青少年慢性疼痛移動醫(yī)療管理的應(yīng)用研究進展

王正翹，羅秀狀

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000； 2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000）

疼痛已被世界衛(wèi)生組織列為人類的第五大生命體征，國外學(xué)者將其稱為“無聲的流行病”[1]。全世界有超過25%的青少年經(jīng)歷著慢性疼痛（疼痛持續(xù)超過3個月甚至更久）。其中，5%～6%的兒童承受著由于功能障礙而導(dǎo)致的中度至重度慢性疼痛[2]。青少年時期的慢性疼痛預(yù)示著整個生命周期的癥狀持續(xù)性以及可能的阿片類藥物的濫用，從而給社會帶來極大的治療成本（如藥物治療、急診診療、父母生產(chǎn)力損失等）。同時，慢性疼痛對青少年及其家庭的情感、社會功能、行為領(lǐng)域等方面都將產(chǎn)生極大的連鎖反應(yīng)[3-4]。移動醫(yī)療（mobile health，mHealth）是利用互聯(lián)網(wǎng)和相關(guān)技術(shù)提供的信息及健康服務(wù)，使醫(yī)療適應(yīng)不同的醫(yī)療保健環(huán)境，以相對較少的醫(yī)務(wù)人員獲得更加快速的干預(yù)及傳播效果[5]。移動醫(yī)療與青少年慢性疼痛管理相結(jié)合的方式能有效提高慢性疼痛的動態(tài)管理，從而改善慢性疼痛對青少年造成的長期困擾和身心影響，最終提高其生活質(zhì)量。本文圍繞mHealth緩解疼痛的機制、具體應(yīng)用、效果評價等方面進行闡述，以期為國內(nèi)青少年慢性疼痛治療及管理開拓新思路。

1 mHealth概述

1.1 mHealth的概念mHealth又稱為移動健康或遠程醫(yī)療，指借助電信技術(shù)等手段，通過遠程通信提供健康促進相關(guān)服務(wù)，通常用于醫(yī)療服務(wù)提供者與患者之間或兩個醫(yī)療服務(wù)保健者間的連結(jié)[6]。新型冠狀病毒疫情的暴發(fā)使得遠程醫(yī)療的應(yīng)用范圍逐漸擴大。相關(guān)醫(yī)護人員通過與患者的虛擬接觸，可提供多項急性與慢性疾病護理、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療咨詢和支持[7]。隨著互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)的增加，針對不同發(fā)展群體和社會背景研發(fā)的個人智能設(shè)備呈爆炸式增長，也使我國移動醫(yī)療服務(wù)的實現(xiàn)成為可能。信息技術(shù)與健康研究之間的跨學(xué)科合作也使得移動醫(yī)療成為促進全民健康的新形式[8]。mHealth作為一種電子健康的元素，可以極大程度地利用信息技術(shù)提供個性化、連續(xù)性的交互式醫(yī)療保障，在擴大全民醫(yī)療保障可及性的同時也成為替代傳統(tǒng)醫(yī)療模式的可行選擇[9]。

1.2 mHealth緩解青少年慢性疼痛的作用機制

1.2.1 轉(zhuǎn)移注意力機制mHealth通過信息技術(shù)構(gòu)建的虛擬環(huán)境可實現(xiàn)分散或轉(zhuǎn)移注意力，使患者的注意力從疼痛轉(zhuǎn)向其他領(lǐng)域，進而緩解個體的慢性疼痛體驗，減輕其對疼痛的不良感受。mHealth通過轉(zhuǎn)移注意力機制發(fā)揮的非藥物鎮(zhèn)痛效果已得到逐步認可。腦部功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，F(xiàn)MRI）顯示，mHealth可減少與疼痛相關(guān)的大腦活動，為證實其在慢性疼痛治療中的效果提供了有力證據(jù)[10]。mHealth可通過人為技術(shù)創(chuàng)造一種虛擬的、多維度、多層次環(huán)境，使個體在其中體驗“存在感”，并以此來改變現(xiàn)實體驗、轉(zhuǎn)移個體注意力。此種機制也成為慢性疼痛分心治療的基礎(chǔ)，極大優(yōu)化了疼痛管理。mHealth所提供的交互式互動方式，除可減輕疼痛感受外，也增強了青少年對慢性疼痛管理的參與感和心理愉悅感，打破了傳統(tǒng)的“疼痛—不良體驗—疼痛”的惡性閉環(huán)結(jié)果，確保了治療期間的持續(xù)監(jiān)測和報告[11]。

1.2.2 健康行為改變機制該機制認為，mHealth可通過“生成因果關(guān)系”促使患者發(fā)生行為改變，并通過健康行為實現(xiàn)疼痛管理的結(jié)果導(dǎo)向作用[12]。Kabongo等[13]在健康行為改變機制基礎(chǔ)上，又提出“定制干預(yù)—行為機制—行動改變—產(chǎn)生結(jié)果”的概念模型，進一步證明了mHealth提供的醫(yī)療服務(wù)與溝通平臺能極大提升患者的行為支持，導(dǎo)致其產(chǎn)生行為改變，進而增強其健康求醫(yī)行為、減輕疾病不良體驗。mHealth提供的遠距離非藥物疼痛行為干預(yù)可提升個體的疼痛應(yīng)對技能，有效減輕其疼痛體驗并改善臨床結(jié)局。相關(guān)研究[14]結(jié)果中患者疼痛評分、焦慮評分及疲乏程度等評分的明顯改善，也證實了mHealth在慢性疼痛治療行為改變中的潛在中介作用?；趍Health的疼痛應(yīng)用管理程序能夠以混合干預(yù)的方式為青少年提供各種疼痛管理技巧。而這些方法可以增強青少年對疼痛的自我管理，有助于增加其對疼痛的耐受、縮短疼痛持續(xù)時間。以上也說明mHealth引起的健康行為改變在緩解青少年慢性疼痛強度、提升其生活質(zhì)量等方面具有積極影響[15]。

2 mHealth在改善青少年慢性疼痛中的應(yīng)用形式

2.1 基于mHealth的移動智能設(shè)備以數(shù)字健康技術(shù)承載的電子設(shè)備的時效性、便捷性等特點以及其具有的娛樂性、可接受性等獨特優(yōu)勢，能夠及時對青少年不斷變化的狀態(tài)形成警報系統(tǒng)，并告知醫(yī)療保健專業(yè)人員臨床過程的演變，有助于其及時做出適應(yīng)性干預(yù)調(diào)整，從而使患者得到有效的、個性化的醫(yī)療支持[16]。有研究[17]表明，通過智能手機收集日常數(shù)據(jù)（包括社交媒體、應(yīng)用程序、身體活動等數(shù)字媒體使用情況）能夠提高患者的分享欲。相關(guān)智能設(shè)備的應(yīng)用能夠極大程度地捕獲青少年患者的移動傳感真實信息，減少因其表達不對應(yīng)而導(dǎo)致的醫(yī)療延誤，從而成為疼痛治療和管理的可靠信息來源?；跀?shù)字健康技術(shù)推動的可穿戴傳感設(shè)備，可通過測量或感知將人體生理信息（如睡眠情況、肌肉緊張、心率等）轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)進行儲存和上傳，便于醫(yī)療人員及時有效地發(fā)現(xiàn)異常并給予反饋。同時，具有治療功能的穿戴設(shè)備也為青少年慢性疼痛患者及其他慢性疾病的治療、康復(fù)等延續(xù)醫(yī)療的持續(xù)提供了可能?？纱┐鱾鞲衅魍ㄟ^生理指標監(jiān)測和行為信號傳遞進行數(shù)據(jù)收集，其可作為健康管理監(jiān)測及治療系統(tǒng)的基礎(chǔ)，并對疼痛進行分析和量化，為全球疼痛管理提供了新的思路[18]。

2.2 基于mHealth的虛擬現(xiàn)實技術(shù)越來越多的證據(jù)表明，作為mHealth方式之一的虛擬現(xiàn)實（virtual reality,VR）技術(shù)可以成為治療慢性疼痛的有效輔助手段。VR可以通過分散注意力優(yōu)化疼痛管理，如聯(lián)合使用阿片類藥物等多模式鎮(zhèn)痛，則能有效降低患者的疼痛強度和疼痛帶來的焦慮敏感性，減少疼痛所致的不愉快感[19-20]。多項研究[21-22]已證實，基于mHealth的VR技術(shù)在兒童慢性病聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征管理中具有良好成效，在改善慢性頭痛、慢性腰背痛、兒童操作性疼痛等方面均有積極作用。這也進一步拓寬了青少年慢性疼痛管理和治療方式，有效克服了傳統(tǒng)治療帶給患兒的不適感?；趍Health電子化設(shè)備的探索和實踐可使青少年報告的疼痛強度得以改善，有利于減少患兒對疼痛的感知，可提高慢性疼痛青少年的生活質(zhì)量，降低疼痛對其身心發(fā)展的不良影響。

2.3 基于mHealth的數(shù)字平臺基于mHealth的數(shù)字平臺干預(yù)，以信息技術(shù)的便捷性、廣泛性和娛樂性為青少年慢性疼痛的管理提供涵蓋生理、心理、健康教育、運動康復(fù)等全方位的遠程數(shù)據(jù)指導(dǎo)，可有效增強青少年患者的參與度?；趍Health數(shù)據(jù)平臺產(chǎn)生的新穎干預(yù)措施可提高青少年對疼痛管理的參與度和自主權(quán)。這種基于網(wǎng)絡(luò)的互動式學(xué)習及技能培訓(xùn)，能夠提高患者的疼痛相關(guān)知識及多種疼痛管理技能，有效改善康復(fù)結(jié)局[23]。同時，mHealth作為一種青少年慢性疼痛管理的數(shù)據(jù)平臺資源，以激勵療法促進健康行為，可減少不良事件對青少年的刺激，從而達到遠程、長期的疼痛管理及治療效果[24]。一項以mHealth數(shù)據(jù)平臺為基礎(chǔ)的隨機對照護理干預(yù)研究[25]也證實了mHealth在延續(xù)醫(yī)療護理服務(wù)中承擔著重要角色，表明多學(xué)科、全面性、便捷性的出院后護理干預(yù)能夠最大程度優(yōu)化醫(yī)療的延續(xù)性，可避免因患者出院導(dǎo)致的醫(yī)療資源中斷，對于青少年慢性疼痛和癥狀管理意義重大。mHealth滿足了須接受規(guī)律治療患兒的延續(xù)性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療護理服務(wù)需求。mHealth數(shù)字平臺推動了治療形式從現(xiàn)實面對面到數(shù)字面對面的轉(zhuǎn)化，拓展了傳統(tǒng)醫(yī)療的功能和效應(yīng)[26]。在未來，mHealth數(shù)據(jù)平臺的發(fā)展將會為青少年慢性疼痛管理提供更多可能，也為治療方式的創(chuàng)新和連續(xù)服務(wù)的提供發(fā)展更多的機會。

2.4 基于mHealth提供的階梯式綜合醫(yī)療服務(wù)mHealth將慢性疼痛管理的最佳實踐根植于以生理、心理、社會理論驅(qū)動的綜合模型框架，強調(diào)最佳疼痛循證治療，支持采用多學(xué)科的方法進行健康行為干預(yù)，并以此改善青少年慢性疼痛。青少年不同階段的慢性疼痛管理及并發(fā)癥治療等均需要復(fù)雜的多學(xué)科配合，包括醫(yī)師、心理學(xué)家、精神病學(xué)家、物理治療師等。mHealth能夠綜合多學(xué)科、多團隊醫(yī)療資源，實現(xiàn)最優(yōu)資源組合，最大程度減少因地域、學(xué)科等因素產(chǎn)生的差異、偏見等弊端。這種遠程綜合醫(yī)療保障了青少年醫(yī)療保健的可得性，并可以減少因就醫(yī)導(dǎo)致的請假、曠課等事件的發(fā)生[27-28]。鑒于患者廣泛可用性和低成本，mHealth已逐漸成為綜合疼痛管理策略的一部分。有研究[29]指出，在短期或中期隨訪中，mHealth在提供綜合醫(yī)療服務(wù)及降低患者疼痛強度方面扮演著重要角色。此外，mHealth能夠組合醫(yī)療資源進行階梯式醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)患者的疼痛程度、功能障礙及并發(fā)癥等情況進行分層管理，提供多科學(xué)的專家診療意見，制訂符合患者差異性需求的干預(yù)措施，從而確定相應(yīng)治療步驟[30]。mHealth可以對導(dǎo)致青少年慢性疼痛持續(xù)存在的風險因素進行早期的、多學(xué)科的綜合性判斷和識別，并實現(xiàn)最佳的分層護理，以全面改善患者的慢性疼痛治療，有效提高治愈率，減少對患兒的長期不良影響。

3 針對青少年慢性疼痛的常見mHealth應(yīng)用效果評價工具

效果評價是檢驗mHealth在實踐中應(yīng)用成效的關(guān)鍵，評價內(nèi)容主要包括使用效率、有效性、使用者滿意度等。全面、可靠的效果評價工具可以幫助人們更客觀地了解mHealth的應(yīng)用效果，促使程序開發(fā)者不斷改進，使相關(guān)應(yīng)用程序更加貼合患者需求，從而提高應(yīng)用的覆蓋率和滲透率。目前，國內(nèi)外尚缺乏針對mHealth的效果評價工具，但一些常用的評價工具對青少年慢性疼痛mHealth效果評價均有一定參考意義[31-32]。

3.1 可用性研究關(guān)鍵評估量表（Critical Assessment of Usability Studies Scale，CAUSS）該量表包含 15個有關(guān)評估可用性程序的問題，主要針對mHealth應(yīng)用或一般應(yīng)用程序可用性研究的方法學(xué)質(zhì)量。CAUSS具有良好的信效度，內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.81，分數(shù)變化范圍為0～100%[33]。但由于目前大多數(shù)mHealth應(yīng)用程序缺少可用性內(nèi)容的報告，選擇CAUSS可能會得出整體可用性不佳的結(jié)論。

3.2 ES量表（Enlight Suit，ES）該量表包含7個部分、32個評分項目，具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.93[34]。同時，ES具有良好的因子載荷及AMOS模型擬合度。ES除用于判斷mHealth應(yīng)用的有效性外，還增加了文化調(diào)試、可讀性、及時性等測評內(nèi)容，使其更具有國際化使用的可能性。但目前，還需要來自更多不同背景、不同種族參與者的評價結(jié)果，以支持ES的普適性和廣泛使用的可能性。

3.3 移動應(yīng)用程序評級量表（Mobile App Rating Scale，MARS）MARS包含5類標準，涉及4個客觀質(zhì)量標準（信息質(zhì)量、功能、參與及美學(xué)）和1個主觀質(zhì)量標準，共計23項內(nèi)容。MARS的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.79～0.90[35]。良好的信效度使MARS成為客觀、可靠、簡單的mHealth程序質(zhì)量測評工具。然而，MARS尚未作為應(yīng)用程序評級的證據(jù)基礎(chǔ)，其性能未經(jīng)過測試。未來可作為健康應(yīng)用程序開發(fā)的證據(jù)基礎(chǔ)，測試MARS項目的適用性。

3.4 系統(tǒng)可用性評估問卷（System Usability Scale Questionnaire，SUS）SUS是評估系統(tǒng)可用性的常用指標，主要評估用戶的滿意度。SUS由10個開放式問題組成，包括5個正面性陳述問題和5個負面性陳述問題。SUS采用Likert 5級評分法，從“強烈不同意”到“強烈同意”分別計0～10分，總分0～100分。目前研究[36]表明，68分可作為SUS得分的有效基準線。盡管SUS已成為衡量不同數(shù)字產(chǎn)品或系統(tǒng)可用性的常用方法，但其對mHealth應(yīng)用標準是否完全適用仍需進一步評價。未來可對范圍廣泛的健康應(yīng)用程序類別進行SUS元分析，以驗證是否所有類別評價結(jié)果都遵循標準分布。

4 mHealth應(yīng)用存在的不足

mHealth雖然可以對青少年慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展進行監(jiān)測和遠程管理，并實現(xiàn)精準指導(dǎo)、產(chǎn)生積極影響，但該技術(shù)仍存在諸多不足之處。①研發(fā)未充分考慮患者需求。mHealth信息技術(shù)的研究和使用主要從衛(wèi)生專業(yè)人員或研究人員角度出發(fā)，忽略了患者主體的需求，容易導(dǎo)致針對性差、體驗效果不佳、滿意度不高等情況[37-38]。②缺乏專業(yè)理論及實證基礎(chǔ)。市面上一些針對疼痛管理的mHealth應(yīng)用程序大多缺乏強大的理論基礎(chǔ)及實證檢驗，且少有醫(yī)療保健專業(yè)人員參與指導(dǎo)。③有效性驗證存在不足?，F(xiàn)有關(guān)于mHealth有效性檢驗的臨床試驗，大多是基于隨機對照設(shè)計的單個階段研究，未能體現(xiàn)臨床實際的多階段性。④綜合性及安全性有待優(yōu)化。mHealth所使用的應(yīng)用程序或其他試用版本都有特定的需求或特征，綜合性差，對各自的有效傳感器數(shù)據(jù)或應(yīng)用數(shù)據(jù)有極大的依賴性，進而導(dǎo)致患者隱私及信息安全存在一定隱患[39]。以上不足均有待在未來臨床應(yīng)用研究中得以解決。

5 針對青少年慢性疼痛管理mHealth應(yīng)用的改進對策

5.1 改進相關(guān)性能提升醫(yī)患參與屬性mHealth的積極使用情況與其服務(wù)性能有關(guān)。醫(yī)療服務(wù)提供者可利用mHealth的基本屬性、性能屬性和興奮屬性先識別用戶的不同使用狀態(tài)，進而采取相應(yīng)策略促進用戶參與mHealth，提高其參與度和滿意度[39-40]。因此，不斷完善以mHealth為基礎(chǔ)的醫(yī)療疼痛管理，進行結(jié)構(gòu)化開發(fā)并增強醫(yī)患參與度，才能確保mHealth發(fā)展的科學(xué)性，提高醫(yī)療管理移動轉(zhuǎn)型的成功率。

5.2 完善臨床試驗并探討應(yīng)用效果mHealth臨床試驗的推廣應(yīng)用突破了傳統(tǒng)慢性疼痛的評估手段，將傳統(tǒng)慢性疼痛檢測轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)瞬時評估，可以更快反映患者在不同時刻和狀況下的需求，實現(xiàn)持續(xù)的遠程評估和干預(yù)，體現(xiàn)了mHealth在醫(yī)療中的強大作用[41]。但目前相關(guān)試驗大多為試點研究或研究方案構(gòu)建，基于實際的大范圍、多中心臨床研究數(shù)據(jù)仍比較匱乏。因此，擴大研究范圍，針對具有使用代表性的樣本進行更精細的科學(xué)設(shè)計仍是必要的。將來可在多國家或多地區(qū)開展mHealth臨床應(yīng)用，從而獲得更準確和全面的關(guān)于mHealth應(yīng)用效果的評價。

5.3 全方位增強安全系數(shù)mHealth的綜合性醫(yī)療服務(wù)特性使數(shù)據(jù)具有良好的共享性，但也易使患者信息處于一種暴露狀態(tài)，使其信息安全和隱私受到極大威脅。因此，為提升資源管理的安全性，管理者必須探討mHealth發(fā)展可能存在的潛在風險，制訂和完善相關(guān)規(guī)章制度，提供安全的信息預(yù)防治理措施，進行有效監(jiān)管、規(guī)避相關(guān)風險，全方位增強應(yīng)用系統(tǒng)的安全系數(shù)，有效保障患者安全，更大程度促進患者參與[42]。

6 小結(jié)

基于mHealth的青少年慢性疼痛管理方案在便捷性、延續(xù)性、全面性等方面存在明顯優(yōu)勢。而基于證據(jù)的疼痛管理策略和數(shù)字技術(shù)的結(jié)合能夠有效提高護理標準、加強青少年健康行為，改善不良預(yù)后，減少終生疼痛的可能[43]。但mHealth發(fā)展也存在一些不足，其安全性、針對性、患者參與度、效果驗證及評價等均有待完善和提高。