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      老年重癥患者氣道廓清的研究進(jìn)展

      2023-03-22 07:45:27胡夢陽黃海燕羅健米元元丁韞晗孟瑩瑩劉楊
      護(hù)士進(jìn)修雜志 2023年3期
      關(guān)鍵詞:廓清呼氣黏液

      胡夢陽 黃海燕 羅健 米元元 丁韞晗 孟瑩瑩 劉楊

      (1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,湖北 武漢 430030;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北 武漢 430022;3.武漢城市學(xué)院,湖北 武漢 430083;4.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 徐州 221006)

      隨著社會老年化速度的加快,每年住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)的老年患者人數(shù)不斷增加,許多國家ICU患者年齡的中位數(shù)都在65歲以上,普遍高于其他年齡段的ICU人群[1-2],研究[3-4]表明,2013年我國門急診60歲以上人口就診率為25.55%,在ICU中老年患者的比例為68.24%。在ICU住院期間,老年患者受年齡、危重癥疾病、環(huán)境暴露、長期臥床及機(jī)械通氣等因素的影響,氣道黏液過度分泌,黏液清除率下降,導(dǎo)致肺部感染率增加,ICU住院時間延長,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[5-6]。氣道廓清技術(shù)(airway clearance techniques,ACT)是由呼吸治療師或其他醫(yī)療保健者實(shí)施,旨在幫助分泌物動員和排痰,并減少分泌物滯留相關(guān)并發(fā)癥[6]。ICU護(hù)理人員作為重癥患者的主要照護(hù)者,掌握相關(guān)氣道廓清知識,對促進(jìn)重癥患者氣道分泌物的排出至關(guān)重要。本文主要從老年重癥患者氣道廓清的重要性、方式(常規(guī)胸部物理治療、呼吸訓(xùn)練技術(shù)、機(jī)械輔助技術(shù))及未來發(fā)展等方面進(jìn)行綜述,旨在為護(hù)理人員針對老年重癥患者實(shí)施氣道廓清提供參考。

      1 老年重癥患者氣道廓清的重要性

      隨著年齡的增長,老年患者正常的肺結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,肺內(nèi)巨噬細(xì)胞減少、肺泡通氣量降低、免疫系統(tǒng)抵抗力下降,肺部疾病(如慢性阻塞性肺病、肺纖維化)和肺部感染(如肺炎)的發(fā)生率急劇增加[7-8]。有研究[9-10]表明,老年患者多因慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病及急性呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)疾病而入院,入ICU前,正常的氣道防御機(jī)制已被破壞。而在ICU住院期間,老年患者受危重癥疾病、環(huán)境暴露及長期臥床等因素的影響,正常的黏液纖毛清除機(jī)制受損,難以將外周小氣道分泌物轉(zhuǎn)運(yùn)至中央大氣道[6];機(jī)械通氣時,聲門無法關(guān)閉,正??人詸C(jī)制遭到破壞,難以將大氣道分泌物排出體外[5];此外,由于老年患者對口渴的反應(yīng)減弱,上呼吸道和下呼吸道粘膜內(nèi)的水分?jǐn)z入減少,痰液黏稠度增加[11],導(dǎo)致氣道分泌物排出更加困難,造成黏液淤積、細(xì)菌定植、小氣道阻塞,肺不張和肺部感染的風(fēng)險增加[12]。肺部感染反過來又會損害纖毛上皮細(xì)胞,進(jìn)一步損害黏液纖毛清除機(jī)制,形成氣道壁損傷-黏液淤積-慢性感染-肺損傷的“惡性循環(huán)”[13]。由于老年患者生理儲備能力下降,氣道清除障礙也會導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和急性呼吸衰竭發(fā)生率的增加,據(jù)報道[14],有27%的機(jī)械通氣患者會發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,有16%的機(jī)械通氣患者會發(fā)生急性呼吸衰竭,進(jìn)而導(dǎo)致老年患者死亡率增加[15]。美國呼吸治療協(xié)會(american association for respiratory care,AARC)發(fā)布的臨床實(shí)踐指南[6]也指出,對住院患者應(yīng)盡早實(shí)施氣道廓清,以促進(jìn)分泌物排出。綜上所述,在排痰不暢的老年重癥患者中實(shí)施氣道廓清技術(shù),對清除氣道分泌物,降低肺部感染發(fā)生率,改善患者的臨床結(jié)局及預(yù)后至關(guān)重要。

      2 老年重癥患者氣道廓清的方式

      2.1常規(guī)胸部物理治療 常規(guī)胸部物理治療包括體位引流、胸部叩擊和胸部振動。體位引流是根據(jù)患側(cè)肺分泌物滯留部位,將患者擺至適當(dāng)體位,利用重力作用將分泌物從外周小氣道引流至中央大氣道,配合咳嗽將分泌物排出體外。目前體位引流清除氣道分泌物的有效性已經(jīng)得到證實(shí)[16],但該技術(shù)需要長時間保持相同姿勢,且頭部朝下,部分患者耐受性差。孫嘉陽等[17]在心胸外科手術(shù)后患者中對常規(guī)頭低足高引流位進(jìn)行改良,根據(jù)感染灶位置選擇引流體位,改良組患者耐受性增加,肺部感染發(fā)生率降低。俯臥位通氣作為體位引流的一種特殊情況,主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征的治療,已有研究[18]表明俯臥位通氣能夠提高分泌物清除率,改善患者背側(cè)肺組織通氣狀況。但俯臥位治療需要多名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作完成,且治療時間長(>12 h),治療期間發(fā)生顏面部水腫、壓力性損傷、胃內(nèi)容物反流及血流動力學(xué)紊亂等并發(fā)癥的風(fēng)險較高[18]。胸部叩擊/振動是有節(jié)奏地自下而上、由外到內(nèi)對患側(cè)肺進(jìn)行叩擊/振動,以促使氣道分泌物松動,作為經(jīng)典的氣道廓清方式,其療效在國內(nèi)外已經(jīng)得到證實(shí)[16,19],但徒手胸部叩擊/振動由于叩擊頻率及力度不夠,治療效果往往不夠理想。此外,為減少機(jī)械通氣患者因體位引流、胸部叩擊/振動產(chǎn)生的不良反應(yīng),馮敏等[5]基于氣道分級管理策略,對治療的頻率進(jìn)行分級,發(fā)現(xiàn)分級管理后老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者的呼吸功能和血?dú)庵笜?biāo)均得到明顯改善,但該策略在其他疾病中的有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

      2.2呼吸訓(xùn)練技術(shù)

      2.2.1主動呼吸循環(huán)技術(shù) 主動呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing technique,ACBT)由呼吸控制(breath control,BC)、胸部擴(kuò)張運(yùn)動(thoracic expansion exercises,TEE)和用力呼氣技術(shù)(forced expiratory technique,FET)3部分組成,每部分出現(xiàn)的頻率是靈活的,按順序依次執(zhí)行,但一個完整的周期必須囊括所有部分,并且中間穿插呼吸控制。自1979年P(guān)ryord等[20]首次報道使用ACBT以來,ACBT已被證實(shí)可以提高囊性纖維化[21]、慢性阻塞性肺疾病[22]、肺部感染[23]等呼吸系統(tǒng)疾病患者的氣道黏液清除率。時海爽等[23]對老年重癥肺部感染患者的研究發(fā)現(xiàn),ACBT組的最大通氣量、第1秒用力呼氣量占用力呼氣量的比值及痰鳴音緩解時間等均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。這與張麗等[24]在Meta分析中對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的研究結(jié)果相一致。雖然在短期內(nèi)ACBT能顯著增加呼吸系統(tǒng)疾病患者的排痰量,改善肺功能,但仍缺乏評價長期干預(yù)效果的研究,這可能與患者住院時間短、出院后長期監(jiān)測失訪率高等因素有關(guān)。除呼吸系統(tǒng)疾病外,ACBT在術(shù)后患者中的應(yīng)用也逐漸增多,都菁等[25]對非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后ACBT能早期清除氣道分泌物,縮短胸管留置時間。還有研究[26]表明ACBT能夠減輕患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)快速康復(fù)。雖然多篇研究已經(jīng)證實(shí)ACBT在術(shù)后患者中的安全性和有效性,但多為單中心研究,仍缺乏高質(zhì)量的循證證據(jù)。

      2.2.2自體引流 自體引流(autogenic drainage,AD)發(fā)源于20世紀(jì)60年代的比利時,是通過控制呼吸深度和呼氣流速,實(shí)現(xiàn)氣道分泌物松動、收集和清除的目標(biāo),通常以低肺容量呼吸松動小氣道分泌物、中等肺容量呼吸收集分泌物、高肺容量呼吸排出分泌物。目前自體引流主要應(yīng)用于囊性纖維化的治療,根據(jù)最近一項(xiàng)系統(tǒng)評價的研究結(jié)果,在氣道清除率方面,AD與其他氣道清除技術(shù)具有相同的效果[27],但研究對象變異性較大,需要更多大規(guī)模的研究來證實(shí)該結(jié)果的準(zhǔn)確性。除囊性纖維化外,Mona等[12]首次在上腹部術(shù)后患者中,將AD與常規(guī)胸部物理治療相聯(lián)合,研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可顯著改善患者的血?dú)饨Y(jié)果[SaO2、P(O2)、P(CO2)]、縮短住院時間、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。但單一研究結(jié)果可能存在偏倚,仍需更多高質(zhì)量證據(jù)的支持。自體引流需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、長期練習(xí)后,才能熟練控制每階段的肺容量,對首次使用的患者來說,可能需要更多的時間和耐心。

      2.2.3側(cè)臥位開放聲門緩慢呼氣 側(cè)臥位開放聲門緩慢呼氣(slow expiration with the glottis opened in the lateral posture,ELTGOL)是通過上外側(cè)肺和縱隔的壓迫減少下外側(cè)肺外周氣道直徑,增加氣流阻力和氣流-黏液相互作用,同時通過緩慢呼氣延長呼氣時間,避免氣道過早塌陷,促進(jìn)氣道分泌物排出[28]。ELTGOL作為一種新出現(xiàn)的技術(shù),其有效性已經(jīng)得到證明[29],主要適用于氣道黏液高分泌、氣道塌陷高風(fēng)險、具有合作能力的患者。Gerard等[29]對老年支氣管擴(kuò)張患者的研究發(fā)現(xiàn),在干預(yù)期間和干預(yù)24 h后,ELTGOL組的排痰量高于安慰劑組,圣喬治呼吸問卷評分(P<0.001)和萊斯特咳嗽問卷評分(P<0.001)較安慰劑組均有明顯改善。目前ELTGOL相關(guān)研究較少,主要用于呼吸系統(tǒng)疾病患者,在其他患者中的治療效果仍有待進(jìn)一步的研究。

      呼吸訓(xùn)練技術(shù)費(fèi)用低,不需要設(shè)備輔助,在掌握相關(guān)技巧后,可由患者獨(dú)立完成。但該技術(shù)需要較高的配合度,老年重癥患者因年齡、疾病等因素的影響,造成記憶力減退,理解力、配合程度差,掌握該技術(shù)可能存在困難。因此,臨床護(hù)理人員可適當(dāng)增加宣教次數(shù),創(chuàng)新宣教方式,增強(qiáng)患者自信心、依從性,提高氣道廓清效果。

      2.3機(jī)械輔助技術(shù)

      2.3.1高頻胸壁振蕩 高頻胸壁振蕩(high frequency chest wall oscillation,HFCWO)是將可穿戴式的充氣式背心與產(chǎn)生不同頻率和強(qiáng)度的設(shè)備相連接,通過背心對胸壁的間歇性充氣松動氣道分泌物,降低黏液粘彈性。國外研究[30]表明,HFCWO可以提高重癥監(jiān)護(hù)室插管患者的肺通氣面積和氧合量,降低中性粒細(xì)胞百分比,減輕炎癥反應(yīng)[31]。Ming-Lung Chuang等[32]對急性呼吸衰竭患者高頻胸壁振蕩瞬時反應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn),雖然在機(jī)械通氣期間行HFCWO會短暫增加平均氣道壓和呼吸頻率,但HFCWO的應(yīng)用是安全的,不會與呼吸機(jī)產(chǎn)生抵抗,不需要更改呼吸機(jī)設(shè)置。在術(shù)后患者中,陳貞等[33]對80例老年腹部手術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn),HFCWO可以減輕疼痛,促進(jìn)分泌物排出,提高護(hù)理人員工作效率。此外,薛松等[34]研究發(fā)現(xiàn),HFCWO在高齡心臟外科術(shù)后拔管患者中的應(yīng)用也是安全的,可降低肺部感染、胸腔積液發(fā)生率,縮短抗生素使用時間。使用高頻胸壁振蕩需要將充氣式背心穿在患者身上,老年重癥患者因意識不清、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等因素的影響,配合程度差,往往不易穿戴,限制了HFCWO在ICU中的應(yīng)用。

      2.3.2呼氣末正壓 呼氣末正壓(positive expiratory pressure,PEP)是在吸氣時通過側(cè)枝通道使塌陷的肺泡重新復(fù)張,增加黏液阻塞部位的氣體量,配合呼氣時施加的阻力,延長呼氣時間,使等壓點(diǎn)向下游移動,防止氣道過早塌陷。PEP可應(yīng)用于COPD黏液高分泌、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化以及術(shù)前/術(shù)后患者,已有Meta分析[35]證實(shí)PEP療法是一種安全有效的干預(yù)措施,可以改善患者的呼吸肌肌力、肺容量以及呼吸困難癥狀,但證據(jù)質(zhì)量較低。有研究者在PEP的基礎(chǔ)上增加振蕩裝置,形成振蕩呼氣末正壓(oscillating positive expiratory pressure,OPEP),與PEP相比,OPEP可以使氣流波形產(chǎn)生振蕩,改變分泌物的粘彈性[36]。此外,還有研究將PEP與霧化治療相結(jié)合,研究發(fā)現(xiàn)PEP聯(lián)合霧化治療可增加囊性纖維化患者24h內(nèi)咳痰量[37]。PEP裝置既有組成簡單的呼氣正壓吹氣瓶,也有不同型號的便攜式PEP設(shè)備,Suzimara等[38]在心臟術(shù)后患者中的研究發(fā)現(xiàn),2種呼氣末正壓技術(shù)具有相同的效果。因此,價格、便攜性、患者意愿、氣流振蕩頻率及振蕩幅度是選擇這些設(shè)備的重要因素。

      2.3.3肺內(nèi)叩擊通氣 肺內(nèi)叩擊通氣(intrapulmonary percussive ventilation,IPV)是一種非連續(xù)的高頻通氣形式,由高壓流量發(fā)生器和止流閥門2部分組成,當(dāng)患者正常呼吸時,該氣動裝置可為患者提供高頻的加壓小爆裂氣流,在肺內(nèi)產(chǎn)生振動,松動氣道分泌物[16];呼氣時產(chǎn)生的高呼氣流量可以帶動氣道分泌物向中央大氣道移動[14]。IPV可應(yīng)用于氣管插管、氣管切開、肺部以及神經(jīng)肌肉疾病患者的治療[14,16],目前IPV在重癥患者中應(yīng)用的安全性已經(jīng)得到證實(shí)[39],但關(guān)于IPV治療效果的研究還存在不一致的地方。Antonello 等[40]對重度 COPD 患者的研究表明,IPV可減輕炎癥反應(yīng),改善小氣道阻塞及肺功能狀況,提高呼吸機(jī)力量和日?;顒幽芰Α_@與Jozef等[41]在囊性纖維化中的研究結(jié)果相一致。但最近國外的一項(xiàng)Meta分析[14]發(fā)現(xiàn),IPV在降低呼吸頻率、改善氣體交換和縮短ICU住院時間方面證據(jù)不足,在氣道清理、預(yù)防肺炎和治療肺不張方面的作用還有待進(jìn)一步研究。此外,在應(yīng)用IPV前,應(yīng)充分評估IPV禁忌證(如氣胸、肺大皰等),選擇合適的沖擊量,避免氣壓傷的發(fā)生。

      2.3.4機(jī)械性吸-呼氣裝置 機(jī)械性吸-呼氣裝置(mechanical insufflation-exsufflation device,MI-E)是一種模擬人工咳嗽的裝置,先正壓肺部充氣,再主動負(fù)壓排氣,利用較高呼氣流速帶來的剪切力,使外周氣道分泌物松動并向大氣道移動。MI-E可以增加呼氣流量峰值和咳嗽峰值,主要應(yīng)用于神經(jīng)肌肉疾病、機(jī)械通氣等咳痰無力的患者。趙靜等[42]對老年機(jī)械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn),MI-E聯(lián)合體外膈肌起搏在促進(jìn)痰液排出、增強(qiáng)咳嗽能力等方面有很好的療效。但高朝娜等[43]對脊髓損傷患者的系統(tǒng)性研究發(fā)現(xiàn),盡管MI-E的安全性已經(jīng)得到證實(shí),但其在減少肺部感染、改善生活質(zhì)量上的效果仍需進(jìn)一步的研究,這可能與納入研究的樣本量較小有關(guān)。在并發(fā)癥方面,使用MI-E需要斷開患者與呼吸機(jī)的連接,對存在氣道塌陷風(fēng)險的患者,應(yīng)用高氣道負(fù)壓,可能導(dǎo)致突發(fā)性深度低氧血癥。此外,關(guān)于MI-E的吸氣-呼氣壓力、吸氣-呼氣流量以及吸氣-呼氣時間等設(shè)置尚未達(dá)成共識。因此,在使用MI-E時,操作者需要掌握相關(guān)專業(yè)知識,嚴(yán)格評估實(shí)施條件,并密切觀察氧飽和度的變化。

      2.3.5纖維支氣管鏡肺泡灌洗 纖維支氣管鏡肺泡灌洗(bronchoscopic airway clearance therapy,B-ACT)是經(jīng)鼻腔將纖支鏡伸入分泌物淤積肺段,在可視環(huán)境下利用負(fù)壓將黏液吸出,并注入生理鹽水進(jìn)行肺泡灌洗。彭潔等[44]對老年重癥肺炎患者的研究發(fā)現(xiàn),B-ACT可有效清除氣道分泌物,改善肺功能,縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間。但纖支鏡操作專業(yè)性強(qiáng),通常由呼吸科醫(yī)生或ICU醫(yī)生完成,在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用不如其他ACT廣泛。雖然有研究[45]發(fā)現(xiàn)不同機(jī)械輔助技術(shù)之間氣道廓清的效果存在差異,但多篇Meta分析[46- 47]表明沒有證據(jù)支持一種療法優(yōu)于另一種療法。因此,機(jī)械輔助技術(shù)的選擇應(yīng)在結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷、患者意愿、科室設(shè)備的基礎(chǔ)上,選擇最適合患者的氣道廓清方式,今后也需要進(jìn)行更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對照試驗(yàn),為臨床實(shí)踐提供高質(zhì)量的證據(jù)支持。

      3 總結(jié)與展望

      氣道廓清技術(shù)的安全性已經(jīng)得到證實(shí),隨著老年重癥患者住院人數(shù)的不斷增加,及時進(jìn)行氣道廓清,清除氣道分泌物,對老年患者疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后具有重要意義。但目前僅有57.36%的護(hù)理人員接受過氣道廓清知識的培訓(xùn),護(hù)理人員氣道廓清認(rèn)知水平比較低[48]。大部分?jǐn)?shù)據(jù)僅限于回顧性研究、小型單中心臨床試驗(yàn),缺乏ACT應(yīng)用的大規(guī)模和高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。國內(nèi)氣道廓清證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐指南等相對缺乏,缺少適合本國患者的氣道廓清流程。因此,今后應(yīng)多組織氣道廓清相關(guān)知識培訓(xùn)及最新研究進(jìn)展講座,提升護(hù)理人員氣道廓清認(rèn)知能力。在選擇氣道廓清技術(shù)時綜合考慮舒適性、靈活性、實(shí)用性、成本等因素,根據(jù)患者病情選擇“精準(zhǔn)”的治療策略,提高氣道廓清效果。其次,還應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)和循證類研究,提供更多高質(zhì)量的證據(jù),并結(jié)合我國老年重癥患者的特點(diǎn),制定本土化的氣道廓清流程。

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