(jié)果

2.1 一般資料:本研究納入的144例患者中，男性95例，女性49例，年齡16～91歲?；颊咂骄挲g(61.88±15.64)歲，平均BMI(23.22±4.33) kg/m2，平均手術(shù)時長(5.21±3.15)h，平均臥床時間(41.25±34.88)h，口腔鱗狀細胞癌96例(舌癌31例、頰癌21例、牙齦癌25例、頜骨7例、其他12例)、腺性上皮癌28例、未分化癌1例、基底細胞癌2例、淋巴上皮癌3例、肉瘤7例、惡性黑色素瘤1例、惡性成釉細胞瘤5例、頸部轉(zhuǎn)移癌1例。

2.2 血栓組與非血栓組一般情況的比較：144例入組患者中，非血栓組108例(75%)，血栓組36例(25%)，均為周圍型深靜脈血栓，其中腘靜脈4例，腓靜脈合并下肢肌間靜脈血栓5例，下肢肌間靜脈27例；36例中發(fā)生肺栓塞6例(4.2%)，其中1例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀，見表1與表2。

表1 變量與深靜脈血栓—計數(shù)資料單因素分析

續(xù)表

2.3 相關(guān)危險因素單因素分析:納入的18個危險因素中，僅有手術(shù)時長與術(shù)后臥床時長具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即手術(shù)時長越長，術(shù)后臥床時長越長，其發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險越高，見表2。

表2 變量與深靜脈血栓—計量資料單因素分析

2.4 多因素分析:對職業(yè)、術(shù)中是否輸血、年齡、手術(shù)時長、術(shù)后臥床時長進行二元Logistic回歸分析，其中只有手術(shù)時長(95%CI：0.786～0.960)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

2.5 手術(shù)時長ROC曲線分析:使用ROC曲線分析確定的手術(shù)時長的截止值為6.75 h，敏感度為51.7%，特異度為72.2%，模型曲線下面積為0.641，95%置信區(qū)間為0.559～0.723(P<0.05)，見圖1(目錄后)。

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤是頭頸部腫瘤的重要組成部分，包括鱗狀細胞癌、涎腺癌、基底細胞癌、淋巴瘤，肉瘤等。男性病例多于女性，40～60歲多發(fā)。據(jù)報道，2015年中國口腔癌的發(fā)病率約為0.481‰，5年生存率約為50%～60%[9-10]?？谇活M面部惡性腫瘤發(fā)生在人體重要的功能區(qū)域，嚴重影響患者的容貌、語言、咀嚼、吞咽等。該區(qū)域腫瘤在實施根治性切除的同時需進行缺損修復(fù)重建，因此該類疾病手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、圍手術(shù)期易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，其中深靜脈血栓為術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的原因之一。有研究表明，腫瘤患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的可能性是非腫瘤患者的2倍[11]。癌癥作為靜脈血栓栓塞癥的已知危險因素，會增加4～6倍深靜脈血栓形成的風(fēng)險[11]。故本文回顧性調(diào)查了本地區(qū)口腔頜面惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的情況，分析其相關(guān)危險因素，為實施深靜脈血栓的預(yù)防與診治措施提供數(shù)據(jù)支持及循證學(xué)依據(jù)，以期降低深靜脈血栓的發(fā)生。

本研究中口腔頜面部惡性腫瘤患者男性95例，女性49例，平均年齡61.880±15.644歲，與口腔頜面部惡性腫瘤的臨床流行病學(xué)特征一致[9-10]。深靜脈血栓發(fā)生率25%，肺栓塞發(fā)生率4.2%，高于多數(shù)回顧性研究的深靜脈血栓栓塞發(fā)生率(0.1%至2.4%)[12-14]。 Gross等人前期對134名頭頸部腫瘤同時行切除和游離組織移植微血管重建的患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)證實的深靜脈血栓栓塞發(fā)生率為1.4%，但作者認為回顧性研究僅對有癥狀的深靜脈血栓患者進行影像學(xué)檢查，可能低估了真正的深靜脈血栓的發(fā)生率[15]。隨后Gross等人對47名受試者進行了前瞻性研究，受試者術(shù)后均接受雙側(cè)下肢靜脈超聲檢查，結(jié)果表明深靜脈血栓總體發(fā)生率為10.6%，顯著高于前述研究報道[16]。Kakei等對133例口腔癌患者術(shù)后均實施深靜脈彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示有35例(26.3%)檢測到術(shù)后深靜脈血栓，其中3例(2.3%)合并有肺栓塞，該結(jié)果亦證實了既往只針對癥狀性深靜脈血栓所統(tǒng)計的發(fā)生率遠低于深靜脈血栓實際的發(fā)生率[17]。本研究結(jié)果與Kakei的研究結(jié)果十分接近，144例患者中術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者36人(25%)。但值得注意的是，其中35例深靜脈血栓栓塞都是無癥狀的，如果不進行超聲篩查，這些血栓很可能無法被發(fā)現(xiàn)。雖然無癥狀的深靜脈血栓不一定產(chǎn)生嚴重臨床后果，但它們?nèi)杂羞M一步發(fā)展為嚴重肺栓塞的可能，因此臨床上早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓并積極治療是至關(guān)重要的[18]。

深靜脈血栓形成的公認原因是Virchow所描述的三聯(lián)征，即血管內(nèi)皮損傷、靜脈淤滯和血液高凝狀態(tài)[19]。本研究對納入的18個危險因素進行了單因素分析，其中手術(shù)時長(P<0.05)與術(shù)后臥床時長(P<0.05)具有統(tǒng)計學(xué)意義，對單因素分析中的危險因素：職業(yè)、術(shù)中是否輸血、年齡、手術(shù)時長、術(shù)后臥床時長進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果僅有手術(shù)時長(P<0.05)與深靜脈血栓的形成密切相關(guān)，以上結(jié)果與Gross、張陳平、Hiroki等的報道結(jié)果一致[14-16,18]。以上研究認為手術(shù)過程中腫瘤切除可直接破壞血管內(nèi)皮；手術(shù)時長越長肌肉松弛時間越長，肌肉缺乏間歇性攣縮，導(dǎo)致靜脈淤滯；長時間的平臥可增加血液黏度，降低纖溶活性而使血液處于高凝狀態(tài)，故手術(shù)時長越長Virchow三聯(lián)征的發(fā)生概率越大，從而增加了血栓發(fā)生概率[19]。

為進一步探究手術(shù)時長對深靜脈血栓的敏感性，本研究進行了ROC曲線分析。結(jié)果顯示，手術(shù)時長的最佳截止值為6.75 h，敏感度為51.7% ，特異度為72.2%。在張陳平等人的研究中，ROC曲線用于生成手術(shù)持續(xù)時間的特異性截止值為460 min[14]。由于患者群體存在不同的人群特異性，截止值雖有不同，但都證明深靜脈血栓形成與手術(shù)時長有著顯著的相關(guān)性[14,18,20]，其中手術(shù)時長超過6 h，深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險顯著增高。因此，基于這些研究結(jié)果，臨床上應(yīng)遵循口腔頜面外科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥評估與預(yù)防專家共識及靜脈血栓栓塞癥機械預(yù)防中國專家共識，將化學(xué)方法(藥物預(yù)防)與物理方法(彈力襪和/或間歇性氣壓加壓裝置)結(jié)合使用，并鼓勵患者早期下床活動，以期降低深靜脈血栓的發(fā)生[8,21]。

綜上所述，本研究樣本深靜脈血栓發(fā)生率為25%，肺栓塞發(fā)生率為4.2%。經(jīng)過單因素與多因素分析，手術(shù)時長是深靜脈血栓形成的危險因素，手術(shù)時長超過6 h，深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險顯著增高。臨床上應(yīng)根據(jù)這一特征積極實施深靜脈血栓的預(yù)防與診治措施，降低深靜脈血栓的發(fā)生。