單腔氣管插管通氣產(chǎn)生的CO2 人工氣胸允許性高碳酸血癥對食管癌術(shù)后凝血纖溶及肺功能的影響

程遠建 易 超 李瑞

四川省攀枝花市中心醫(yī)院心胸外科，四川攀枝花 617067

食管癌是嚴重威脅人類健康的消化道疾病，胸腹腔鏡手術(shù)是治療食管癌主要的手術(shù)方式之一[1]。單腔氣管導管插管CO2人工氣胸雙肺通氣是近年來臨床常用于胸腹腔鏡手術(shù)中的一種新型通氣方式[2]。通氣過程中采用快通氣頻率及小潮氣量引起的輕度呼吸性酸中毒即為允許性高碳酸血癥[3]。有研究顯示，這種保護性機械通氣策略可降低呼吸機相關(guān)肺損傷[4]。而關(guān)于CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥對胸腹腔鏡下食管癌切除術(shù)后凝血纖溶及肺功能影響的研究報道較少，故本文對此展開相關(guān)探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入四川省攀枝花市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2020 年1 月至2022 年1 月收治的108 例擬行胸腹腔鏡手術(shù)治療的食管癌患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各54 例?；颊呔鲜彻馨┡R床診斷標準[5]，且經(jīng)病理檢查確診。觀察組男30 例，女24 例；年齡46～61 歲，平均（53.68±7.07）歲；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期18 例。對照組男28 例，女26 例；年齡45～60 歲，平均（52.73±7.48）歲；TNM 分期Ⅰ期15 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①可耐受手術(shù)治療，擬行胸腹腔鏡手術(shù)治療；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前動脈血氣分析異常；②腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；③凝血功能異常。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準（2019-11）。

1.2 治療方法

①麻醉：兩組均采取靜脈復合全身麻醉，麻醉誘導成功后進行氣管插管。觀察組于喉鏡引導下經(jīng)口插入單腔氣管導管；對照組于纖維支氣管鏡引導下經(jīng)口插入左雙腔支氣管導管。觀察組維持術(shù)中動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）為56～65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；對照組維持術(shù)中PaCO2為35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持深度指數(shù)為40～60，并根據(jù)患者血流動力學調(diào)整液體治療量和血管活性藥物的使用，維持血壓波動不超過術(shù)前的20%。

②建立人工氣胸：患者取左側(cè)俯臥位，于患者右側(cè)胸壁腋中線第六肋間切一長約1.5 cm 的切口，置入胸腔鏡。于右側(cè)胸壁腋前線第4 肋間切一長約0.5 cm切口，腋中線與腋后線之間第6 肋間切一長約0.5 cm切口，腋后線第8 肋間切一長約0.5cm 切口，分別置入5、5、12mmTrocar 作為操作孔。連接CO2人工氣腹機低速充氣，速率為2～3 L/min，維持胸膜腔內(nèi)壓為6～8 mmHg。

1.3 觀察指標

分別于術(shù)前（T0）、肺通氣開始60 min（T1）、肺通氣停止30 min（T2）、術(shù)后1 d（T3）4 個時間點采集患者血液，根據(jù)血栓彈力圖檢測凝血反應時間（clotting response time，R）、血凝塊形成速率（blood clot formation rate，K）。使用真空采血管于T0、T1、T2、T3采集靜脈血標本，采用美國貝克曼ACL7000 全自動凝血分析儀，運用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定纖溶酶原激活物抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）及組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）水平。比較兩組T0、T1、T2、T3時氣道峰壓及動態(tài)肺順應性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；涉及時間點的計量資料比較采用重復測量的方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間點凝血功能比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：觀察組T1、T2的R、K 值高于T0，T2的K 值低于T1，T3的R、K 值低于T1、T2（P＜0.05）。組間比較：觀察組T1、T2的R、K 值高于同期對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時間點凝血功能比較（min，）

表1 兩組各時間點凝血功能比較（min，）

注與本組T0 比較，aP＜0.05；與本組T1 比較，bP＜0.05；與本組T2 比較，cP＜0.05；與同期對照組比較，dP＜0.05。R：凝血反應時間；K：血凝塊形成速率

2.2 兩組各時間點的纖溶指標比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組間比較：觀察組T3的PAI-1 及T1的t-PA 水平均低于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各時間點纖溶指標比較（ng/ml，）

表2 兩組各時間點纖溶指標比較（ng/ml，）

注與同期對照組比較，aP＜0.05。PAI-1：纖溶酶原激活物抑制物-1；t-PA：組織型纖溶酶原激活物

2.3 兩組各時間點氣道峰壓、動態(tài)肺順應性比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組T1、T2、T3的氣道峰壓均高于T0，T2、T3均低于T1，T3低于T2（P＜0.05）。兩組T1、T2、T3的動態(tài)肺順應性均低于T0，T2、T3均高于T1，T3高于T2（P＜0.05）。組間比較：觀察組T1、T2、T3的氣道峰壓均低于同期對照組，動態(tài)肺順應性均高于同期對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時間點氣道峰壓、動態(tài)肺順應性比較（）

表3 兩組各時間點氣道峰壓、動態(tài)肺順應性比較（）

注與本組T0 比較，aP＜0.05；與本組T1 比較，bP＜0.05；與本組T2 比較，cP＜0.05；與同期對照組比較，dP＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa

3 討論

胸腔鏡手術(shù)中往往需要肺通氣，單腔氣管導管插管CO2人工氣胸法是一種新型肺通氣方式，其通氣過程中產(chǎn)生的允許性高碳酸血癥對機體的影響臨床尚存爭議[6-13]。本研究顯示，觀察組T1、T2的R、K 值高于T0，且高于同期對照組，T3的R 值降低至T0水平。纖溶指標方面，觀察組T1的t-PA 水平低于對照組，提示CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥會降低凝血功能，增強纖溶。研究表明，酸中毒是引起凝血功能障礙的重要影響因素，其作用機制可能為人體在酸性環(huán)境下血小板會發(fā)生結(jié)構(gòu)及形態(tài)改變，形態(tài)變?yōu)榍蛐危巫?，導致其功能異常，凝血作用降低[14-22]。CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥使機體處于輕微酸中毒環(huán)境下，引起凝血功能降低、纖溶活性增強，這可能會增加患者圍手術(shù)期出血風險，應加以防范。

本研究顯示，兩組T1、T2、T3的氣道峰壓均高于T0，動態(tài)肺順應性在T1、T2、T3時均顯著低于T0；而觀察組T1、T2、T3的氣道峰壓均顯著低于對照組，動態(tài)肺順應性則高于對照組，提示術(shù)中允許性高碳酸血癥能對肺部起到一定保護作用。陸宇海等[23]研究也顯示，CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥可增強肺順應性，降低胸腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中氣道峰壓。CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥可減輕體內(nèi)的氧自由基生成，削減了氧自由基對肺組織的損傷[24]。

綜上，人體對高碳酸血癥具有一定的耐受能力，胸腔鏡下食管癌術(shù)中予以CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥能對肺組織產(chǎn)生保護作用，但高碳酸血癥也會在一定程度上引起凝血功能降低、纖溶活性增強，因此應加強對圍手術(shù)期出血的防范。