不同藥對及其有效組分治療結直腸癌的研究概況?

汪小輝，謝 金，樂音子，顏 帥△

(1.新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院，新疆巴音郭楞蒙古自治州，庫爾勒 841000；2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

結直腸癌(colorectal cancer, CRC)是目前世界范圍內臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別位居世界第三和第四位，嚴重影響人們健康和生活質量[1]。據2015年全國腫瘤登記中心數據顯示，隨著我國經濟和社會的高速發(fā)展以及飲食生活方式的改變，結直腸癌的總體發(fā)病率及死亡率也呈現快速上升趨勢[2]。目前臨床結直腸癌的治療以手術切除為主，術前或術后輔以化療、放療、生物免疫、中醫(yī)藥等綜合治療，晚期結直腸癌治療主要以化學治療為主，但化療相關副反應嚴重影響CRC患者在化療期間的生活質量，從而大大降低CRC患者的化療完成率和依從性[3]。近年來中醫(yī)藥防治結直腸癌的研究眾多，許多中藥及其組方中的有效成分已被現代藥理學證實，并可直接抑制結直腸癌發(fā)生發(fā)展的作用[4-6]，已成為CRC綜合治療不可或缺的一部分。藥對是兩種或三種中藥聯(lián)用產生協(xié)同作用或特殊療效的藥物組合，具備方劑的基本功能主治，既是復方的主干也是配伍的基礎[7]。故本文通過文獻檢索法以PubMed、Embase、萬方(Wanfang)、中國知網(CNKI)、維普資訊(VIP)全文數據庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)等數據庫中相關發(fā)表的文獻，中文檢索詞為“結直腸癌、大腸癌、結腸癌、直腸癌、藥對”，檢索公式為“(結直腸癌AND藥對)OR(大腸癌AND藥對)OR(結腸癌AND藥對)OR(直腸癌AND藥對)”，英文檢索詞為“colorectal cancer, colorectal carcinoma,colon cancer, rectal cancer, rectum carcinoma, herb pair”，檢索公式為“(colon cancer AND herb pair)OR(colon cancer AND herb pair)OR(colorectal carcinoma AND herb pair)OR(rectal cancer AND herb pair)OR(rectum carcinomar AND herb pair)”。檢索時限為建庫至2021年4月。通過閱讀文題和摘要，全文復篩，去除綜述、Meta分析文獻逐層篩選，得到目標文獻。

1 中醫(yī)對結直腸癌的認識

結直腸癌類屬于中醫(yī)學便血、臟毒、鎖肛痔等范疇，大腸屬六腑“以通為用，以降為順”，起居飲食失節(jié)，或六淫外侵，或七情內傷，加之正氣不足，脾虛失運，毒邪踞之，蘊結于大腸，凝聚成積，結而為腫。臨床醫(yī)家多認為結直腸癌早期以實證為主，濕熱痰瘀互結化生癌毒；術后結直腸癌患者余邪未清，氣血陰陽虛損，尤其是經過常規(guī)輔助放化療之后的患者多以虛證居多，病標為濕、毒、瘀[8]。

2 中醫(yī)治療結直腸癌的常用藥對

2.1 黃芪-皂角刺

黃芪-皂角刺是藥對中經典的升降補瀉藥對，中醫(yī)孟河派傳人鄧學稼常用的臨床驗方。該藥對中黃芪為補氣要藥，性溫、味甘，歸脾、肺經，具有補氣固表、托毒排膿、利尿生肌的功效。皂角刺性溫、味辛，歸肝、胃經，消腫托毒、排膿殺蟲；黃芪升提中氣，皂角刺行氣散血，二藥為伍一升一降，相反相成。Wang[9]等通過觀察黃芪-皂角刺對結直腸癌患者術后腸道屏障功能的影響，發(fā)現黃芪、皂角刺藥對可改善腸道屏障通透性、加速腸上皮黏膜細胞修復，降低CRC癌患者尿L/M比值和血漿二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、D-乳酸、內毒素(endotoxin，ET)和腫瘤壞死性生長因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，縮短腸鳴音恢復時間，推測黃芪-皂角刺藥對可能通過抑制超氧離子水平，改善腸黏膜血供和抑制腸道致病菌，減輕炎癥反應，從而促進腸蠕動功能治療腸道屏障損傷，臨床推薦劑量黃芪30 g，皂角刺10 g。本研究雖為臨床研究但未明確黃芪-皂角刺發(fā)揮改善腸道屏障作用的具體物質基礎，且腸道屏障包含機械屏障、化學屏障、免疫屏障和微生物屏障，需要結合進一步的體外實驗探明黃芪-皂角刺調控腸道屏障的具體作用機制。

2.2 黃芪-白術

黃芪-白術來源于金元醫(yī)家劉完素《素問病機氣宜保命集·瀉痢論》中的黃芪白術湯，黃芪為補中益氣之良藥，白術具有補氣健脾、燥濕利水、固表止汗功效。名老中醫(yī)勞紹賢常用二者配伍治療結腸炎，研究證明黃芪-白術配伍后及其提取部位的重新組方能夠有效減輕UC患者證候及炎性反應[10]。除此之外，對脾胃虛弱型結腸癌還具有獨特療效。結直腸癌是UC最嚴重的預后之一，結腸炎相關性結腸癌(colitis-associated colon cancer，CAC)在CRC中發(fā)病率高。CAC從“炎-不典型增生-癌”序貫演變是腫瘤微環(huán)境、各種信號通路、腸道菌群以及其他因素共同作用的結果。白介素-6(interleukin- 6，IL-6)/信號轉導和轉錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription3，STAT3)通路是炎癌轉變進程中重要的通路之一。炎癌轉變過程中，IL-6/STAT3通路持續(xù)的激活，促使結腸上皮細胞不斷損傷、修復、積累，從而發(fā)展成為腺瘤[11]。鄧頌等[12]基于microRNA測序采用ClariomTMD微陣列檢測CAC小鼠中miRNA的差異表達，明確黃芪-白術水煎液抑制miR-31-5p/STAT3通路激活，阻斷CAC發(fā)生發(fā)展；同時研究證明，miR-31-5p可能參與腸上皮細胞及免疫細胞的對話過程，參與結腸黏膜異型發(fā)生，其作用機制有待進一步探討。

2.3 黃芪-莪術

黃芪與莪術作為益氣活血法中代表性中藥，最早見于《醫(yī)學衷中參西錄》。書中治女科方的理沖湯，臨床上二者配伍多用于結直腸癌的治療[13]。曹子豐等[14]采用鼠源結腸癌CT26.WT細胞構建原位移植瘤小鼠模型，運用奧沙利鉑單獨以及聯(lián)合黃芪、莪術粗提物不同劑量作用于結腸癌模型小鼠，結果發(fā)現黃芪-白術聯(lián)合奧沙利鉑可顯著抑制原位移植瘤體的增大并降低肝轉移灶的發(fā)生率，不同程度下調小鼠結腸和肝組織中趨化因子受體3(chemokine receptor 3，CXCR3)、趨化因子(C-C 基元)受體6(chemokine (C-C motif) receptor 6 CCR6)mRNA及蛋白表達，其調節(jié)趨化因子反應或許是黃芪-莪術抗結腸癌轉移的機制。Tan等[15]通過體外實驗研究表明，黃芪-莪術可誘導HCT116細胞β-catenin磷酸化，導致趨化因子受體4(CXC-chemokine receptor 4，CXCR4)表達下調，阻斷上皮-間質轉化(epithelial mesenchymal transition，EMT)信號通路(下調N-cadherin、Vimentin和E-cadherin蛋白表達)，該機制可能是黃芪-莪術抗結直腸癌轉移的潛在作用機制。孫若嵐等[16]建立結腸癌原位移植瘤小鼠模型，以除瘤體質量、腫瘤體積、肝轉移灶數目及生長轉移相關蛋白表達為觀察指標，結合主成分和聚類分析得出黃芪-莪術在2:1配比時，顯著上調結腸癌小鼠腫瘤組織中HMG盒蛋白1(HMG box-containing protein 1，HBP1)蛋白、肝臟組織中E-cadherin蛋白表達，下調腫瘤組織中核抗原(antigen Ki-67，Ki67)和甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)表達，抗結腸癌綜合效果更優(yōu)。上述研究為臨床更有效應用黃芪-莪術治療結腸癌提供依據，為經典藥對的進一步開發(fā)提供思路。

2.4 人參-茯苓

人參-茯苓藥對來源于宋代《太平惠民和劑局方》所載的四君子湯，貴州省名中醫(yī)符中柱常用該藥對廣泛治療結直腸癌術后放化療。人參始載于《神農本草經》，主補五臟、安精神、定魂魄、除邪氣等功效，臨床多被用于抗腫瘤、抗衰老、抗疲勞、調節(jié)免疫力及抗菌等[17]。茯苓始載于《神農本草經》，具有利水滲濕、健脾寧心等功效，同時具有利尿、抗氧化、抑菌、抗炎、抗腫瘤、美白、降血脂、抗癲癇及免疫調節(jié)等藥理作用[18]。兩者合用共筑益氣補血、補益脾胃功效，對結直腸癌后期脾胃氣虛型患者臨床療效顯著。周小英等[19]通過生物信息分析獲取人參-茯苓藥對治療結直腸癌的潛在靶點基因，構建人參-茯苓活性成分-靶點網絡，預測人參、茯苓藥對治療結直腸癌的潛在機制。通過對核心靶點基因進行GO分析和KEGG分析得出，人參-茯苓藥對可能通過干預TNF、前列腺素內過氧化物合成酶2(prostaglandin-endoperoxide synthase 2，PTGS2)、載脂蛋白(apolipoprotein e，Apo E)、B細胞κ輕肽基因增強子核因子1(nuclear factor of kappa light polypeptide gene enhancer in B-cells 1，NFKB1)等靶基因，調控癌癥、炎癥相關信號通路，Toll樣受體(toll-like receptors，TLR)信號通路、PI3K/Akt信號通路、核因子-κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)信號通路等，從而通過調控細胞凋亡和炎癥反應來防治結直腸癌。同時該研究中結直腸癌患者的基因數據芯片獲信息和數據計算方法有限，仍需后期大樣本的臨床與基礎實驗的進一步驗證。

2.5 白花蛇舌草-半枝蓮

中醫(yī)臨床工作中白花蛇舌草-半枝蓮被廣泛應用各系統(tǒng)惡性腫瘤治療。齊元富臨床常用白花蛇舌草-半枝蓮相伍全草入藥，取其清熱解毒、活血化瘀、利濕消腫之效，治療熱毒瘀阻型大腸癌效如桴鼓[20]。

2.5.1 體外實驗 王單單等[21]通過網絡藥理學技術研究白花蛇舌草-半枝蓮藥對治療大腸癌的物質基礎和作用機制，發(fā)現白花蛇舌草-半枝蓮中活性成分可能通過磷酸化蛋白激酶(rac-alpha serine/threonine-protein kinase，AKT1)、腫瘤蛋白p53(tumor Protein p53，TP53)、基質金屬蛋白酶-2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)靶點調節(jié)結直腸癌、P53信號通路、凋亡等多條信號通路治療大腸癌。針對藥對白花蛇舌草-半枝蓮抗腫瘤活性模式簡單，包薩如拉等[22]探討白花蛇舌草-半枝蓮藥對組分對結腸腺癌Lovo細胞增殖、侵襲、遷移和凋亡的影響及作用機制?；瘜W萃取后的藥對中主要含有對羥基苯乙酮、野黃芩苷、木犀草素和芹菜素4種化合物，與對照組比較，白花蛇舌草-半枝蓮低、中、高劑量組細胞增殖抑制率升高，G1期腫瘤細胞比例增加，細胞凋亡指數增高，侵襲細胞數和劃痕閉合率明顯減小，細胞磷酸化信號銜接分子(grb2-associated binder，Gab1)、血管內皮細胞生長因子受體2(vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR-2)、磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K)、蛋白激酶B(protein kinase B， Akt)、基質金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、bcl-2B淋巴細胞瘤-2(B-cell lymphoma-2，Blc-2)蛋白表達降低，BCL2-associated X蛋白(bcl2-associated X，Bax)表達升高，且存在劑量依賴性。上述研究表明，白花蛇舌草-半枝蓮藥對組分可抑制結腸腺癌Lovo細胞的增殖，降低其遷移和侵襲能力，誘導細胞凋亡，其機制可能與阻滯結腸癌細胞周期，抑制Gab1/VEGFR-2/PI3K/Akt信號通路活化有關。

2.5.2 體內實驗 當代全國名老中醫(yī)熊墨年主張“益氣清毒法”治療CRC，即方用四君子湯加味，大量配伍白花蛇舌草-半枝蓮，以期祛邪而不傷正，聯(lián)合華蟾素注射液或斑蝥酸鈉維生素等綜合老年晚期結直腸癌，對不能耐受化療的CRC老年患者尤為適宜[23]。

綜上所述，白花蛇舌草、半枝蓮以其生理活性的多樣性、復雜性和高效性而受到諸多腫瘤研究者的青睞，但目前對白花蛇舌草-半枝蓮配伍研究較為薄弱，僅僅停留在配伍后簡單的成分和藥效研究層面上，對配伍前后的吸收、分布、代謝、排泄過程亟需深入研究。

2.6 黃連-吳茱萸

吳茱萸首載于《神農本草經》，吳茱萸之毒主要責之于其辛熱之性。現代研究已知，吳茱萸主要毒性成分為揮發(fā)油和生物堿，具有肝毒性、腎毒性、遺傳毒性和神經系統(tǒng)毒性[24]，故歷代醫(yī)家在應用吳茱萸時常選苦寒瀉火藥制約，且吳茱萸的用量不超過黃連。見于甘露散(《圣濟總錄》卷三十四，吳茱萸、黃連配伍比例為1:2)；左金丸(《丹溪心法》卷一，配伍比例為1:6或1:12)；戊己丸(《朱氏集驗方》卷六，配伍比例為1:1)；赤龍丹(《幼幼新書》卷二十九，配伍比例為1:1)[25]。

2.6.1 體外實驗 錢平等[26]評價黃連-吳茱萸70%乙醇提取物的正丁醇溶性部分分離的生物堿對人結腸腺癌細胞系Caco-2細胞的抑制活性，MTT實驗結果表明吳茱萸次堿、吳茱萸堿和原小檗堿類生物堿黃連堿可顯著抑制Caco-2細胞增殖活性，可能是在結腸局部發(fā)揮抗腫瘤的主要有效成分。DNA甲基化轉移酶(dna methyltransferase，Dnmt)催化DNA甲基化的主要酶類，是引起細胞癌變的第一步。

2.6.2 體內實驗 Huang等[27]以HCT-116細胞和裸鼠異位移植腫瘤為研究對象，系統(tǒng)探討黃連中的黃連堿的抗腫瘤活性。研究結果表明，黃連堿通過誘導G1期細胞周期阻滯抑制HCT-116細胞增殖，誘導含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(cysteinyl aspartate specific proteinase，Caspase)依賴性凋亡；雄性BALB/c裸鼠結果證實，口服高劑量黃連堿(150mg/kg)可能通過抑制(extracellular signal-regulated kinase，RAS-ERK)結腸癌生長，降低結腸癌轉移風險。然而由于動物模型的局限性，黃連堿抑制肺轉移機制及治療效果尚不清楚，科學假設還需要進一步研究。綜上，小檗堿和吳茱萸堿的聯(lián)用具有較高的抗癌活性，同時還能降低化療引起不可避免的副作用。

2.7 地榆-槐花

地榆始載于《神農本草經》，具有涼血止血、解毒斂瘡的功效?；被鲅寡甯螢a火，兩藥合用共奏清熱涼血潤腸之功效，為臨床治療痔血、血痢等腸道疾病的經典藥對。曾浩濤等[28]采用現代分析化學和藥物化學技術手段，設計地榆-槐花不同配伍比，以其中總黃酮、總鞣質、高效液相色譜法(high performance liquid chromatography，HPLC)指紋圖譜以及對二苯代苦味酰肼(diphenyl bitter hydrazide，DPPH)自由基的清除率為評價指標，優(yōu)選藥對地榆-槐花的最佳配伍比。

2.8 其他藥對

廣東省中醫(yī)院林麗珠[29]治療結直腸癌的臨床善用以下藥對如土鱉蟲-桃仁，黨參-白術、柴胡-白芍、白芷-牡丹皮等以其增效減毒，取得顯著的療效。舒琦瑾[30]治療大腸癌早期常選用虎杖根-藤梨根和茯苓-白術以祛瘀解毒、祛濕化痰，大腸癌肝轉移患者多選用地鱉蟲-桃仁以通絡活血，晚期大腸癌患者在根治手術或者放化療和免疫靶向治后多選用肉豆蔻-補骨脂以補腎壯陽，健脾止瀉，總體以“調和氣血”為大法，療效確切。

3 結語

結直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病機制復雜，藥對作為中醫(yī)藥治療中獨特的方式，具有短小精煉、便于識記、效果顯著等特點，在中醫(yī)臨床治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。通過梳理文獻發(fā)現，藥對治療結直腸癌治法側重益氣扶正、清熱解毒和活血化瘀，疏肝理氣相關的藥對臨床研究較少，多數集中在藥對配伍比例、藥理、活性成分代謝研究，對藥對與機體之間的互作研究涉及較少。在今后藥對防治結直腸癌基礎研究中，可運用基因組學、蛋白組學、代謝組學、轉錄組學等手段挖掘結直腸癌證型的發(fā)病機制，結合網絡藥理學評價，揭示藥對的配伍規(guī)律并預測相關通路和靶點，探討不同藥對配伍協(xié)同增效防治結直腸癌的潛在作用機制，以期為研發(fā)防治精準靶向治療藥物提供理論依據。