急性中度呼吸衰竭經(jīng)鼻高流量氧療治療失敗患者的影響因素

黃晟 俞隼 汪易嵐 許春陽

江蘇省蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇常熟 215500

急性呼吸衰竭的發(fā)病人群主要是老年群體，發(fā)病急驟，患者多表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、呼吸困難等[1-3]。目前主要通過吸氧、肺泡通氣等方式保持其呼吸道通暢、盡可能使其血氧水平保持正常。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是在傳統(tǒng)吸氧治療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，最大吸氣流速能夠達(dá)到40～60 L/min，可在37℃下達(dá)到100%的濕化效果，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療或預(yù)防拔管后呼吸衰竭的患者中[4]。安全有效地評(píng)估其病情嚴(yán)重程度、監(jiān)測其病情變化對(duì)于臨床治療方案的制訂及預(yù)后都具有重要意義[5]。X 線、CT 等影像學(xué)檢查聯(lián)合呼吸循環(huán)指標(biāo)在評(píng)估急性呼吸衰竭上效果較好，但X 線圖像質(zhì)量欠佳，CT 屬于放射性檢查，輻射劑量較大，重復(fù)性差[6]。肺部超聲通過超聲探頭可在患者體表對(duì)肺部病情進(jìn)行探查，能夠較為客觀、準(zhǔn)確地體現(xiàn)肺部通氣功能變化，肺部超聲征象的變化往往早于呼吸循環(huán)指標(biāo)的變化[7]。本研究對(duì)急性中度呼吸衰竭HFNC 治療失敗患者的肺部超聲、呼吸循環(huán)指標(biāo)的變化及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年1 月至9 月江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院）收治的80 例急性中度呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》[8]中慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)動(dòng)脈血pH 為7.25～7.35，動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞50 mmHg，處于急性中度Ⅱ型呼吸衰竭[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重呼吸衰竭需要即刻進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)通氣：如呼吸頻率＞40 次/min，嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重呼吸性酸中毒、意識(shí)障礙等；②嚴(yán)重粒細(xì)胞減少癥（＜500/mm3）；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需要血管活性藥物維持；④需要禁忌插管或拒絕插管；⑤因氣胸、接受胸部手術(shù)、胸廓畸形、肥胖等原因無法獲得理想超聲圖像。本研究經(jīng)江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021H3628）。

1.2 研究方法

1.2.1 HFNC 治療失敗的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者接受HFNC 治療，由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸情況判斷HFNC 是否失敗，是否需要轉(zhuǎn)為無創(chuàng)或氣管插管，所有患者根據(jù)是否轉(zhuǎn)為無創(chuàng)或氣管插管分為HFNC 成功組和HFNC 失敗組。轉(zhuǎn)為無創(chuàng)或氣管插管指征如下[8]。（1）呼吸衰竭加重。至少滿足如下兩條：①呼吸頻率＞40 次/min；②呼吸肌疲勞未改善；③氣道分泌物增加；④pH＜7.25；⑤SpO2＜90%持續(xù)5 min。（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。SBP＜90mmHg，MAP＜65mmHg或者需要大劑量血管活性藥物：使用垂體后葉素、腎上腺素或使用多巴胺、多巴酚丁胺15 μg/（kg·min），去甲腎上腺素0.3 μg/（kg·min）。（3）神志進(jìn)行性惡化。格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＜12 分。

1.2.2 呼吸循環(huán)指標(biāo) 收集所有患者在治療后24 h 的呼吸循環(huán)指標(biāo)，包括pH、P/F（氧合指數(shù)，即動(dòng)脈血氧分壓與氧濃度的比值（PaO2/FiO2）、PaCO2、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、ROX 指數(shù)[氧飽和度與氧濃度的比值，除以呼吸頻率（SpO2/FiO2÷RR）]。

1.2.3 肺部超聲檢查 收集所有患者在治療后24 h 的肺部超聲檢查結(jié)果。肺部超聲檢查方法：檢查儀器選擇邁瑞M9 超聲診斷儀（深圳邁瑞公司），探頭為腹部超聲探頭，頻率2～4 MH。收集治療后24 h 肺部超聲評(píng)分（lung ultrasound score，LUS）和膈肌活動(dòng)度（diaphragm excursion，DE）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

所有患者均接受HFNC 治療，按照治療效果分為HFNC 成功組（43 例）和HFNC 失敗組（37 例）。HFNC成功組中男38 例，女5 例；年齡56～79 歲，平均（64.56±15.54）歲；高血壓12 例，糖尿病12 例，慢性腎功能不全4 例，惡性腫瘤2 例。HFNC 失敗組中男27例，女10 例；年齡61～81 歲，平均（69.92±12.72）歲；高血壓13 例，糖尿病9 例，慢性腎功能不全6 例，腦血管病1 例，惡性腫瘤4 例。兩組性別、年齡、既往病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組肺部超聲指標(biāo)比較

HFNC 成功組LUS 評(píng)分低于HFNC 失敗組，DE 高于HFNC 失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺部超聲指標(biāo)比較（）

表1 兩組肺部超聲指標(biāo)比較（）

注HFNC：經(jīng)鼻高流量氧療；LUS：肺部超聲評(píng)分；DE：膈肌活動(dòng)度

2.3 兩組呼吸、循環(huán)參數(shù)比較

兩組pH、P/F 和PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HFNC 成功組RR、MAP 水平低于HFNC失敗組，HR、ROX 指數(shù)高于HFNC 失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組呼吸、循環(huán)參數(shù)比較（）

表2 兩組呼吸、循環(huán)參數(shù)比較（）

注HFNC：經(jīng)鼻高流量氧療；P/F：氧合指數(shù)；PaCO2：二氧化碳分壓；RR：呼吸頻率；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.4 急性中度呼吸衰竭患者HFNC 效果的logistic 回歸分析

以HFNC 治療失敗為因變量（成功=1，失敗=0），將表1～2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)作為自變量，變量均為連續(xù)變量。結(jié)果顯示，RR、MAP、LUS 升高是HFNC 治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）；DE、HR、ROX 指數(shù)升高是HFNC 治療失敗的保護(hù)因素（OR＜1，P＜0.05）。見表3。

表3 急性中度呼吸衰竭患者HFNC 效果的logistic 回歸分析

3 討論

急性呼吸衰竭是臨床上常見的危急重癥，通常由COPD 急性加重、肺炎、心力衰竭等因素引起[9]。HFNC是臨床上治療急性呼吸衰竭的常用手段，能夠?yàn)榛颊咛峁┏掷m(xù)穩(wěn)定的高流量、加熱加濕的氧氣輸入，有效提升呼氣末容積，在極大程度上減少了吸氧對(duì)呼吸系統(tǒng)黏膜的損傷，促進(jìn)黏膜纖毛清理能力的提升，進(jìn)而有效改善上呼吸道阻力和肺順應(yīng)性[10-11]。本研究中采用HFNC 對(duì)急性中度呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，80 例患者經(jīng)HFNC 治療，有43 例患者氧合功能明顯改善，可成功改為鼻導(dǎo)管低流量吸氧；剩余37 例治療效果欠佳，病情有所進(jìn)展，需改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。

急性呼吸衰竭治療的關(guān)鍵在于科學(xué)有效地評(píng)估患者的病情發(fā)展和治療效果[12-13]，根據(jù)病情變化情況及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)于改善其預(yù)后、提高生存率具有重要意義[14]。急性呼吸衰竭患者往往存在較為嚴(yán)重的肺部感染和肺功能損傷，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測其呼吸循環(huán)指標(biāo)能夠較好地體現(xiàn)其病情發(fā)展和治療效果[15]。本研究比較HFNC 治療成功和失敗患者的呼吸循環(huán)功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFNC 成功的患者在治療24 h 的RR、MAP水平低于HFNC 失敗的患者，HR、ROX 指數(shù)高于HFNC失敗組。上述結(jié)果顯示，呼吸循環(huán)指標(biāo)能夠較好地體現(xiàn)急性呼吸衰竭患者的病情變化和治療效果。

肺部超聲被認(rèn)為是除胸部CT、X 線等影像學(xué)檢查外，又一個(gè)能夠準(zhǔn)確反映肺部病情程度的有效檢查手段，同時(shí)具備無創(chuàng)、無放射性等優(yōu)勢[16-18]。另外，肺部超聲的征象變化往往較氧和功能指標(biāo)的變化更為敏感。既往研究顯示，肺部超聲在氣胸、胸腔積液和肺間質(zhì)綜合征等疾病的臨床診斷和治療都具有重要意義[19]。本研究比較了HFNC 成功和失敗患者的肺部超聲結(jié)果，HFNC 成功組在治療24 h 的LUS 低于HFNC失敗組，DE 高于HFNC 失敗組，提示LUS 評(píng)分、DE在預(yù)測急性中度呼吸衰竭患者HFNC 治療效果上具有一定價(jià)值。分析原因，LUS 基于患者肺部通氣面積的喪失程度進(jìn)行量化評(píng)分，具有較強(qiáng)的肺通氣改變體現(xiàn)預(yù)測在預(yù)測評(píng)估急性呼吸衰竭患者的病情程度、治療效果及預(yù)后具有一定的參考價(jià)值[20-22]。相關(guān)研究顯示，導(dǎo)致急性呼吸衰竭患者預(yù)后欠佳的主要原因是呼吸符合與呼吸肌做功能力失衡[23]，膈肌作為維持呼吸功能的主要肌肉，在自主呼吸中發(fā)揮重要作用，通過膈肌功能評(píng)價(jià)急性呼吸衰竭患者的病情、療效及預(yù)后也切實(shí)可行[24-25]。

為進(jìn)一步明確呼吸循環(huán)指標(biāo)和肺部超聲在評(píng)估急性呼吸衰竭患者HFNC 治療效果的臨床價(jià)值。本研究對(duì)部分呼吸循環(huán)指標(biāo)和肺部超聲指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，RR、MAP、LUS 升高是HFNC 治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DE、HR、ROX 指數(shù)升高是HFNC 治療失敗的保護(hù)因素。借助呼吸循環(huán)指標(biāo)、肺部超聲能夠較好地對(duì)急性中度呼吸衰竭患者的病情、治療效果及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測。

綜上所述，HFNC 治療失敗時(shí)，肺部超聲和呼吸循環(huán)相關(guān)指標(biāo)均會(huì)出現(xiàn)明顯變化，RR、MAP、LUS 升高是HFNC 治療失敗的危險(xiǎn)因素，DE、HR、ROX 指數(shù)升高是保護(hù)因素。借助肺部超聲和呼吸循環(huán)相關(guān)參數(shù)可實(shí)時(shí)監(jiān)測急性中度呼吸衰竭患者的病情嚴(yán)重程度及變化，能夠?yàn)榧皶r(shí)評(píng)價(jià)HFNC 臨床療效及預(yù)后提供重要參考。