治療骨質(zhì)疏松并非只是簡單補鈣

■董雅芬 邱彥 通訊作者（上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院）

目前，骨質(zhì)疏松癥患者全球有約2 億例，作為“沉默的殺手”，其早期常無明顯癥狀。隨著病情的進展，當(dāng)骨質(zhì)疏松達到一定程度時，會出現(xiàn)疼痛（腰背疼痛或全身骨痛，可伴有肌肉痙攣甚至活動受限）、身高變矮、駝背、骨折（椎體、髖部、前臂遠端或椎骨骨質(zhì)）及內(nèi)臟功能障礙等一系列臨床表現(xiàn)。

骨質(zhì)疏松如何靜悄悄的發(fā)生

骨細胞包含成骨細胞和破骨細胞。如果把成骨細胞比作建造房子的施工隊，那么破骨細胞就是拆遷隊。在健康的骨骼中兩者可以保持動態(tài)平衡，但是當(dāng)破骨細胞拆遷的工作效率超過了成骨細胞的施工效率，骨量的丟失速度就會超過骨形成的速度，久而久之就發(fā)生了骨質(zhì)疏松。

骨質(zhì)疏松性骨折可導(dǎo)致患者殘疾、喪失勞動力并影響生活質(zhì)量。此外，骨質(zhì)疏松性骨折可引起慢性疼痛，嚴重影響患者的工作和生活，同時也給家庭和社會帶來嚴重的負擔(dān)。因此，應(yīng)積極進行抗骨質(zhì)疏松的治療，目的在于減少患者痛苦，降低骨質(zhì)的丟失速度，最終預(yù)防骨折的發(fā)生。

骨質(zhì)疏松補鈣就夠了嗎

對于骨質(zhì)疏松的治療，很多人認為補鈣就夠了。其實這是一種治療誤區(qū)。

根據(jù)發(fā)病原因不同，骨質(zhì)疏松分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松和繼發(fā)于藥物或疾病的骨質(zhì)疏松。原發(fā)性骨質(zhì)疏松包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（絕經(jīng)后5—10 年內(nèi)）、老年性骨質(zhì)疏松（70 歲以后）及特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（多見于8—14 歲青少年或成人）3 種，骨質(zhì)疏松的治療包括基礎(chǔ)治療和藥物治療兩部分?；A(chǔ)治療包括補鈣和補充維生素D，補鈣只是骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療的一部分，單純補鈣是不夠的，還需要結(jié)合藥物治療。

抗骨質(zhì)疏松的藥物

目前，抗骨質(zhì)疏松癥的藥物包括骨吸收抑制劑和骨形成促進劑。

雙膦酸鹽類 作為骨吸收抑制劑，雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。這類藥物通過抑制破骨細胞的活性降低其工作效率，使得成骨細胞相對占優(yōu)勢而增加骨密度。該類藥物總體安全性良好，但服藥期間須注意以下幾點才能保證用藥安全有效：

1.用200—300 毫升白水空腹送服，服藥后30 分鐘內(nèi)避免平臥，保持直立體位（站立或坐立），并避免進食牛奶、果汁等任何食品和藥品。

2.服藥后有些患者會出現(xiàn)胃腸道不適，如出現(xiàn)上腹疼痛、反酸等，胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎患者慎用。

3.首次服用可出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類似“流感樣”不良反應(yīng)，多在用藥3 天內(nèi)明顯緩解。

4.用藥期間保持口腔衛(wèi)生。

核因子κB 受體活化因子配體抑制劑 破骨細胞需要由其前身（破骨細胞的前體細胞）與核因子κB受體活化因子配體（RANKL）結(jié)合后才能轉(zhuǎn)變成破骨細胞。地舒單抗能夠緊緊地抱住RANKL，使RANKL不能與破骨細胞的前身結(jié)合，導(dǎo)致破骨細胞無法形成，最終也是使成骨細胞的工作能力相對增強而增加骨密度。由于女性在絕經(jīng)后雌激素下降導(dǎo)致RANKL 增加，因此地舒單抗用于骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，可增加各關(guān)鍵部位骨密度，顯著降低椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險。該藥每6 個月在上臂、大腿或者腹部皮下注射一次，使用簡單方便且整體安全性良好。

降鈣素類 降鈣素類藥物是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性（即降低拆遷隊工作效率），減少破骨細胞數(shù)量，并能明顯緩解骨痛。目前常用的有依降鈣素和鮭魚降鈣素。此類藥物總體安全性良好，少數(shù)患者使用后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)。由于此類藥物能降低血鈣，用藥期間需監(jiān)測血鈣水平，防止出現(xiàn)低鈣血癥。

雌激素 雌激素能抑制骨轉(zhuǎn)換，減少骨丟失，降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效措施。目前，臨床上常用的雌激素有雌二醇、炔雌醇、替勃龍等?？傮w安全性良好，但是可誘發(fā)子宮出血、增加膽石癥的發(fā)生率、增加心血管不良事件風(fēng)險等。

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 目前常用的藥物為雷諾昔芬，其在骨骼與雌激素受體結(jié)合方面發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險。但在乳腺和子宮則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，抑制絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜的增殖和對抗雌激素的促乳腺癌生長作用，用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，安全性明顯高于雌激素。

骨形成促進劑 骨形成促進劑有特立帕肽，是重組人甲狀旁腺素氨基端1—34 活性片段，能促進骨形成，增加骨密度，改善骨質(zhì)量。該藥通過皮下注射給藥，常見的不良反應(yīng)為惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈，少數(shù)患者注射特立帕肽后血鈣濃度有一過性輕度升高，并在16—24 小時內(nèi)回到基線水平。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生，治療時間不超過2 年。

基礎(chǔ)治療同樣不可少

除藥物治療外，補充鈣劑和維生素D 等基礎(chǔ)治療措施也需要同步進行。

維生素D 維生素D 除了維生素D3外，還有骨化三醇和α-骨化醇，三者的區(qū)別好比食物原材料、預(yù)制菜和熟食的區(qū)別。維生素D 口服后需經(jīng)肝臟和腎臟代謝后才能成為活性物骨化三醇起作用，就像食物原材料，適合普通人群使用；α-骨化醇則需經(jīng)肝臟代謝成為活性物骨化三醇，好比預(yù)制菜，適合于腎功能不全者；而骨化三醇則為活性物，無需代謝即可起作用，好比熟食，適用于肝腎功能不全者。

鈣劑 同樣，不同人群適合選擇不同的鈣劑。普通人可選擇含鈣量高的無機鈣如碳酸鈣；老年人及胃酸缺乏者，對無機鈣的吸收較差，建議選擇有機鈣，如枸櫞酸鈣，在無法獲得有機鈣的情況下可選擇無機鈣飯后服用；便秘患者或服用鈣劑易便秘人群可選擇碳酸鈣以外的其他鈣劑；泌尿系統(tǒng)結(jié)石病史患者補鈣可選用枸櫞酸鈣。

健康生活方式也不能小覷

除了基礎(chǔ)治療和藥物治療外，健康的生活方式必不可少。骨質(zhì)疏松患者還需要調(diào)整生活方式，如：

1.建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。富含鈣的食物有牛奶、酸奶等奶制品、黃豆、蝦、海帶、紫菜等。

2.充足日照。春夏秋等季節(jié)每周曬太陽2—3 次在，曬太陽15—30 分鐘，但不超過30 分鐘，以促進體內(nèi)維生素D 的合成；曬太陽時不可涂防曬霜，同時建議避開正午的陽光以避免皮膚曬傷。

3.規(guī)律運動，戒煙限酒，避免過量飲用咖啡，避免過量飲用碳酸飲料、濃茶等。

治療骨質(zhì)疏松絕不是單純的補鈣，骨健康基本補充劑（鈣劑和維生素D）可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。不建議相同作用機制的藥物聯(lián)合使用。服用抗骨質(zhì)疏松的藥物時需注意藥物不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項，同時做好生活方式的干預(yù)。