王莒生教授巧用白芍-赤芍配伍治療皮膚科疾病的經(jīng)驗淺析

高 然 李乃芳 崔 鋮 陳媛媛 張 璐 王莒生▲

1.北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，北京 100039；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100010

白芍、赤芍是中醫(yī)臨床中常用的中藥。眾多醫(yī)藥古籍未提及白芍與赤芍之分，將二者統(tǒng)稱為芍藥，直至魏晉南北朝時期，陶弘景首次提出芍藥有赤白之分?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)者逐漸將兩者區(qū)別開來，認為赤芍有活血祛瘀，清熱涼血之功；白芍有養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽，柔肝止痛之效。

1 白芍及赤芍的歷史沿革

芍藥之名，最早在《詩經(jīng)》中有記載：“維士與女……贈之以芍藥”，先秦時期芍藥是最常見的花卉，馬王堆漢墓中出土的《五十二病方》中記載了芍藥的藥用價值：“烏喙中毒，‘屑勺藥，以半杯，以三指大撮，飲之’；疽病，‘治白蘞、黃芪、芍藥……腎疽倍芍藥，其余各一……須已’”。《神農(nóng)本草經(jīng)》是現(xiàn)存最早的一部中藥學(xué)專著，書中記載了芍藥的性味：“芍藥，味苦，平，有小毒。治邪氣腹痛，除血痹……止痛，利小便，益氣”，為后世中醫(yī)臨床奠定了基礎(chǔ)，此時還未將芍藥區(qū)分為白芍和赤芍。東漢·張仲景的《傷寒雜病論》記載了芍藥配伍的組方，書中提到芍藥有斂陰合營，養(yǎng)血活血，柔肝調(diào)氣，緩急止痛，清熱止利等主治功效，后世醫(yī)家在解讀經(jīng)方時已經(jīng)意識到芍藥有赤白之分[1]。魏晉南北朝時期，陶弘景在《本草經(jīng)集注》一書中記載：“芍藥……，白而長大，余處亦有而多赤，赤者小利。俗方以止痛，乃不減當歸。道家亦服食之。又煮石用之”，表明陶弘景當時臨床用藥中已經(jīng)注意到芍藥有赤芍和白芍之分，并且提到了兩者之間的差異。宋金元時期的藥物著作補充了赤芍和白芍的區(qū)別。明代·李時珍在《本草綱目》中記載：“芍藥，苦，平，無毒。白芍藥益脾，能于土中葉木；赤芍藥散邪，能行血中之滯”，明確指出芍藥有赤、白之分，并且記載了各自的功效。對芍藥的認識在明代時期真正達到了質(zhì)的飛躍，近現(xiàn)代以毛莨科植物根莖去皮水煮后入藥，稱為白芍；家種或野生不水煮及不去皮稱之為赤芍，徹底將其分為赤芍和白芍[2]。

2 白芍-赤芍性味歸經(jīng)及應(yīng)用

芍藥的性味最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載，謂：“味苦，平，有小毒”。明代眾多專著也記載了白芍和赤芍的性味及功效，其中《滇南本草》最早將白芍和赤芍的性味及主治分開論述：“白芍味酸，微甘，性微寒，主瀉脾熱，止腹痛，止水泄，收肝氣逆痛，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒肝降氣，止肝氣痛；赤芍味酸，微辛，性寒，泄脾火，降氣行血，破瘀血，散血塊，止腹痛，散血熱，攻癰疽，治疥癩瘡”[3]?！侗静菝审堋分杏涊d：“赤芍藥色應(yīng)南方，能瀉能散，生用正宜；白芍藥色應(yīng)西方，能補能收，酒炒才妙……赤利小便去熱，消癰腫破積堅，主火盛眼疼要藥；白和血脈緩中，固腠理止瀉痢，為血虛腹痛捷方”；杜文夑《藥鑒》中記載了白芍與赤芍的用法：“赤者瀉熱，白者補虛，赤者能瀉肝家火，故暴赤眼洗與服同”[4]。在清代，黃宮繡在《本草求真》中補充了白芍與赤芍的歸經(jīng)及功效，謂：“赤芍專入肝，與白芍主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則有散邪行血之意”。清代·葉天士《本草再新》補充了白芍與赤芍的功效主治：“白芍藥瀉肝降火，潤肺健脾，養(yǎng)血和血，消濕止瀉，斂汗寬中。赤芍藥瀉肝火，和脾土，行血和血，治腹痛腰痛，調(diào)經(jīng)滋腎疝瘕，利腸分通小便”。近代，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對芍藥的論述為：“芍藥原有白、赤二種……至于化瘀血，赤者較優(yōu)，故治瘡瘍者多用之，為其能化毒熱之瘀血不使?jié)⒛撘?。白芍出于南方……為其色紅白相兼，故調(diào)和氣血之力獨優(yōu)”。2015年版《中華人民共和國藥典》規(guī)范了白芍和赤芍的性味歸經(jīng)及主治功效，書中記載：“白芍性味與歸經(jīng)：苦、酸，微寒。歸肝、脾經(jīng)。功能與主治：養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽。主要用于治療血虛萎黃，月經(jīng)不調(diào)，脅痛，腹痛，自汗，盜汗，四肢攣痛，頭痛眩暈，用量6～15 g；赤芍：性味與歸經(jīng)：苦，微寒。歸肝經(jīng)。功能與主治：清熱涼血，散瘀止痛。主要用于治療熱入營血，溫毒發(fā)斑，吐血衄血，目赤腫痛，肝郁脅痛，癥瘕腹痛，經(jīng)閉痛經(jīng)，癰腫瘡瘍，跌撲損傷。用量6～12 g”[5]。

3 白芍與赤芍的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：芍藥根最主要的化學(xué)成分為苷類化合物，又分為氧化芍藥苷和苯甲酰芍藥苷，此外芍藥根中還存在酚類化合物及萜類化合物等[6]。目前，從白芍中提取得到的化學(xué)成分統(tǒng)稱為芍藥總苷，其中包括芍藥內(nèi)酯苷、芍藥新苷、氧化芍藥苷、苯甲酸羥基芍藥、苯甲酸芍藥苷等[7]。目前化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，赤芍中提取得到的主要化合物包括芍藥苷（3.1%～7.0%）、芍藥內(nèi)酯苷（0.1%）、羥基芍藥苷（0.006%）、苯甲酸芍藥苷（0.01%）等單萜類化合物[8]，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白芍、赤芍化學(xué)成分相似，芍藥總苷為二者共同的化學(xué)成分，又稱為白芍總苷（total paeony glycoside，TPG），其中芍藥苷占總苷量的90%以上。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)芍藥苷具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛、抗氧化及保肝的作用，被廣泛應(yīng)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、乙肝等[9]，近年來發(fā)現(xiàn)，該藥也被廣泛應(yīng)用于治療皮膚病，如：銀屑病、過敏性紫癜、接觸性皮炎、紅斑狼瘡、慢性蕁麻疹、濕疹及白癜風(fēng)等[10-14]。有文獻報道其作用機制可能是通過阻斷樹突狀細胞啟動T細胞的表達，或者是抑制和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，又或者直接或間接抑制T細胞和B細胞的增殖，進一步減少皮損及血液中炎癥因子的水平，最終起到治療皮膚病的作用[15]。以上現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實了白芍和赤芍的主要成分治療一些皮膚疾病有很好的效果。

4 白芍與赤芍的合理配伍

現(xiàn)代中醫(yī)臨床已經(jīng)將白芍和赤芍區(qū)分開來應(yīng)用?！侗静萸笳妗吩唬骸俺嗌炙幣c白芍藥主治略同，白則有斂陰益營之力，赤則只有散邪血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中瘀滯”；成無己《注解傷寒論》謂：“芍藥，白補而赤瀉，白收而赤散也”。臨床中白芍和赤芍不僅可以單獨使用，往往還可以與其他藥物配伍應(yīng)用?！侗静菥V目》中記載與白芍配伍的藥物：“同白術(shù)補脾，同川芎瀉肝，同人參補氣，同當歸補血，以酒炒補陰，同甘草止腹痛，同黃連止瀉痢，同防風(fēng)發(fā)痘疹，同姜、棗溫經(jīng)散寒”?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床與赤芍配伍的藥物有：配伍生地養(yǎng)陰散瘀、配伍丹皮涼血活血、配伍大黃瀉熱逐瘀、配伍黃芩清肝利膽、配伍黃柏涼血止痢、配伍枳實行氣活血、配伍香附行氣止痛等[16]。可見白芍與赤芍分別與單味藥配伍組成的藥對早已在古籍及現(xiàn)代研究中提及并重視，且療效顯著。對于白芍-赤芍配伍同用的記載最早出現(xiàn)在《醫(yī)方藥性·草藥便覽》中，謂：“赤芍藥散血，散風(fēng)邪；白芍藥生血，治腹痛，瀉肝火。白芍以補為功，赤芍以瀉為用，二者共奏清熱涼血，養(yǎng)血活血之功”。

中醫(yī)臨床治療皮膚相關(guān)疾病有很好的療效，其中赤白芍出現(xiàn)頻次很高。吾師王莒生教授臨證時注重經(jīng)方的使用，認為經(jīng)方為群方之祖，配伍嚴謹，臨床中病證復(fù)雜，臨床選方應(yīng)靈活應(yīng)用。吾師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，了解不同藥對的配比，在眾多經(jīng)方之中精選中藥配伍，形成臨床中常用的藥對，如選用蘇子、黃芩、桑葉、杏仁用于治療久咳不愈的咳嗽；重用白芍，同時配伍木瓜、甘草治療頸椎??；常用干姜、黃連調(diào)控血糖[17-18]；吾師繼承古人用藥經(jīng)驗的同時，參考現(xiàn)代藥理學(xué)研究，巧妙地將白芍、赤芍同用，治療慢性蕁麻疹、皮膚瘙癢癥、銀屑病等皮膚科疾病，二者共同歸肝經(jīng)，白芍入氣分，赤芍入血分，取其一補一瀉、亦收亦散之效，用于治療多種皮膚病，方精且療效佳。筆者跟師臨診多年，受益匪淺，對于其臨床中擅于將白芍和赤芍聯(lián)合應(yīng)用治療皮膚病有所體會，選取有效病例如下。

5 驗案舉例

5.1 慢性蕁麻疹

患者李某，女，36歲，2017年7月就診，主因“反復(fù)周身風(fēng)團伴瘙癢1年，加重1月”。刻下癥：每于汗出或受涼后發(fā)作，風(fēng)團色淡紅，瘙癢明顯，半小時后可自行消退，納可，眠欠安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，有瘀斑，舌苔薄白，脈細滑。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹，中醫(yī)診斷：癮疹病，辯證：風(fēng)寒束表，氣虛血瘀證。中醫(yī)治法：養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)解表。方藥組成：防風(fēng)10 g、荊芥10 g、生黃芪20 g、炒白術(shù)30 g、女貞子10 g、雞血藤30 g、鉤藤30 g、苦參10 g、白鮮皮10 g、皂刺6 g、當歸10 g、生地黃10 g、赤芍15 g、白芍20 g、生甘草10 g，日一劑，水煎溫服。服用上方1月后患者復(fù)診，自訴瘙癢明顯改善，僅發(fā)作一次，且癥狀較前改善明顯，搔抓后輕度干燥脫屑，夜間睡眠好轉(zhuǎn)。上方繼服1月余，隨訪患者，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，癥狀未再反復(fù)。

按語：慢性蕁麻疹，中醫(yī)學(xué)稱之為癮疹，是一種暫時性、血管反應(yīng)性的皮膚病，臨床主要以皮膚黏膜潮紅和風(fēng)團為主要特征，伴有瘙癢，有一定自愈性，風(fēng)團可在數(shù)小時內(nèi)可自行消退。長期反復(fù)發(fā)作者，會嚴重影響患者的日常工作、情緒及作息，由此產(chǎn)生一系列精神、心理問題。中醫(yī)學(xué)認為此病與患者先天稟賦不足，衛(wèi)外不固，肝腎虧虛，血虛生風(fēng)，郁于肌膚而發(fā)有關(guān)。王莒生教授認為本病多為氣血不足，復(fù)感外邪，血虛致瘀，肌膚腠理失于濡養(yǎng)所致。在臨證遣方中遵循“攘外必先安內(nèi)”原則，達到內(nèi)外標本兼治的療效。在祛風(fēng)固表，養(yǎng)血潤燥的基礎(chǔ)上，巧妙地應(yīng)用白芍配伍赤芍，起到生血養(yǎng)血的作用，同時取赤芍涼血散血之功，行血中之滯，避免因血熱妄行而生風(fēng)生燥?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性啤爸T痛癢瘡，皆屬于心”，大凡疼痛、瘙癢，皆為神明感知感覺，本病中患者往往因瘙癢難忍而導(dǎo)致心煩、失眠等精神問題，白芍配赤芍有助于養(yǎng)陰柔肝、清肝熱涼血，使精神情志得到舒緩。

5.2 皮膚瘙癢癥

患者趙某，女，54歲，2017年9月就診，主因“反復(fù)周身瘙癢6月”?？滔掳Y：周身瘙癢明顯，軀干及四肢皮膚干燥，可見明顯抓痕、血痂，癥狀夜間加重，長期口服撲爾敏4 mg qn。納可，眠差，大便三日一行，質(zhì)干，小便調(diào)。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷：皮膚瘙癢癥，中醫(yī)診斷：風(fēng)瘙癢癥，辨證：血虛風(fēng)燥證。治以：養(yǎng)血潤燥，滋陰透表。方以：當歸20 g、熟地黃10 g、川芎10 g、白芍15 g、防風(fēng)15 g、生黃芪15 g、生白術(shù)30 g、生地黃10 g、赤芍10 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、茯苓皮10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、合歡皮10 g、酸棗仁30 g，日一劑，水煎溫服。服用上方2周后患者復(fù)診，自訴瘙癢減輕，癥狀較前改善，夜間睡眠好轉(zhuǎn)。囑其繼服上方，隨訪患者，癥狀未再反復(fù)。

按語：皮膚瘙癢癥，屬中醫(yī)風(fēng)瘙癢癥的范疇，好發(fā)于中老年人，其發(fā)病因素為與代謝性疾病、內(nèi)分泌及神經(jīng)精神疾病等密切相關(guān)。以瘙癢為主癥，伴皮膚干燥，脫屑，病久者常繼發(fā)抓痕血痂、苔蘚樣變及色素沉著等臨床表現(xiàn)。本病西醫(yī)治療以對癥處理為主，予以口服抗組胺藥及外用激素類藥物。中醫(yī)治療當以養(yǎng)血祛風(fēng)為法?！吨T病源候論》云：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來在于皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”?！兜は姆ā芬嘣疲骸爸T癢為虛，血不榮于肌腠，所以癢也”。王莒生教授在傳統(tǒng)的養(yǎng)血祛風(fēng)的基礎(chǔ)上，兼顧涼血潤燥，以白芍配伍赤芍既能養(yǎng)血活血，又能涼血，更加強祛風(fēng)散邪之功，以達補瀉相宜，內(nèi)外顧護之效，相比單純應(yīng)用當歸、川芎等養(yǎng)血潤燥的藥物，在整體觀念上更勝一籌。相比西藥抗組胺及激素類藥物治療上更容易讓患者接受，且療效穩(wěn)定。

6 討論

隨著科研技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)臨床實踐經(jīng)驗積累的逐步深入，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家更加關(guān)注中藥藥對使用的研究。中醫(yī)臨床上常用的經(jīng)典方劑中，很多都是由簡單的中藥藥對組成，例如左金丸、二妙散、當歸補血湯、甘草干姜湯等，合理應(yīng)用療效奇佳。中藥藥對的形式更像是方劑中藥配伍的初級模式，更是由繁瑣的組方原則向簡化更迭的一種研究方向，既是單味藥物的深入研究，又是復(fù)雜方劑的前期基礎(chǔ)，起到連接中藥與方劑之間的橋梁作用。合理、恰當?shù)乃帉ε湮?，體現(xiàn)的不僅是一首方劑的框架，更是體現(xiàn)方劑功效主治的基礎(chǔ)?？梢哉f，對藥對配伍的進一步探討，具備深遠的發(fā)展及良好的研究前景。