正畸治療過(guò)程中早期齲的研究進(jìn)展*

陳奎池 綜述，楊正艷 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院/口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市高校市級(jí)口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 401147)

錯(cuò)合畸形是僅次于齲病和牙周病的第三高發(fā)口腔疾病，全球范圍內(nèi)錯(cuò)合畸形的患病率約為56%[1]。隨著正畸治療的臨床需求日益增大，在滿足正畸療效的同時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中的口腔環(huán)境變化并采取干預(yù)措施，有利于防止病損的發(fā)生。

1 正畸治療與早期齲的關(guān)系

早期齲是正畸固定矯治最常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為矯治過(guò)程中或拆除矯治器后牙齒唇或頰光滑面上出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的白堊斑(WSL)，嚴(yán)重者可進(jìn)展形成齲洞。研究表明，固定矯治患者WSL的發(fā)生率為2%～96%，多數(shù)研究報(bào)道的發(fā)生率為30%～80%[2-3]。在治療最初6個(gè)月內(nèi)，40%的患者中發(fā)現(xiàn)至少一個(gè)白堊色病變；矯正1年時(shí)發(fā)生率約為46%；治療結(jié)束后50%的患者至少有1顆牙出現(xiàn)WSL[4]。與窩溝齲不同，WSL通常發(fā)生在牙齒唇、頰面托槽和正畸附件周圍，以上頜前牙最常見(jiàn)，好發(fā)牙位依次為側(cè)切牙(約為23%)、尖牙、前磨牙及中切牙[5]。WSL的發(fā)生與局部菌斑滯留密切相關(guān)，包括牙面上黏接的托槽和其他附件，不僅會(huì)影響牙齒的自潔作用，妨礙口腔衛(wèi)生的維護(hù)，也會(huì)成為有利于生物膜形成和堆積的滯留區(qū)，而堆積的牙菌斑將改變口腔和牙面局部的生態(tài)環(huán)境。

2 正畸治療過(guò)程中口腔微生物的改變

正常人群中口腔微生物極其復(fù)雜，口腔微生物長(zhǎng)期維持的平衡狀態(tài)會(huì)隨著矯治器及其附件的介入而被打亂，除了增加鏈球菌和乳桿菌等致齲菌聚集外，還會(huì)擾亂齦下微生物區(qū)系，從而導(dǎo)致牙周病原體聚集[6]。

2.1 固定矯治器對(duì)口腔菌群的影響

從治療的第6周開(kāi)始，口腔內(nèi)變形鏈球菌和乳桿菌等致齲菌明顯增加，持續(xù)到第12周達(dá)到高峰。研究表明，固定矯治患者口腔內(nèi)的福賽斯坦納菌、直腸彎曲桿菌、黑色普雷沃特氏菌、牙齦卟啉單胞菌和梭桿菌等也明顯增加。SUN等[7]研究發(fā)現(xiàn)，假單胞菌的數(shù)量明顯增加，之前的結(jié)論一致。該研究發(fā)現(xiàn)不僅假單胞菌種屬數(shù)量有增加，腸桿菌、不動(dòng)桿菌和耶爾森菌等大腸菌群數(shù)量也會(huì)增加[8]。研究表明，念珠菌的高檢出率與口腔衛(wèi)生情況較差和牙齦出血密切相關(guān),ARSLAN等[9]采用特異性方法培養(yǎng)念珠菌，發(fā)現(xiàn)在固定矯治的青少年組中的念珠菌檢出率為58%，其中白色念珠菌占主導(dǎo)地位，其次是熱帶念珠菌、克柔念珠菌、乳酒假絲酵母菌、近平滑念珠菌。此外，一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)3例固定矯治患者有棘阿米巴囊腫[10]。

菌斑積累的質(zhì)量和數(shù)量受黏接復(fù)合樹(shù)脂的特性、表面特征、粗糙度、自由能及托槽設(shè)計(jì)等影響[8]。與纖維增強(qiáng)聚碳酸酯和多晶氧化鋁托槽比較，不銹鋼托槽會(huì)導(dǎo)致更多的菌斑聚集。對(duì)于金屬托槽而言，雖然鋼絲結(jié)扎固位方式導(dǎo)致患者的牙周探診出血(BOP)發(fā)生率更高，但是彈性結(jié)扎固位會(huì)引起更多的福賽坦氏菌和變黑普氏菌等聚集，其導(dǎo)致的高水平變形鏈球菌會(huì)提高正畸患者WSL的發(fā)生率，而釋放氟的彈性體結(jié)扎帶并不能降低這種風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)研究報(bào)道傳統(tǒng)不銹鋼絲結(jié)扎托槽和自鎖托槽菌斑指數(shù)無(wú)差異，但是一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療3～6個(gè)月后，鋼絲托槽患者唾液中變形鏈球菌水平更高[11]。另有研究表明，舌側(cè)托槽較唇側(cè)托槽有更多的菌斑堆積，伴生放線菌和變形鏈球菌數(shù)量增加，這可能是導(dǎo)致舌側(cè)托槽的患者有更高BOP發(fā)生率的原因[12]。

2.2 活動(dòng)矯治器對(duì)口腔菌群的影響

可摘式矯治器對(duì)口腔細(xì)菌的影響小于固定矯治器，這是由于前者具有清潔方便、口內(nèi)佩戴時(shí)間更短等特點(diǎn)。有關(guān)隱適美的研究表明，在前3個(gè)月內(nèi)，患者的牙周指數(shù)、BOP、齦溝出血指數(shù)(GBI)、齦溝探診深度和菌斑指數(shù)等指標(biāo)更優(yōu)[13]。雖然透明矯治患者在前3個(gè)月的GBI和菌斑指數(shù)略有增加，但只引起了齦下微生物群的非致病性改變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為透明矯治器在臨床上對(duì)牙周健康更有益[14]。

3 正畸治療過(guò)程中早期齲的檢測(cè)

視診對(duì)大的成洞型病損敏感度和特異度均較高，但對(duì)正畸治療過(guò)程中出現(xiàn)的WSL敏感度和準(zhǔn)確度并不高，具有一定主觀因素，難以客觀量化齲病的進(jìn)展。KIM等[15]的研究指出，高頻超聲成像在檢測(cè)牙釉質(zhì)表面脫礦時(shí)具有較好的對(duì)比度和分辨率，且與微型計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)圖像吻合度較高，提示高頻超聲可能提供有關(guān)齲損深度和形態(tài)的信息。也有研究指出，利用配置有多色光學(xué)相干斷層技術(shù)的藍(lán)色熒光成像技術(shù)，可以高敏感度地檢測(cè)牙釉質(zhì)脫礦[16]。近年來(lái)，定量光導(dǎo)熒光技術(shù)(QLF)引起許多研究者的重視，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，定量光誘導(dǎo)熒光和普通白熾光圖像具有相似的準(zhǔn)確性和有效性，可以作為加強(qiáng)患者口腔衛(wèi)生的視覺(jué)輔助手段[17]。激光熒光診斷儀有望成為一種取代目測(cè)檢查的檢測(cè)手段，但是在檢測(cè)鄰面齲時(shí)敏感度低于目測(cè)檢查[18]。KIM等[19]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗變形鏈球菌的單克隆抗體可以較敏感檢測(cè)出唾液樣本中的變形鏈球菌含量，其與患者的齲失補(bǔ)牙數(shù)有密切關(guān)系。

早期齲的檢測(cè)方法包括兩類。一類是臨床檢測(cè)方法，包括X線片、電阻抗儀檢測(cè)、激光熒光齲病檢測(cè)法、QLF、高頻超聲成像等；另一類是實(shí)驗(yàn)室侵入性檢測(cè)方法，包括橫斷式顯微放射照相法、偏振光顯微鏡法、顯微硬度/納米硬度、掃描電鏡、光學(xué)相干斷層成像技術(shù)、共聚焦激光掃描顯微鏡、數(shù)字放射減影檢查等。此外，尚有拉曼偏振光譜分析、光散射法、生物學(xué)檢測(cè)等，但這些方法尚在研究和開(kāi)發(fā)階段。

4 正畸治療過(guò)程中早期齲的評(píng)估方法

臨床試驗(yàn)中對(duì)WSL評(píng)估的方法差異較大，缺乏一致性。多數(shù)研究使用WSL發(fā)生率，而其他研究則使用WSL的嚴(yán)重程度或活動(dòng)度。此外，有研究者使用不同術(shù)語(yǔ)和不同評(píng)估來(lái)表示相同的結(jié)果，也有學(xué)者使用相同的評(píng)估方法時(shí)采用了不同的標(biāo)準(zhǔn)。例如，為了對(duì)WSL的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，有研究人員使用國(guó)際齲齒檢測(cè)和評(píng)估系統(tǒng)(ICDAS)，而有的研究人員使用的則是牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)。

按照BANKS等[20]的標(biāo)準(zhǔn)，可以將牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)分為4級(jí)：0級(jí)為釉質(zhì)表面光滑透明，無(wú)白堊色斑塊；1級(jí)為釉質(zhì)表面出現(xiàn)輕度白堊色斑塊，且其面積不大于牙面的50%；2級(jí)為釉質(zhì)表面出現(xiàn)中度白堊色斑塊，且其面積大于牙面的50%；3級(jí)表示出現(xiàn)重度白堊色斑塊，并且可能出現(xiàn)牙體組織齲損。根據(jù)ICDAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以將在牙齒唇或頰光滑面上形態(tài)不規(guī)則的WSL明確診斷為ICDAS 1和ICDAS 2。ICDAS 1和ICDAS 2的共同之處在于齲損尚未形成空洞，區(qū)別在于ICDAS 1齲損的早期視覺(jué)改變僅在牙釉質(zhì)表面被吹干后可見(jiàn)，ICDAS 2則在牙釉質(zhì)表面已出現(xiàn)明顯的視覺(jué)改變，無(wú)論在濕或干的牙釉質(zhì)表面均可見(jiàn)明顯的變化。ALMOSA等[21]將原來(lái)的ICDAS類別從7分合并為4分：評(píng)分0為無(wú)明顯脫礦跡象，評(píng)分1為干、濕觀察時(shí)的釉質(zhì)齲，評(píng)分2為局限性釉質(zhì)崩解或暗影，評(píng)分3為有可見(jiàn)洞的牙本質(zhì)齲。DIAGNOdent是一種評(píng)估釉質(zhì)脫礦程度的常用儀器，通過(guò)激光照射牙齒表面激發(fā)出熒光，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號(hào)，以此來(lái)判斷釉質(zhì)脫礦程度[18]。QLF數(shù)碼相機(jī)也可以根據(jù)熒光損失量來(lái)評(píng)估WSL的嚴(yán)重程度[22-23]。此外，一項(xiàng)研究采用了新的數(shù)字化評(píng)估方法，以每顆牙幾何中心為圓心畫(huà)5個(gè)同心圓，每個(gè)同心圓相當(dāng)于齒面的20%，根據(jù)病變累及的范圍對(duì)WSL進(jìn)行分級(jí)[24]。

在預(yù)防WSL的試驗(yàn)中，常用的評(píng)價(jià)方法包括臨床檢查、通過(guò)照片視覺(jué)檢查、DIAGNOdent、QLF和商用試驗(yàn)機(jī)等；評(píng)價(jià)WSL治療效果的常用方法包括DIAGNOdent、QLF、臨床檢查和通過(guò)照片視覺(jué)檢查[25]。

5 正畸治療過(guò)程中早期齲的防治

目前，氟化物是公認(rèn)的WSL有效預(yù)防藥物。從短期而言，含氟化鈉涂漆是預(yù)防WSL的最佳藥物;長(zhǎng)期(>18月)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，定期使用含氟化鈣泡沫是預(yù)防WSL的最佳藥物，二氟硅烷清漆和高濃度氟化物牙膏次之[26-28]。同時(shí)ENERBACK等[29]也指出，相較于低氟(1 450 ppm/mL)含量的牙膏，為了更好地降低正畸治療期間的齲齒風(fēng)險(xiǎn)，建議每天使用高氟(5 000 ppm/mL)牙膏或漱口液(0.2%氟化鈉)與普通牙膏聯(lián)合使用。此外，也有關(guān)于氟化物與其他脫礦或再礦化材料結(jié)合使用的臨床試驗(yàn)報(bào)道，例如，含5%功能化磷酸三鈣的氟化鈉清漆在修復(fù)去托槽16周后正畸患者的牙釉質(zhì)脫礦方面具有較好的臨床療效和美學(xué)效果，但是有關(guān)氟釋放性樹(shù)脂復(fù)合物黏接劑在預(yù)防牙釉質(zhì)脫礦方面沒(méi)有取得預(yù)想的長(zhǎng)期效果[30]。

大多數(shù)含氟的正畸封閉劑在防治WSL發(fā)展方面有臨時(shí)的保護(hù)作用，但會(huì)受到抗菌活性、顏色穩(wěn)定性、抗酸性和刷牙磨損的影響。雖然新形式含硒的封閉劑在預(yù)防WSL發(fā)展中可能有效，但氟化物或硒的濃度限制了這些密封劑預(yù)防WSL發(fā)展的能力，患者在數(shù)周后必須重新使用密封劑[31]。體外試驗(yàn)結(jié)果表明，生物玻璃具有低細(xì)胞毒性和高生物相容性，能夠在各種與之配伍的制劑中促進(jìn)牙釉質(zhì)再礦化，被認(rèn)為是一種抑制WSL發(fā)展的有效方法，但還需要更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證其臨床效益[32]。近年來(lái)，滲透樹(shù)脂引起了臨床醫(yī)生的重視，這些基于樹(shù)脂的材料主要由三甘醇二甲基丙烯酸酯組成，能夠穿透病變體的多孔結(jié)構(gòu)，堵塞WSL間隙，限制離子擴(kuò)散，提高WSL表面硬度，最終減緩齲病的進(jìn)展[33]。雖然越來(lái)越多的研究支持結(jié)晶乳酸桿菌、副干酪乳桿菌、唾液乳桿菌等乳酸桿菌屬在牙周病治療和預(yù)防中表現(xiàn)出積極作用，但是正畸患者補(bǔ)充益生菌不會(huì)對(duì)牙齦炎癥的發(fā)展和牙釉質(zhì)脫鈣造成影響[34]。WELK等[35]指出，混合使用自組裝肽治療初期齲損優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用含氟牙膏，前者能使亞表面病變得到更好的再礦化。

雖然高氟涂料可以有效抑制脫礦，但不建議用高氟材料來(lái)治療美觀要求較高的唇部牙齒表面脫礦，建議采用更自然的方法(唾液和低氟材料)促進(jìn)再礦化。微磨削和樹(shù)脂滲透是一種侵入性和微侵入性方法，能有效地掩飾較嚴(yán)重的WSL，但存在技術(shù)敏感性，多余的酸蝕劑或黏結(jié)材料可能會(huì)影響治療結(jié)果。因此，應(yīng)該有選擇性地將其用于第一磨牙已經(jīng)產(chǎn)生明顯脫礦性齲洞的患者。

根據(jù)作用原理，早期齲的防治包括兩種策略。一種策略是通過(guò)局部使用氟化物(氟化咀嚼棒、氟化物清漆和氟化物膜等)、無(wú)定形磷酸鈣、生物活性玻璃牙膏或自組裝肽等再礦化劑來(lái)阻止或逆轉(zhuǎn)病損；另一種策略是通過(guò)微創(chuàng)措施，如漂白、微磨損或樹(shù)脂滲透，遮蓋和改善牙齒的外觀。氟化物只能預(yù)防25%～30%的WSL,大多數(shù)新型方法都停留在體外試驗(yàn)，其臨床療效尚無(wú)定論[36]。目前的臨床共識(shí)是，高風(fēng)險(xiǎn)患者建議每月以含氟化物清漆的形式補(bǔ)充氟化物，同時(shí)每天至少2次使用0.1%的氟化牙膏來(lái)促進(jìn)牙釉質(zhì)的自然再礦化[37]；中風(fēng)險(xiǎn)患者建議每天增加226 mg/L或每周增加900 mg/L氟化物溶液漱口，每年至少2次局部涂氟或使用2%氟凝膠[3]。

6 小結(jié)與展望

作為最常見(jiàn)的正畸治療并發(fā)癥之一，早期齲發(fā)生是由于口腔衛(wèi)生較差及患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣的改變，從而引起口腔內(nèi)變形鏈球菌和乳酸桿菌屬等致齲菌數(shù)量增加。透明矯治器是目前引起牙菌斑生物膜變化最小的方式且對(duì)牙周健康影響最小，加之其美觀性，可作為高齲風(fēng)險(xiǎn)患者的推薦方式。在臨床上，目測(cè)法是WSL的檢測(cè)與評(píng)估使用最廣泛的方法，ICDAS 1、ICDAS 2及牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)是最常使用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。雖然有很多新穎的檢測(cè)方式，但大多尚處于開(kāi)發(fā)和試驗(yàn)階段，QLF具有簡(jiǎn)便性和高敏感度，有望在臨床上廣泛應(yīng)用。關(guān)于WSL的防治，目前沒(méi)有統(tǒng)一的定論，普遍認(rèn)為在治療過(guò)程中可使用含氟牙膏、含氟漱口水和含氟涂漆等進(jìn)行預(yù)防。對(duì)正畸治療中出現(xiàn)的早期齲，應(yīng)從最保守的措施開(kāi)始進(jìn)行治療，除再礦化治療外，還可酌情選擇滲透樹(shù)脂、微磨削治療等方法進(jìn)行處理。