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    基于“去宛陳莝”理論探析慢性腎臟病中活血藥物的應(yīng)用

    2023-03-22 22:37:39邢越洋張宏旭
    中國民族民間醫(yī)藥 2023年2期
    關(guān)鍵詞:腎臟病瘀血腎小球

    邢越洋 王 深 張宏旭 范 軍

    1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300073 ;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120

    慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指由各種原因?qū)е碌穆阅I臟結(jié)構(gòu)和功能障礙的疾病。有研究[1]顯示,我國成人CKD患病率為13.2%,并在逐年上升。大量臨床觀察和實驗研究表明,瘀血貫穿慢性腎臟病病程始終,對疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用,“從瘀論治”“活血化瘀”是慢性腎臟病的重要治則治法。筆者試從中醫(yī)“去宛陳莝”的理論探析在慢性腎臟病的治療中活血藥物的應(yīng)用情況,以饗讀者。

    1 “去宛陳莝”與“瘀血”的理論內(nèi)涵

    “去宛陳莝”理論出自《素問·湯液醪醴論》,原文:“岐伯曰:治于權(quán)衡,去宛陳莝,微動四極,以復(fù)其形,開鬼門,潔凈府,精以時服,五陽已布,疏滌五臟?!薄叭ネ痍惽s”“開鬼門”“潔凈府”稱為“治水三法”,被歷代醫(yī)家奉為治療水腫病的重要準(zhǔn)則。對于去宛陳莝的闡釋和理解,歷代醫(yī)家的觀點基本一致,認(rèn)為去宛陳莝的意思是去除機體內(nèi)積聚已久的陳腐物質(zhì),如水濕、痰飲、濕濁、瘀血等[2]。張景岳在《類經(jīng)》中云:“苑,積也。陳,久也。莖,斬草也。謂去其水氣之陳積,欲如斬草而漸除之也?!备呤孔谠凇端貑栔苯狻分醒裕骸扒s,腐也,去宛陳莝,謂津液充廓,則去其積久之腐穢?!睏钌仙圃凇短亍分凶ⅲ骸叭ネ痍?,宛陳,惡血聚也,有惡血聚,刺去也。”王冰注:“菀,積也。陳,久也。除,去也。言絡(luò)脈之中血積而久者,針刺而除去之也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·九針要解》注:“宛陳,謂是經(jīng)及絡(luò)脈聚惡血也?!笨梢?,“去宛陳莝”的理論離不開“水”與“血”。水與血具有密切的關(guān)系。在生理上,血與水均是人體重要的精微物質(zhì),同來源于脾胃所運化的水谷精微,是謂“津血同源”,血行于脈中,濡養(yǎng)機體,津液潤澤全身,使脈道通利,脈管充盈,血液充足。在病理上,“血不利則為水”,水聚成濕、痰、濁,又能阻礙血液運行,發(fā)為瘀血。兩者相互影響,既是病理因素又是病理產(chǎn)物。由此可見,在水腫病的治療中,不可單純利水消腫,更應(yīng)該加以活血藥物的使用,是謂“去宛陳莝”。

    2 從“瘀血”論慢性腎臟病的病機

    中醫(yī)無“慢性腎臟病”的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸為“水腫”“腰痛”“關(guān)格”等范疇。慢性腎臟病多是由于機體虧虛,外邪侵襲,或是飲食勞倦所傷,或因水腫、淋證、消渴等病遷延不愈,或因藥物損害,導(dǎo)致脾腎兩虛,日久終致全身氣血陰陽衰竭,水濕、痰飲、瘀血、濁毒等內(nèi)蘊機體。其病機多為本虛標(biāo)實,本虛以脾腎氣虛、脾腎陽虛、陰虛、陰陽兩虛等為主,而標(biāo)實以水濕、痰飲、濕熱、瘀血、濁毒為要。

    其中,血瘀證是慢性腎臟病最常見的證型[3-4]。瘀血貫穿病程的始終,既是慢性腎臟病的病理產(chǎn)物,也是慢性腎臟病的病理因素,對疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。瘀血的形成有多方面因素,有因虛致瘀和因?qū)嵵吗?。氣虛則無力推動血液在脈中流通,行血不暢而可發(fā)展為血瘀;陰虛生內(nèi)熱,引起津液耗損,無法順利載血,導(dǎo)致血行遲緩,出現(xiàn)瘀血;陽虛無以溫煦血液,血凝而致瘀;精虧則血脈失養(yǎng),血脈失去充養(yǎng),脈道不利,血行遲緩而成瘀;水濕痰阻、濕熱壅滯、氣機不利均可導(dǎo)致氣血運行受阻,脈絡(luò)氣血阻滯,形成瘀血。由于瘀血的形成因素多種多樣,故瘀血的性質(zhì)不同、程度不一,病人邪正盛衰不同,在臨床上,應(yīng)重視“辨證論治”,合理地選擇不同種類活血藥物,達(dá)到“去宛陳莝”“治病必求于本”的目的。

    3 從“瘀血”論慢性腎臟病的治法

    3.1 慢性腎臟病瘀血證的臨床表現(xiàn) 在慢性腎臟病的形成和發(fā)展過程中,由于人體正氣盛衰、體質(zhì)強弱的不同,瘀血的形成因素、性質(zhì)程度、新舊深淺不一,在臨床上,具有不同的表現(xiàn)形式和臨床特點。如何準(zhǔn)確把握瘀血證的臨床特點是進一步治療的關(guān)鍵因素,可從舌、皮膚、脈象、伴隨癥狀、西醫(yī)實驗室檢查指標(biāo)等方面綜合判斷。望舌:舌質(zhì)紫暗、有瘀斑瘀點,舌下脈絡(luò)增粗色青紫;望皮膚:面色晦暗或黧黑,肌膚甲錯;脈象:脈沉、遲、細(xì)、澀。伴隨癥狀:身痛,痛有定處、狀若針刺,失眠、脫發(fā),女子痛經(jīng)、量少、色暗、有血塊。實驗室檢查指標(biāo):血尿、蛋白尿、高脂血癥、高凝狀態(tài)、血清胱抑素C升高、同型半胱氨酸升高、血栓形成。

    3.2 慢性腎臟病瘀血證的治法

    3.2.1 養(yǎng)血和血以化瘀 養(yǎng)血和血是化瘀力量最輕的,適用于慢性腎臟病早期,瘀血程度并不嚴(yán)重的階段。CKD的1~2期,此時腎臟代謝功能尚良好,僅有輕度的血肌酐升高,腎小球濾過率降低,患者無明顯臨床癥狀或僅有輕度的水腫或尿潛血(+),微量蛋白尿,面色萎黃,腰部酸痛,脈弦。此階段當(dāng)養(yǎng)血和血?!昂汀?,調(diào)和之意也,調(diào)和氣血陰陽營衛(wèi),恢復(fù)血液在機體脈絡(luò)的正常運行。代表藥物如丹參、川芎、赤芍、生地、白芍、當(dāng)歸。

    丹參常配伍川芎。丹參入心肝,心主血,肝藏血,可祛瘀生新,《本草綱目》謂其能“破宿血、生新血”;川芎辛散溫通,為血中氣藥,走而不守,通全身脈絡(luò)?!独坠谥扑幮越狻吩疲骸按ㄜ吼B(yǎng)新生之血以調(diào)經(jīng)。丹參川芎二者相配,共奏養(yǎng)血活血之功,且寒溫相伍,不傷胃氣?!爆F(xiàn)代藥理研究[5]表明,丹參具有清除自由基、抗脂質(zhì)氧化、抑制炎癥反應(yīng)、抗血小板聚集和抗血栓形成的作用,從而改善腎組織的血液循環(huán)和腎小球基底膜通透性, 防止腎小球硬化,延緩腎間質(zhì)纖維化。曹慧等[6]研究表明川芎提取物可明顯降低大鼠的炎癥因子,從而減輕腎小球的病理損傷,降低血肌酐、尿素氮、尿蛋白。

    赤芍性味苦寒,能清血分郁熱,與生地黃合用,可清熱涼血養(yǎng)陰,適用于陰虛內(nèi)熱或濕熱壅滯所致的瘀血偏于熱者。有研究[7]表明,赤芍能夠抗血小板聚集,舒張血管,改善血液粘稠度,穩(wěn)定微循壞。

    當(dāng)歸性味甘溫,歸心、肝、脾經(jīng),與養(yǎng)血斂陰之白芍合用,善治血虛血瘀,且溫可散寒,適用于血虛或寒邪凝滯所致瘀血者。現(xiàn)代藥理研究[8-9]表明,當(dāng)歸中的主要活性物質(zhì)當(dāng)歸多糖,具有抗炎、促進造血功能、調(diào)節(jié)免疫、護腎臟的作用。

    3.2.2 活血通經(jīng)以化瘀 隨著慢性腎臟病病程的進展,當(dāng)發(fā)展至CKD中期即CKD3期,該階段患者蛋白尿定量逐漸升高,腎血管病變逐漸嚴(yán)重,腎臟功能出現(xiàn)明顯異常,表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮的異常升高,亦可出現(xiàn)其他并發(fā)癥,如高血壓、腎性貧血、腎小管酸中毒、鈣磷代謝異常,患者臨床癥狀可表現(xiàn)為多種,程度加深?;颊呖沙霈F(xiàn)水腫、面色晦暗,舌質(zhì)青紫、舌下絡(luò)脈顏色加深,紋理增粗,脈沉。其他實驗室指標(biāo)如血脂出現(xiàn)異常,輕度電解質(zhì)紊亂,血清胱抑素C升高、同型半胱氨酸升高。此階段患者血瘀程度進一步加重,CKD3期是治療慢性腎臟病的關(guān)鍵時期,及時有效的干預(yù)可以有效改善腎小球濾過率,延緩腎臟纖維化進程。單純的養(yǎng)血和血力量偏弱,故應(yīng)用活血力量稍大一些的活血通經(jīng)藥物以化瘀。代表藥物如大黃、桃仁、五靈脂、蒲黃炭、大黃炭。

    桃仁配大黃,來源于桃核承氣湯?!堕L沙藥解》言“桃仁主通經(jīng)而行瘀澀,破血而化癥瘕”,《本草新編》言“桃仁,味苦、甘,苦重于甘……苦以破滯血,甘以生新血……攻堅而散血”;大黃味苦下泄,則血瘀可通,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“蕩滌腸胃,推陳致新”。兩者相合,剛?cè)岵钛ń?jīng)消瘀,同時大黃通腑泄下,給邪出路,從大便而解。有研究[10]表明,大黃中的大黃素和大黃酸能夠下調(diào)糖尿病腎病小鼠體內(nèi)炎性因子的表達(dá),進而保護腎臟組織,延緩腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化進展;大黃總游離蒽醌能降低CRF大鼠血清肌酐和尿素氮水平,抑制腎纖維化,延緩腎衰竭發(fā)展過程。

    五靈脂配蒲黃,來源于失笑散。五靈脂甘溫,入心肝血分,通利血脈;蒲黃甘平,行氣活血。失笑散活血化瘀,適宜于肝經(jīng)瘀血者,腎為肝之母,此乃實則瀉其子。國醫(yī)大師張大寧[11]應(yīng)用此配伍可有效緩解CKD患者的臨床癥狀,降低血肌酐,減輕腎臟病理改變。

    炭類藥物:大黃和蒲黃炒炭后,在原有功效之上,減其苦寒之性,增加吸附作用,炭類藥物在人體胃腸道中發(fā)揮作用,可以吸附毒素、肌酐、尿素氮等,從而降濁排毒。

    3.2.3 破血下血以逐瘀 CKD4期,此階段患者病程時間較長,腎臟功能顯著受損,腎間質(zhì)纖維化程度嚴(yán)重,其他系統(tǒng)并發(fā)癥進一步加重,可見面色黧黑、舌質(zhì)紫暗,有瘀斑瘀點,舌下絡(luò)脈青紫,紋理增粗,肌膚甲錯,甚則皮膚瘙癢,脈沉澀。此階段瘀血程度進一步加重,部位較深,同時腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化,采用力量更大的破血下血藥物,蕩滌體內(nèi)的瘀血,從而保護殘存的腎功能,提高患者生存質(zhì)量。代表藥物如三棱、莪術(shù)。

    三棱和莪術(shù)均可破血祛瘀、行氣消積止痛,三棱為“血中之氣藥”,莪術(shù)為“氣中之血藥”,二者合用行氣活血祛瘀,可行一身之氣血。需要注意的是,此階段患者雖瘀血較重,但正氣亦虛,三棱、莪術(shù)應(yīng)小劑量使用,同時注意固護脾腎兩臟。藥理研究[12]表明,兩者中的有效成分,具有改善血液流變學(xué)、抗凝血、抗血栓的作用。白正學(xué)[13]綜合藥理分析與臨床研究,認(rèn)為三棱與莪術(shù)配伍治療慢性腎臟病療效顯著。

    3.2.4 蟲類藥物的應(yīng)用 慢性腎臟病中后期的患者或病情日久入絡(luò),瘀血時間長、部位深、范圍廣、性質(zhì)頑固,病情遷延不愈。蟲類藥物走竄搜剔之性強,無癥不至, 無堅不破, 能深入病灶,祛除久瘀,散結(jié)化積。代表藥物有地龍、水蛭、土鱉蟲等。

    水蛭,功擅破血逐瘀、祛除癥瘕積聚,《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“主逐惡血, 瘀血, 月閉, 破瘀血積聚, 無子, 利水道”?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“凡破血之藥多傷氣分,唯水蛭味咸專入血分,于氣分絲毫無損?!钡佚垼晕断毯?,可清熱利尿,通利經(jīng)絡(luò)?!兜门浔静荨费云洹澳芤T藥直達(dá)病所……利小便……破血結(jié)”。土鱉蟲,入心、肝、脾經(jīng),心主血,肝藏血,脾生血,故土鱉蟲專主血證,破堅下血閉,祛血積癥瘕。

    有研究[14-15]表明,蟲類藥物及其提取物,具有抗凝、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,改善腎臟微循環(huán),從而抑制微炎癥狀態(tài),減輕腎小球系膜細(xì)胞增殖和腎小球硬化, 減輕蛋白尿和低蛋白血癥, 改善腎功能,延緩腎臟病進展。

    蟲類藥物大多性味咸寒,藥力駿猛,易傷正氣,故在使用中需要嚴(yán)格掌握用量及服用時間,中病即止,做到邪去而不傷正,不可過量、久服。

    4 小結(jié)

    筆者基于“去宛陳莝”理論,以瘀血為切入點,淺析在慢性腎臟病的中醫(yī)藥治療中,針對瘀血的性質(zhì)、程度、深淺,患者體質(zhì)的盛衰,合理的選用不同藥性和力度的活血藥,旨為臨床治療提供參考。

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