胃癌術(shù)后患者肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)logistic 回歸模型的建立

王芳 朱曉素 王麗華

1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院普外科，江蘇無(wú)錫 214000；2.江蘇省無(wú)錫市第五人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇無(wú)錫 214000

手術(shù)是胃癌主要的治療方法，但其需要限制性肺減容。肺部感染是常見(jiàn)的不良事件，與術(shù)后患者切口疼痛而不愿及早翻身、下床活動(dòng)、咳嗽等有關(guān)[1-3]。肺部并發(fā)癥發(fā)生后，必要時(shí)遵醫(yī)囑定時(shí)給予藥物霧化吸入，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防感染，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)影響患者預(yù)后恢復(fù)[4-8]。目前，臨床尚無(wú)胃癌術(shù)后肺部并發(fā)癥準(zhǔn)確的界定標(biāo)準(zhǔn)，通常將患者術(shù)后發(fā)生的各種呼吸系統(tǒng)疾病定義為肺部并發(fā)癥，還有將需要進(jìn)行術(shù)后特殊處理的肺部疾病當(dāng)作是肺部并發(fā)癥[9-10]。數(shù)學(xué)預(yù)測(cè)模型以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，能夠降低主觀因素的影響，TM 模型及Mayo 模型廣泛用于普外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的預(yù)測(cè)，獲得良好的應(yīng)用效果[11-13]。準(zhǔn)確預(yù)估術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況有利于提升患者生存率，目前較少有研究探討胃癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的建立及相關(guān)因素[14]。故本研究基于上述研究背景，對(duì)胃癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以期為患者的個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2018 年5 月至2020 年5 月胃癌手術(shù)后并發(fā)肺部并發(fā)癥的患者60 例作為病例組，選擇同期手術(shù)后未發(fā)生肺部并發(fā)癥的患者60 例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～79 歲；②患者經(jīng)術(shù)前胃鏡取病理學(xué)活組織檢查證實(shí)為胃癌，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)；③術(shù)后肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)痰培養(yǎng)、胸片、肺功能測(cè)試結(jié)果；④患者及其家屬愿意接受本研究的相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患者具有肺部感染病灶；②肺結(jié)核、胃癌；③精神疾??；④術(shù)前伴有腹腔及其他部位感染病灶。研究方案符合我院醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家組要求（院倫研〔2018〕04 號(hào)）。

1.2 研究方法

術(shù)前收集患者的一般資料，如年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、吸煙及胃癌手術(shù)方式、影像學(xué)資料等，分析影響肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的單因素，分析影響因素，建立預(yù)警模型系統(tǒng)，根據(jù)預(yù)警模型系統(tǒng)將評(píng)分≥3 分患者列為術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的高危人群。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析所有受試者術(shù)后肺部感染、肺不張及肺功能差異，肺功能指標(biāo)主要包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one-second，F(xiàn)EV1）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）、一氧化碳彌散量（diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO）。記錄肺部并發(fā)癥情況：肺部感染、肺不張。所有受試者均在術(shù)前及術(shù)后1 周上午餐后2 h 接受肺功能檢測(cè)，使用Mater Screen Diffusion 肺功能測(cè)試儀（德國(guó)CareFusion Germany234GmbH 公司），檢測(cè)指標(biāo)包括FEV1、MVV、DLCO。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組納入指標(biāo)比較

病例組吸煙、開(kāi)腹手術(shù)方式、手術(shù)出血量≥300 ml、清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥25 個(gè)、術(shù)前血蛋白＜35 g/L、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組納入指標(biāo)比較

2.2 胃癌術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的多因素分析

以胃癌患者術(shù)后是否并發(fā)肺部并發(fā)癥（0=否，1=是）作為因變量，以患者吸煙（0=否，1=是）、手術(shù)方式（0=腔鏡手術(shù)，1=開(kāi)腹手術(shù)）、手術(shù)出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)前血蛋白、合并慢性阻塞性肺疾?。?=否，1=是）、合并糖尿?。?=否，1=是）、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺（0=否，1=是）作為自變量，建立logistic 回歸模型。結(jié)果顯示，吸煙、開(kāi)腹手術(shù)方式、清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥25 個(gè)、術(shù)前血蛋白＜35 g/L、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是胃癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 胃癌術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的logistic 回歸分析

2.3 胃癌術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型系統(tǒng)

多因素模型：Log（Y）=1.304+0.617（吸煙）+0.533（手術(shù)方式）+0.477（清掃淋巴結(jié)數(shù)目）+0.526（術(shù)前白蛋白）+0.582（慢性阻塞性肺疾?。?0.573（糖尿病）+0.493（吻合口瘺）；分別記為0、1 分；選取吸煙、手術(shù)方式、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)前血蛋白、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺分別記分，胃癌術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型系統(tǒng)的總分為8 分；本研究將模型評(píng)分≥3 分作為術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的高危人群。見(jiàn)表3。

表3 胃癌術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型系統(tǒng)

3 討論

手術(shù)切除是胃癌患者主要的延長(zhǎng)生存率的方式[15]。肌肉減少癥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和手術(shù)時(shí)間可以用作肺部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素[16-17]。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量也是危險(xiǎn)因素，目前關(guān)于術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[18-19]。

本研究logistic 回歸模型結(jié)果顯示，患者吸煙、開(kāi)腹手術(shù)方式、清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥25 個(gè)、術(shù)前血蛋白＜35 g/L、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是胃癌患者手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究提出[20-21]，吸煙史、低血清白蛋白、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)等術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。我院還發(fā)現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素，吸煙可顯著影響肺上皮的通透性，損害肺泡液清除功能，增加肺水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血清白蛋白水平提示機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，可導(dǎo)致免疫失調(diào)，加速肺部并發(fā)癥的進(jìn)展[22-23]。手術(shù)方式及清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)易增加機(jī)體炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)程度，加劇呼吸功能障礙，增加肺不張、感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[24-27]。

目前，關(guān)于胃癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型建立及相關(guān)因素的探討的研究在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究使用了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以相對(duì)危險(xiǎn)因素度為分層依據(jù)，對(duì)胃癌患者預(yù)后進(jìn)行很好的預(yù)測(cè)。在此基礎(chǔ)上有效指導(dǎo)肺部并發(fā)癥的干預(yù)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，胃癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用基于肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施能顯著促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。