《四圣心源》中桂枝在婦科疾病中的應用探析?

陳婷玉，叢培瑋，吳兆利

遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847

黃元御（公元1705—1758年），名為玉璐，號研農(nóng)，祖籍山東昌邑，清代乾隆時期著名醫(yī)家，明代名臣黃福十一世孫，出生于世代簪纓的書香門第。少年時代，黃元御就拜名儒于子遽先生為師，學習舉業(yè)制藝，遍覽經(jīng)史著作，望登科入仕［1］。年三十時，因病誤治導致左目失明，五官不正的他，不可入仕，不得已棄舉子業(yè)，發(fā)奮學醫(yī)。黃元御學醫(yī)從“四圣”岐伯、黃帝、秦越人和張仲景的書籍開始研讀，潛心參悟《傷寒論》《金匱玉函要略》《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)籍，學術(shù)上也崇尚古風。他的醫(yī)著風格獨特，一生所作的醫(yī)學類書籍有十一種之多?！端氖バ脑础肥亲钅芊从吵鳇S元御學術(shù)思想特征和醫(yī)學實踐經(jīng)驗的醫(yī)著，其理明義精，遣藥簡潔，立方之旨彰顯。《四圣心源》乃黃氏諸醫(yī)術(shù)之會極，其提出的“土樞四象，一氣周流”的學術(shù)思想，從氣機升降變化的角度對疾病進行辨證分析，被廣泛運用至今，其中不乏對婦科疾病的論述［2］。黃元御認為，婦人之病，多在肝脾兩經(jīng)，土為四維之中氣，已土濕陷，則木氣不達；木為水火之中氣，婦人之證，多因肝木之疏瀉失常，土木郁迫，則水火不交，百病由生［3］。桂枝入厥陰經(jīng)，主通木氣，既宜逆，又宜陷，善疏肝脾之抑郁以糾正氣機，又入肝家行血分，血賴氣行，木氣榮和，則經(jīng)血流暢，故桂枝在黃氏治療婦人病中應用甚多?！端氖バ脑础D人解》中共附方19首（方名重復不計），其中含桂枝的附方有桂枝丹皮桃仁湯、桂枝姜苓湯、苓桂丹參湯、溫經(jīng)湯、苓桂柴胡湯、姜桂苓參湯、桂枝地黃阿膠湯等共16首，月經(jīng)病、婦人雜病、妊娠病和產(chǎn)后病均應用到桂枝配伍治療，足見其重［4］。

1 桂枝入肝，善調(diào)暢木氣

桂枝味甘、辛，氣香，性溫，入足厥陰肝、足太陽膀胱經(jīng)［5］。桂枝首見于東漢張仲景所著的《傷寒論》，在此書中桂枝的應用頻次位居第二［6］。黃元御認為，桂枝性與肝合，善達肝郁，既走經(jīng)絡而達營氣之郁，散風疏表，又入厥陰而行血分，得之則肝氣條達，氣血通暢?！秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，烏梅丸主之?！保?］厥陰之病，木郁則蟲化，乙木不舒，沖心則為疼熱，方中取烏梅味酸用以補肝體而抑木，配伍桂枝辛溫發(fā)散，疏木氣且溫肝脾，收散并舉，使肝木舒暢，氣機調(diào)達。此即四維肝脾左路氣機之變化［8］。

唐宗海在《金匱要略淺注補正·奔豚氣病》中指出：“若胞宮肝血不靜，肝火上逆，則為奔豚上氣……今從肝郁之發(fā)為奔豚，其木氣上逆，則上而沖胸?！保?］提出奔豚的病機為氣機上逆。黃氏認為奔豚為腎家之積，然無論水寒或土濕，皆可導致木郁風動。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇，仲景以桂枝加桂湯治療奔豚病，方中重用桂枝，一取其辛甘化陽，通陽散寒以溫腎水；二取其調(diào)木氣之性，疏厥陰之木，降濁陰之沖逆以平奔豚之氣。

《金匱要略》中，仲景所載八味腎氣丸，用以治女子轉(zhuǎn)胞，不得小便，男子虛勞腰痛，小便不利。原方中桂枝用藥劑量為一兩，至唐代孫思邈所著《備急千金要方》所記載，桂枝用量已增加為三兩。木主疏瀉，司職水道，木生于水而長于土，水寒土濕，則肝木郁陷，疏瀉失藏，而小便失約。桂枝溫善發(fā)疏，疏肝木以行肝之疏瀉，增加其劑量以助陽氣升達，木達則疏瀉通暢，水道通調(diào)。

2 婦人之證，宜通經(jīng)達木

黃元御認為，經(jīng)水之生化賴以中焦脾土，脾陽左旋溫升而生營血，而經(jīng)脈的根源為風木所化生，經(jīng)脈通調(diào)則經(jīng)水應時而下，故婦人之證多在肝脾兩經(jīng)。《四圣心源·婦人解》云：“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法，首以崇陽為主也?！保?0］女子以肝為先天，肝體陰用陽，內(nèi)寄相火，主動主升。桂枝辛溫為陽，入肝行營血，擅調(diào)木理氣，疏肝達郁以調(diào)經(jīng)，中氣下陷則清陽不升，其發(fā)散之性又可助肝脾升清陽托陷，以治婦人氣陷之證，養(yǎng)肝活血之品，得桂枝則血脈通達，經(jīng)血通暢，寒熱郁積之象，得桂枝通調(diào)則郁積自散。故黃元御謂桂枝“非群藥所能及也”［5］。

2.1 桂枝達木以理氣《女科經(jīng)綸·月經(jīng)門》中提出：“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，莫先以順氣為主?！保?1］黃氏認為，婦人經(jīng)脈閉結(jié)，源于肝木之郁，血為木中之津液，肝木郁陷，升發(fā)不遂，不能疏瀉，則經(jīng)血凝滯，致月經(jīng)延后，甚則澀滯不通，發(fā)為閉經(jīng)。然脾土溫升乃化肝木，用疏利之品調(diào)暢肝氣的同時，還需佐以升達之味以助脾陽溫升。黃氏自擬桂枝丹皮桃仁湯治療婦人經(jīng)閉。方中以桂枝調(diào)達肝氣之郁，糾正肝木之陷，調(diào)經(jīng)開閉；配伍芍藥養(yǎng)陰榮木，清風木之燥，牡丹皮、桃仁、丹參活血化瘀，通經(jīng)行滯，茯苓、甘草補中益氣，培土瀉濕，脾陽健運則肝氣條達，經(jīng)血流暢，全方配伍，共奏調(diào)氣行滯、活血通經(jīng)之功。治療月經(jīng)后期，黃氏在上方基礎上去芍藥、桃仁，加干姜溫中健脾，生發(fā)木氣，佐以首烏、阿膠，助桂枝調(diào)乙木之疏瀉，又滋肝補血，共行肝經(jīng)氣血之滯。黃氏認為木氣之疏泄為月經(jīng)先期的病機，通多而塞少，木氣泄之，故先期而至，血陷則未到一月而血室已經(jīng)充盈，故先期而至［12］。在治療月經(jīng)先期，黃氏選擇用桂枝姜苓湯，方中干姜燥濕溫中，行郁降濁；茯苓利水燥土；桂枝理氣化濕；白芍酸寒入肝，專清風燥而斂疏泄；玄參甘潤咸寒引火下行；甘草調(diào)和諸藥、健脾益氣。黃氏認為痛經(jīng)為肝氣郁滯克伐脾土所致，本在水寒土濕，肝木郁結(jié)，血脈凝澀不通，月滿血盈，由于肝木疏泄不及，經(jīng)水不利，克傷脾藏，導致腹痛。痛在月經(jīng)以后的為血虛干燥，風木克土，經(jīng)后血虛，肝木失榮，枯燥生風克伐脾土，產(chǎn)生疼痛。治療經(jīng)前腹痛，黃氏選擇用苓桂丹參湯。方中桂枝通陽理氣，干姜補宜火土，茯苓瀉飲消痰，牡丹皮活血祛瘀，丹參補血調(diào)經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥；選用歸地芍藥湯治療經(jīng)后腹痛，方中桂枝行氣通寒澀，達肝氣之郁，地黃潤肝木之燥，茯苓利濕補脾土，甘草健脾和中，芍藥、當歸疏肝木之郁結(jié)而清風燥。黃氏認為胎氣生長，盜泄肝脾，土虛木賊為產(chǎn)后諸病的根本［13］。產(chǎn)后飲食不消，黃氏選用姜桂苓砂湯，方中桂枝理氣開郁，調(diào)達肝氣，芍藥養(yǎng)陰柔肝，砂仁理氣化濕，茯苓甘平健脾利濕，干姜補益中土助消納飲食，甘草補脾益氣。

2.2 桂枝達木以升陽木生于水而長于土，太陰主升，脾土溫升則肝木隨其左升，脾土濕陷則木氣抑郁而不得升。黃氏認為，婦人崩漏，因于肝木之陷，而木陷源于土敗，蓋脾陽不升，抑遏則木氣發(fā)達之性，肝木疏瀉失約，瀉而不藏，血不升而下脫，則發(fā)為崩漏。治療本病，黃氏以桂枝苓姜湯治經(jīng)漏，加牡蠣三錢塞流止血治血崩，方中以茯苓利水燥土，甘草補中益氣，干姜溫中健脾，共同助脾陽升發(fā)，為治崩之本，配伍桂枝土木雙調(diào)，解肝脾之抑郁，條達肝氣，與茯苓、甘草共奏升陽舉陷之功，牡丹皮、芍藥、首烏補養(yǎng)肝血。治婦人月經(jīng)先期，《四圣心源·婦人解》論：“先期者，木氣之疏瀉，崩漏之機也”?？梢姳缆┡c先期病機相同，異病同治，黃氏同以桂枝苓姜湯升陽達木，補血調(diào)經(jīng)治之。

《四圣心源·妊娠解》論：“妊娠者，土氣所長養(yǎng)也?！保?0］蓋脾胃為氣血生化之源，土為四象之母，中土陽旺，胎氣乃育，土氣衰敗，木氣郁陷又反賊脾土，致胎氣失養(yǎng)，是以為墮。治婦人墮胎，黃氏自擬姜桂苓參湯升發(fā)肝脾，甘草、茯苓、人參、干姜溫補水土，健脾升氣血之源，蓋木陷則血脫，佐桂枝達木郁以升陷，牡丹皮化凝血，清風燥，諸藥合用，使中氣輪換，胚胎健旺。妊娠胎漏者，黃氏認為有瘀血者因肝脾陽弱，無瘀血者因肝脾下陷。治胎漏無瘀者，黃氏以桂枝地黃阿膠湯主之，乃姜桂苓參湯去人參、干姜，加地黃、當歸、阿膠、芍藥養(yǎng)血補血之品，清風滋肝。

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！保?4］因新產(chǎn)血虛多汗出，易中風邪，血虛不能濡養(yǎng)筋脈，風邪易于化燥傷津，故令病痙；亡血汗多腠理不密，寒邪乘虛侵襲，正氣內(nèi)虛不能驅(qū)邪外達，反逆而上沖，故令郁冒；亡血傷津，腸胃失濡，故大便難。黃氏認為病痙為血弱經(jīng)虛，表疏汗泄，感襲風寒導致，表現(xiàn)為筋脈攣縮，頭搖口噤，項背而背折也［15］。黃氏用桂枝瓜蔞首烏湯治風傷衛(wèi)氣導致的柔痙，方中桂枝理氣溫通經(jīng)脈，生姜解表散寒，瓜蔞潤燥養(yǎng)陰，何首烏滋陰養(yǎng)血，榮舒筋脈，甘草緩急止痛，大棗養(yǎng)血益氣。黃氏選用葛根首烏湯治療寒傷營血導致的剛痙，方用桂枝升清陽以舒筋脈之急攣，芍藥斂陰合營，麻黃解太陽之寒，發(fā)表而瀉郁，葛根解陽明之郁，疏里而達雍迫，首烏養(yǎng)血柔筋，熄風潤燥，舒筋脈之痙攣，甘草、生姜、大棗三者溫補中土。黃元御認為病冒為氣損陽虧，陽氣內(nèi)陷，陰氣郁于內(nèi)，冒者為清陽不得郁結(jié)而發(fā)。黃氏用桂枝茯苓人參湯治療陽虛郁冒，方中人參益胃氣助脾陽，桂枝溫散發(fā)舒，升陽脫陷，茯苓最豁郁滿，能除汗下之煩躁，生姜、大棗、甘草益胃氣補脾精［16］。

2.3 桂枝達木以化瘀婦人經(jīng)水結(jié)瘀紫黑，或成塊，此為血瘀。血喜溫惡寒，得溫則行，得寒則凝，其運行又需要氣的推動，氣行則血行，血行則瘀散。黃氏認為，婦人經(jīng)水結(jié)瘀紫黑，病機在于水寒土濕，木氣郁塞。擬苓桂丹參湯治之，方中茯苓、甘草燥濕瀉水，配伍干姜溫補脾陽，暖血溫經(jīng)，使經(jīng)血得溫則轉(zhuǎn)，桂枝通調(diào)木氣，助苓、甘、姜疏通瘀血，推動血液運行，丹參、牡丹皮皆入厥陰經(jīng)，行肝經(jīng)之血，破瘀通經(jīng)。是謂不通則痛，婦人經(jīng)前腹痛，亦為瘀血阻滯不通。水寒土濕，乙木郁遏，血脈不通則發(fā)為腹痛，治經(jīng)前腹痛，黃氏同用苓桂丹參湯，溫中燥土，達木化瘀，血下經(jīng)調(diào)痛即止。

《四圣心源·婦人解》論：“胎氣生長，盜瀉肝脾，土虛木賊，為諸病之本。”多瘀多虛是產(chǎn)后病的特點，黃氏以為，胎時氣滯血瘀，產(chǎn)后積瘀未盡，瘀血蓄積致婦人腹痛，乃事之常也。婦人產(chǎn)后腹痛，《婦人大全良方》中又有兒枕腹痛之名，謂：“產(chǎn)后兒枕者，乃母胎中宿血也，或因風寒冷凝于小腹而做痛。”［17］蓋妊娠之時，胎成一分則母瀉一分，至胎妊已去，母體氣損血虧，土氣不升，木郁反賊脾土，加之胞宮積瘀未盡，氣滯血阻，道路梗塞，發(fā)為腹痛。治產(chǎn)后瘀血腹痛，黃氏以桃仁鱉甲湯主之，方中以桃仁、鱉甲、牡丹皮、丹參通經(jīng)行滯，破血而化癥瘀，化瘀消積的同時亦不忘疏肝調(diào)木，通經(jīng)調(diào)氣以助行瘀，配伍桂枝通絡達郁，疏木止痛，木清風達則血瘀自散，甘草補土培氣，調(diào)濟氣血。

2.4 桂枝達木以溫經(jīng)黃氏認為，帶下之病，為陰精之不藏。下焦水寒，因寒致瘀，經(jīng)血凝瘀在腹，阻隔清陽升達，肝脾之氣郁陷，肝木疏瀉失常，帶脈失約，流而為帶。而下焦水寒之原為中州土濕，土濕則脾胃不運，不能養(yǎng)育四旁，陽氣郁于上，陰氣郁于下，陰陽離守不交，故生下寒［18］。溫經(jīng)湯出自張仲景的《金匱要略·婦人雜病脈證篇》，原方由十二味中藥組成，黃氏在原方基礎上加以變動，改生姜為干姜，并加入茯苓，治療本病。方中吳茱萸、干姜入脾胃肝經(jīng)，溫中焦脾胃，燥濕土而暖水，并暖肝經(jīng)之氣，甘草、茯苓、人參補中培土，益胃氣助脾陽，共調(diào)氣機之樞紐，桂枝辛溫入肝經(jīng)，一取其辛香走散之性溫經(jīng)絡去寒凝，二取其入肝家之性糾正肝木之氣以止帶固泄，佐丹皮、川芎助桂枝疏木兼活血行瘀，調(diào)暢左路氣機，配伍半夏、麥冬降逆潤燥調(diào)右路之氣，當歸、阿膠、芍藥養(yǎng)肝血清風木，全方配伍，溫水暖土，調(diào)氣滋血，無一固攝之品而帶下即止［19］。

2.5 桂枝達木以清熱《四圣心源·婦人解》論：“骨蒸者，肝木之不達也?！备文旧谀I水，以升發(fā)為性，水寒土濕則木氣郁陷，木中溫氣陷于腎水，則下郁生熱，蓋腎主骨而生髓，于是為骨蒸之病。肝郁生下熱而克脾土，膽逆生上熱而克胃土，脾胃俱傷，病乃纏綿不休。黃氏擬方芩桂柴胡湯燥土退蒸，達木清熱。方中桂枝辛溫發(fā)散，升達乙木，木氣調(diào)達則風清熱退，配芍藥清風木之燥，牡丹皮涼肝經(jīng)之血，共助桂枝升肝清熱，柴胡苦寒清瀉，清膽經(jīng)之郁熱，配伍半夏降氣消痞，降膽胃之逆，茯苓、甘草益中焦之氣，調(diào)脾胃之升降。諸藥合用，陰陽平和，氣機左右回旋自轉(zhuǎn)，骨蒸自愈［20］。

3 結(jié)語

《四圣心源》中，黃元御以氣的升降運動，詮釋人體的生理病理變化，以一氣周流的用藥思想，進行遣方用藥。女子以血為本，血賴氣行，黃氏取桂枝辛溫入厥陰之性，在治療婦科疾病中廣泛應用［21］。綜上所述，桂枝可達木以理氣、達木以升陽、達木以化瘀、桂枝達木以溫經(jīng)和達木以清熱，其在入不同方劑中，治療不同婦人病時，均可通達肝木疏調(diào)氣機。針對不同的病因，桂枝配伍芍藥、當歸理氣以疏肝木之郁結(jié)而清風燥；配伍麻黃、葛根發(fā)表而瀉郁，疏里而達雍迫；配伍桃仁、丹參通經(jīng)行滯，破血而化癥瘀，化瘀消積的同時亦不忘疏肝調(diào)木；配伍吳茱萸、干姜溫中焦脾胃，燥濕土而暖水；配伍牡丹皮、柴胡涼肝經(jīng)之血，清膽經(jīng)之郁熱。黃元御對桂枝的用藥思想，是從六氣運行的整體宏觀角度出發(fā)，再細化至微觀癥狀進行配伍，匠心獨運，用藥縝密，可為臨床治療婦科疾病提供新的思路及重要的參考價值。