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    基于分期論治談痛風(fēng)治療中的肝脾腎同調(diào)

    2023-03-21 12:24:29胡潔傅強(qiáng)劉媛媛田楚簫周楠
    環(huán)球中醫(yī)藥 2023年1期
    關(guān)鍵詞:痛風(fēng)健脾關(guān)節(jié)

    胡潔 傅強(qiáng) 劉媛媛 田楚簫 周楠

    痛風(fēng)是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙,尿酸生成過(guò)多或排泄減少引起血尿酸升高,尿酸結(jié)晶沉積所致的急性或慢性病變[1]。近年來(lái),痛風(fēng)的發(fā)病率逐年上升,且逐漸年輕化[2-3],反復(fù)發(fā)生后周身關(guān)節(jié)及腎臟受累,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前,常見(jiàn)的痛風(fēng)治療手段主要是降尿酸治療和急性期抗炎鎮(zhèn)痛治療,但各種指南中降尿酸藥物的使用時(shí)機(jī)并不完全一致,且急性期常用的秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等藥物長(zhǎng)期使用存在一定的毒副作用,治療效果也會(huì)下降。此外,這些手段并不能根治痛風(fēng)[4]。中醫(yī)學(xué)早在金元時(shí)期就對(duì)痛風(fēng)有了較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。古籍中,“痛風(fēng)”二字不專指一病,痛風(fēng)病亦有別的叫法,如“痹證”“白虎歷節(jié)”“腳氣”等。金元時(shí)期朱丹溪首次在《格致余論·痛風(fēng)論》中較為詳細(xì)地談“痛風(fēng)”一詞“彼痛風(fēng)者,大率因血受熱已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶,熱血得寒,污濁凝澀,所以作痛”[5],闡述了痛風(fēng)的病因病機(jī)?,F(xiàn)代中醫(yī)總結(jié),痛風(fēng)是體質(zhì)因素加過(guò)嗜醇酒厚味,內(nèi)生濕熱,或因風(fēng)寒濕等外邪侵襲,痹阻經(jīng)絡(luò)氣血,為濕、痰、瘀、虛等病理因素相互作用[6],表現(xiàn)為肢節(jié)腫痛甚至變形的一種反復(fù)發(fā)作的疾病。有臨床研究認(rèn)為,痛風(fēng)中醫(yī)證型主要有濕熱蘊(yùn)結(jié)、濕瘀痹阻、脾虛濕阻、肝腎陰虛四型[7],其發(fā)病與肝脾腎功能失職密切相關(guān)?,F(xiàn)嘗試從理論探討肝脾腎同調(diào)治痛風(fēng),并基于疾病分期,談痛風(fēng)治療中的肝脾腎同調(diào)。

    1 從理論探討肝脾腎同調(diào)治痛風(fēng)

    1.1 脾運(yùn)失司,濕熱內(nèi)生是痛風(fēng)發(fā)展的重要機(jī)制

    脾是機(jī)體促進(jìn)食物消化和運(yùn)輸?shù)闹匾K腑,消化谷精和水精,將其化為營(yíng)衛(wèi)氣血、津液并輸送至全身,《諸病源候論·濕候》言“胃為水谷之海,脾氣磨而消之,水谷之精,化為血?dú)狻?,《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“人受氣于谷……其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi)”。若脾運(yùn)失宜,脾氣壅滯不行,不能生化,一則機(jī)體衛(wèi)外不固,易受外邪侵襲;二則飲食和水濕不能正常運(yùn)化,壅塞在內(nèi),痰濁內(nèi)生,濕積蘊(yùn)熱。痛風(fēng)患者最常見(jiàn)病因?yàn)槎嗍尘迫?、葷腥、海物等,此物膠膈難化,熏蒸臟腑,積聚脾胃,傷于脾氣,脾運(yùn)失職,痰濕和濕熱隨之而至,濕熱下行,流注經(jīng)脈關(guān)節(jié),發(fā)為痛風(fēng)。正如《證治匯補(bǔ)·痛風(fēng)》言:“飲食失宜而痛者,脾郁也。”痛風(fēng)患者逐年年輕化,或與患者嗜好飲酒及嗜食海鮮、膏粱厚味、辛辣等不良飲食習(xí)慣有關(guān)。痛風(fēng)亦常見(jiàn)內(nèi)外相合為病,本有濕熱,又因脾虛失運(yùn),氣血虧虛,衛(wèi)氣不能固護(hù)脈道,風(fēng)寒迎虛而入,挾濕熱壅塞經(jīng)絡(luò),流注關(guān)節(jié)。正如《醫(yī)學(xué)正傳·痛風(fēng)》言:“肢節(jié)腫痛,痛屬火,腫屬濕,兼受風(fēng)寒而發(fā)動(dòng)于經(jīng)絡(luò)之中,濕熱流注于肢節(jié)之間而無(wú)已也?!笨梢?jiàn),脾運(yùn)失司,濕熱內(nèi)生是痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的重要內(nèi)在因素。此外,隨著痛風(fēng)病程進(jìn)展,濕熱可煉痰致瘀,傷肝腎之陰,耗脾腎之氣,而歸為難治。

    1.2 肝失疏泄,筋失濡養(yǎng)是痛風(fēng)發(fā)病的重要因素

    中醫(yī)學(xué)中的“筋”包含有肌肉、筋膜、肌腱、韌帶、皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨等軟組織,爪者筋之余,膝者筋之府,痛風(fēng)患者常見(jiàn)發(fā)作部位為足趾第一跖趾關(guān)節(jié)、足踝、膝蓋等,這些部位均為筋所屬部位。筋的生理功能由肝調(diào)節(jié),《素問(wèn)·上古天真論篇》言:“七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)。”肝對(duì)筋的調(diào)控一則體現(xiàn)為肝藏血,濡養(yǎng)全身之筋脈,且肝藏血與脾化生氣血的功能相關(guān),脾失健運(yùn),則筋無(wú)所潤(rùn);另一方面,肝主疏泄,可調(diào)暢筋膜隧道的氣血運(yùn)行,促進(jìn)其功能正常運(yùn)作。若肝血不足,虛火灼津,經(jīng)筋失濡則關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、疼痛,邪熱壅盛則局部皮膚紅腫。且肝為風(fēng)木之位,肝血虧虛或肝火熾盛均可引動(dòng)肝風(fēng),筋脈拘急,關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作迅速,晝輕夜重。《醫(yī)學(xué)傳燈·痛風(fēng)》云:“痛風(fēng)者,遍身疼痛,晝減夜甚,痛徹筋骨……有痛而不腫者,有腫而且痛者,或頭生紅點(diǎn),指腫如捶者,皆由肝經(jīng)血少火盛,熱極生風(fēng)?!比舾问栊?,一則水液運(yùn)行不暢,二則肝氣偏亢,木旺克土,皆可內(nèi)生濕熱,而濕熱是痛風(fēng)的重要誘因和重要機(jī)制。此外,肝主疏泄還與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)。朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》中說(shuō)到:痛風(fēng)者“內(nèi)傷于七情,外傷于六氣,則血?dú)庵\(yùn)或遲或速而病作矣”,認(rèn)為七情可導(dǎo)致血液運(yùn)行異常。痛風(fēng)患者常見(jiàn)焦慮、抑郁情緒,現(xiàn)代研究表明焦慮抑郁狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸水平的升高,尿酸的升高也能通過(guò)影響炎癥反應(yīng)以及其他途徑反過(guò)來(lái)影響情緒[8-10]。此外,若肝失疏泄,氣血雍滯于局部筋脈,失于濡養(yǎng),則易形成結(jié)節(jié),發(fā)為痛風(fēng)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋痛風(fēng)石為血液循環(huán)相對(duì)不足、皮膚薄、溫度低,尿酸鈉容易析出結(jié)晶體,這與肝血不足、筋脈雍滯與筋失濡養(yǎng)有異曲同工之妙。

    1.3 腎虛是痛風(fēng)遷延難愈的關(guān)鍵

    腎為藏精泄?jié)嶂倕R,主蒸騰氣化,將可繼續(xù)利用的水液精微重新吸收,無(wú)用之水液及代謝廢物轉(zhuǎn)換為尿液排出體外。若腎失氣化,水液代謝失常,廢液及其內(nèi)含之濁毒留置體內(nèi),濕濁郁而化熱,熱邪煉液為痰,濕濁、痰熱內(nèi)蘊(yùn),影響血液運(yùn)行,日久,濕痰瘀三者搏結(jié)于局部,膠結(jié)難解。濕痰瘀為痛風(fēng)患者常見(jiàn)病理因素,亦為痛風(fēng)遷延難愈的關(guān)鍵,有醫(yī)家認(rèn)為“濕痰瘀”留置肢節(jié)、皮肉,遇誘因則導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作,是為“伏邪”[11-12],伏而待出,發(fā)作時(shí)可見(jiàn)明顯紅腫疼痛癥狀及痛風(fēng)石;若腎臟進(jìn)一步衰敗,氣化不利,濕痰瘀邪內(nèi)蘊(yùn),化生濁毒,雍滯三焦,氣機(jī)升降失常,脾腎虛衰,則成關(guān)格。腎為后天之本,腎藏精,精生髓,髓滋養(yǎng)骨[13]。痛風(fēng)患者晚期若腎氣不足,又有外邪留戀,與痰瘀結(jié)聚,阻礙津液精血化生,病久及腎,腎損骨侵,骨髓失養(yǎng),則可見(jiàn)局部關(guān)節(jié)畸形活動(dòng)受限,甚至骨質(zhì)破壞,此則病重而難愈;且肝腎乙癸同源,若腎精不足又兼有肝血虧虛,或肝病及腎,肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng),亦可見(jiàn)癥。

    2 從痛風(fēng)分期辨證論治談肝脾腎同調(diào)治痛風(fēng)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般將痛風(fēng)分為無(wú)癥狀期、急性發(fā)作期、間歇期、慢性痛風(fēng)石病變期、腎臟病變期這五期[14]。參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分期及痛風(fēng)各期的病機(jī)轉(zhuǎn)化,可將痛風(fēng)分為無(wú)癥狀期、急性發(fā)作期及慢性病變期。無(wú)癥狀期患者癥狀不明顯,甚至沒(méi)有癥狀,此期肝脾臟腑功能失調(diào)為主,尚未形成明顯的病理產(chǎn)物,治療以調(diào)衡,即調(diào)理肝脾功能,糾正體質(zhì)偏頗為主。肝脾失調(diào)進(jìn)展,進(jìn)入急性期,可常見(jiàn)突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀,此為濕熱毒邪內(nèi)犯,因個(gè)人體質(zhì)不同,濕熱可有偏重,《醫(yī)學(xué)正傳·痛風(fēng)》言:“肥人多是濕與痰飲,流注經(jīng)絡(luò);瘦人多是血虛與熱?!币詽駷橹卣?,注重健脾祛濕,化痰通絡(luò);以熱為重者,注重清熱及養(yǎng)肝陰、活血脈。濕熱可化生痰瘀等病理因素并與此膠結(jié)凝聚,則病情加重而難治?!度f(wàn)病回春·痛風(fēng)》言:“遍身骨節(jié)疼痛者,皆是血?dú)?、風(fēng)濕、痰火也?!惫蚀似谥瓮达L(fēng)注重祛邪,當(dāng)以疏肝健脾、清熱祛濕為重,加以活血通絡(luò),濕熱不去則疼痛不解,瘀血不去則病情進(jìn)展。急性期病情進(jìn)展可進(jìn)入間歇期、慢性痛風(fēng)石病變期、腎臟病變期,此時(shí)尿酸鹽沉積,累及于腎,為多種病理因素稽留而正氣耗損,應(yīng)考慮標(biāo)本同治,在祛邪的同時(shí),注重補(bǔ)益肝脾腎,加以養(yǎng)血補(bǔ)血。總以病邪和正氣斗爭(zhēng)進(jìn)退為標(biāo)桿,從肝脾腎三臟生理病理功能及與病邪進(jìn)展之聯(lián)系入手,考慮痛風(fēng)治則治法。

    3 痛風(fēng)無(wú)癥狀期邪微正盛,以調(diào)肝理脾為要

    無(wú)癥狀期為痛風(fēng)患者的早期階段,患者體內(nèi)血尿酸升高,但炎癥反應(yīng)輕微,沒(méi)有明顯的關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀。此階段邪微正盛,患者肝脾疏泄與轉(zhuǎn)輸功能受損,痰、濕、熱等病理產(chǎn)物開(kāi)始在體內(nèi)形成,但未大量蓄積,多表現(xiàn)為體質(zhì)的偏頗,以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)等為主[15],治療以調(diào)肝理脾、調(diào)整恢復(fù)臟腑功能、糾正體質(zhì)偏頗為主,以達(dá)到“治未病”的目的??筛鶕?jù)患者體質(zhì)及臨床表現(xiàn),辨證選擇清肝、疏肝、健脾祛濕等治法。

    若以痰濕質(zhì)為主者,可見(jiàn)腹大、頭暈、痰多等,可以健脾益氣為本,加以化痰祛濕,常用藥物如黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、炒山藥、生薏苡仁、砂仁、陳皮、茯苓、甘草、郁金等[16];若以濕熱質(zhì)為主,因肝郁氣滯所致者,可以疏肝解郁為本,加以清利濕熱,如丹梔逍遙散加金錢(qián)草、白茅根、黃連、黃芩、黃柏、茯苓、澤瀉、土茯苓、萆薢等[17];因嗜好肉食、海鮮及飲酒,飲食不節(jié)所致者,可用瀉心湯、連樸飲加以清利濕熱之藥。

    4 痛風(fēng)急性期邪盛正強(qiáng),以清肝健脾,清熱祛濕為要

    急性發(fā)作期有典型的紅腫熱痛表現(xiàn),此階段邪盛正強(qiáng),患者炎癥反應(yīng)較為劇烈,關(guān)節(jié)有大量尿酸鹽沉積,為肝脾失調(diào)已甚,濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)[18],病急癥重,除調(diào)肝理脾、清利濕熱外,還需緩急止痛、通活關(guān)節(jié)。

    4.1 健脾祛濕

    痛風(fēng)急性期多有“濕”作怪,脾與“濕”關(guān)系密切,祛濕常從健脾入手?!皾瘛边€有風(fēng)濕、濕熱、痰濕、暑濕之別,應(yīng)具體辨證治療。若有濕邪郁閉周身,遍身走竄疼痛,或關(guān)節(jié)疼痛遇陰雨天氣間歇發(fā)作者,為風(fēng)濕相搏,可用蒼術(shù)、白術(shù)、羌活等祛風(fēng)健脾除濕;若因于痰濕者,表現(xiàn)為體型肥胖,胸悶脘痞,局部關(guān)節(jié)腫脹等,可用二陳湯加減以燥濕健脾化痰;若濕熱下行,病變部位灼熱腫脹疼痛、小便澀赤、大便黏不成形、苔黃膩脈滑數(shù)者,當(dāng)以清熱祛濕為主,健脾助運(yùn)為輔,可用四妙散、五苓散等加白術(shù)等;若暑濕相搏,表現(xiàn)為面赤尿赤者,當(dāng)以祛暑除濕為主,適當(dāng)醒脾祛濕,可用五苓散合敗毒散,加藿香、佩蘭等。

    4.2 清利肝熱

    痛風(fēng)急性發(fā)作期臨床常見(jiàn)局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛,伴全身發(fā)熱、尿黃赤、便黏滯或干結(jié)、舌紅苔黃、脈滑數(shù)有力者,多為肝經(jīng)濕熱、痹阻筋脈支節(jié),臨床可應(yīng)用龍膽瀉肝湯合四妙勇安湯加減,龍膽瀉肝湯清肝祛濕,四妙勇安湯加強(qiáng)清熱養(yǎng)陰活血之力;亦可酌情單獨(dú)添加清熱之藥,如黃芩、柴胡等,或清濕熱藥如車前草、龍膽草等,或清氣分熱藥如梔子,清血分熱藥如丹皮、生地等。

    4.3 柔肝斂陰

    肝主筋,肝病則筋急,若肝氣拘急,筋脈不暢,臨床表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)疼痛劇烈者,應(yīng)柔肝止痛,可用白芍等柔肝斂陰養(yǎng)血之物,配伍炙甘草酸甘化陰、緩急止痛;若為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),筋脈拘急者,可用白芍配伍鉤藤,斂陰、平肝、息風(fēng),白芍養(yǎng)陰治本,鉤藤平肝治標(biāo);若兼有濕濁者,可用白芍配伍木瓜,斂肝氣、化濕濁、舒筋絡(luò)。

    4.4 疏肝調(diào)情

    若在痛風(fēng)急性發(fā)作出現(xiàn)焦慮抑郁情緒,可用加減逍遙散,該方見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)傳燈·痛風(fēng)》,用于治療血熱風(fēng)燥之痛風(fēng),為疏肝調(diào)情志之經(jīng)典方逍遙散原方加入熟地、川芎、防風(fēng)、連翹、山梔、麥冬、甘菊、丹皮,增強(qiáng)了活血祛風(fēng)清熱養(yǎng)陰之力,更適合痛風(fēng)之濕熱瘀互結(jié)的病理特點(diǎn)。

    4.5 重視引經(jīng)藥的使用

    痛風(fēng)急性發(fā)作過(guò)程中常有局部肢體的不適,尤在涇云“兵無(wú)向?qū)t不達(dá)賊境,藥無(wú)引使則不通病所”,引藥至病所,諸藥之效力方才能充分發(fā)揮,在治療過(guò)程中要重視引經(jīng)藥的使用。臨床上,根據(jù)證候特點(diǎn)不同應(yīng)加入不同的引經(jīng)藥,若有上肢活動(dòng)不利,可加桑枝、桂枝等;有背部不適,可加入姜黃;若下肢活動(dòng)不利可加入木瓜、牛膝、防己等,朱丹溪認(rèn)為牛膝能引諸藥下行,痛風(fēng)病位在筋骨在下者宜加用之;若有腰背部不適,可加入狗脊、杜仲等。

    5 痛風(fēng)慢性期邪留正損,以補(bǔ)益肝脾腎為要

    間歇期及慢性痛風(fēng)石病變期、腎臟病變期為痛風(fēng)病發(fā)展的中后期,可認(rèn)為是痛風(fēng)的慢性病變期,此期濕熱、痰濁、血瘀等多種因素膠結(jié)凝聚,久病及腎,邪留正損,應(yīng)考慮標(biāo)本同治,在清熱利濕活血化瘀的同時(shí),注重補(bǔ)益肝脾腎,加以養(yǎng)血補(bǔ)血。

    5.1 益氣健脾

    臨床觀察有部分患者出現(xiàn)以脾虛氣陷證為主的多種癥狀,如乏力、倦怠、氣短、納呆、面色不華等,此為濕濁困脾,影響脾胃運(yùn)化,氣血不能生化,脾氣乏源而虛,進(jìn)而中氣下陷,無(wú)以濡上養(yǎng)中。此時(shí)應(yīng)側(cè)重于益氣健脾,可用補(bǔ)中益氣湯升舉脾陽(yáng)、補(bǔ)益脾胃,使清氣得升、氣血得化;或用黃芪、白術(shù)等藥補(bǔ)氣健脾,助脾健運(yùn)。

    5.2 補(bǔ)益肝腎

    痛風(fēng)急性期的濕熱損耗肝血,肝腎精血同源,肝血不足無(wú)以養(yǎng)腎為病機(jī),日久常發(fā)展為肝腎虧虛,臨床表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)逐漸受累而畸形、活動(dòng)嚴(yán)重受限、四肢清瘦、頭暈耳鳴、潮熱盜汗、乏力腰膝酸軟、性欲減退、性功能下降、脈沉細(xì)數(shù)等,應(yīng)以補(bǔ)益肝腎為主,臨床可用獨(dú)活寄生湯或三五獨(dú)活寄生湯加減,后者由三妙散、五苓散、獨(dú)活寄生湯組成,臨床研究顯示可降低尿酸濃度及炎癥因子水平,從而治療痛風(fēng)性腎病[19]。若兼有肝血虧虛,可加入四物湯養(yǎng)血合營(yíng)。

    5.3 補(bǔ)益脾腎

    慢性期痛風(fēng)患者??梢?jiàn)脾腎虧虛,此因濕濁內(nèi)盛,化生濁毒、瘀毒,損傷脾臟,后天無(wú)以養(yǎng)先天,日久脾陽(yáng)不足損及腎陽(yáng),發(fā)為痛風(fēng)性腎病,臨床表現(xiàn)為患者關(guān)節(jié)寒痛、畏寒肢冷、乏力納呆、面浮肢腫者,可用金匱腎氣丸合四君子湯加減,補(bǔ)腎健脾;若濁毒不去,脾腎陰陽(yáng)虛衰,氣機(jī)升降失調(diào)者,發(fā)為關(guān)格者,當(dāng)急治其標(biāo),可予通腑泄實(shí)結(jié)合中藥保留灌腸治療等;緩則治本,當(dāng)病情較為穩(wěn)定時(shí),則應(yīng)根據(jù)脾腎虛衰之本,補(bǔ)腎健脾益氣,再結(jié)合患者具體病理特點(diǎn),如濕熱、濁毒、瘀血,進(jìn)行辨證論治,可用黃芪赤風(fēng)湯、當(dāng)歸芍藥散合防己黃芪湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等;若濕濁煎熬津液,煉液為石,發(fā)為石淋,石淋以腎氣不足為本、膀胱濕熱為標(biāo),亦可兼有脾虛,當(dāng)以補(bǔ)腎泄?jié)釣橐?,臨床可用腎氣丸加金錢(qián)草、海金沙、琥珀、雞內(nèi)金之類。

    5.4 清熱祛濕

    慢性期患者常有多種病理因素稽留,應(yīng)標(biāo)本兼治,重視清熱祛濕之法,祛除伏留之邪。其辨證論治之法可參考急性期,但當(dāng)注意補(bǔ)養(yǎng)臟腑,中病即止。

    5.5 活血養(yǎng)血

    慢性期痛風(fēng)患者常見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛腫脹而局部皮膚紫暗,舌紫黯,苔黃厚者,為濕熱久稽,氣血不暢,宜活血化瘀,臨床可用桃紅四物湯加減。急性期痛風(fēng)患者亦可活血化瘀,現(xiàn)代學(xué)者研究認(rèn)為,桃紅四物湯聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療可有效控制痛風(fēng)急性期患者血清炎癥因子水平[20]。此外,痛風(fēng)之痰、濕、熱易傷陰血,且瘀血不去,新血不生,痛風(fēng)慢性期尤需注意養(yǎng)血補(bǔ)血。丹溪臨證治痛風(fēng)重視養(yǎng)血調(diào)血[21],清代名醫(yī)汪昂于《木草備要》中首提治痛風(fēng)六法:“宜順氣、清痰、搜風(fēng)、散濕、養(yǎng)血、去瘀為?!盵22]肝藏血,脾化生氣血,養(yǎng)血補(bǔ)血應(yīng)考慮從肝脾入手。養(yǎng)肝血可用四物湯、補(bǔ)肝湯等,促脾生血應(yīng)從健脾益氣養(yǎng)營(yíng)入手,可用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、人參養(yǎng)榮湯等。需要注意的是,不僅在慢性期強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血補(bǔ)血,在前期也應(yīng)注意顧護(hù)陰血,因血易虧難養(yǎng),上工治病先治未病也。此外,用藥也應(yīng)當(dāng)注意不長(zhǎng)期使用過(guò)于辛燥的藥物,以免耗血傷津。

    6 驗(yàn)案舉隅

    患者,男,29歲,2019年11月21日初診,以“間斷關(guān)節(jié)痛3年,再發(fā)2月余”來(lái)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科就診?,F(xiàn)病史:2016年4~5月第一次出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛,服藥不詳,14天緩解,其后痛風(fēng)間斷發(fā)作,2019年9月無(wú)誘因出現(xiàn)左足外踝腫痛。刻下癥:左足外踝腫痛,不紅微熱,多汗,喜飲涼水,性急,眠難寐,眠中流涎、打鼾,大便日一行、質(zhì)黏,小便黃。個(gè)人史:少量飲酒,大量抽煙,均已戒。四診:舌質(zhì)黯,苔薄白微膩,脈沉。??撇杉築MI:29.4 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查:2019年9~10月:尿酸129~647 mmol/L。雙能CT示:痛風(fēng)石。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:痛風(fēng);中醫(yī)診斷:痛風(fēng),濕困中焦、肝郁脾虛證。治以清利濕濁,疏肝健脾,藥物如下:土茯苓30 g、萆薢30 g、威靈仙10 g、秦艽10 g、炒蒼術(shù)15 g、黃柏10 g、柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、茯苓30 g、白芍30 g、生甘草10 g、地龍10 g、虎杖10 g、生百合10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、青楓藤15 g、雞血藤30 g、絡(luò)石藤15 g,21劑,日1劑,水煎服。二診:左外踝紅腫俱去,仍空痛無(wú)力,左足第一跖趾關(guān)節(jié)、足跟似痛,舌質(zhì)黯、苔薄白、多津,脈沉細(xì)滑。前方加清半夏10 g、麩炒蒼術(shù)15 g、黃芪30 g、炒土鱉蟲(chóng)10 g、炒僵蠶10 g、仙茅15 g,14劑,日1劑,水煎服。三診:足踝空痛改善,痛風(fēng)未作。繼隨診調(diào)理,服藥3月,后痛風(fēng)未復(fù)發(fā)。

    按 患者為青年男性,形體肥胖,素體痰濕偏盛,又嗜好肥甘酒膩,食積傷脾,濕濁內(nèi)生,且性格急躁,肝木郁而不舒,脾土于濕所困,實(shí)屬濕困中焦、肝郁脾虛之證,故法以清利濕濁、疏肝健脾為主。首診方中土茯苓、萆薢對(duì)藥乃京城四大名醫(yī)之一施今墨先生的經(jīng)驗(yàn)用藥,主祛濕濁;雞血藤、絡(luò)石藤、青楓藤、威靈仙仿施今墨先生學(xué)生祝諶予先生四藤一仙湯之意,藤類走竄攀繞,威靈仙辛散、通十二經(jīng)絡(luò),性專藥強(qiáng),通絡(luò)利濕止痛之力更強(qiáng),配伍秦艽祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò);蒼術(shù)入脾,黃柏歸腎,二者走中下焦清熱燥濕;茯苓健脾祛濕;柴胡、川芎疏肝木之郁,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血之體,配伍甘草酸甘化陰、緩急止痛;地龍活血化瘀通絡(luò),虎杖清熱散瘀止痛,二者共用增強(qiáng)活血止痛之功;生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)心安神;生百合富含生理活性物質(zhì)搴酚酮類生物秋水仙堿,可特異性治療原發(fā)性痛風(fēng)[23];諸藥相合,共奏祛濕通絡(luò)、疏肝理脾之功。二診患者熱象已去,唯濕黏著血絡(luò)不去,又恐服寒涼藥物日久傷于陽(yáng)氣,故加以除濕通絡(luò)、益氣溫陽(yáng)之藥。

    7 結(jié)語(yǔ)

    隨著發(fā)病率的逐步升高,痛風(fēng)已成為臨床十分常見(jiàn)的疾病之一。中醫(yī)在治療痛風(fēng)上有其獨(dú)到之處,中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)有濕、熱、痰、瘀、虛等多種病理因素,其發(fā)病與肝脾腎三臟密切相關(guān)。肝主筋,腎主骨,肝腎虧損則筋骨失養(yǎng),肢體不利,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不能;肝主疏泄,脾主運(yùn)化水液,腎主蒸騰氣化,三者功能失常,痰濁水濕內(nèi)停,熱瘀毒邪化生,則痛風(fēng)發(fā)作,各種病理因素膠結(jié)內(nèi)伏不去,則痛風(fēng)旋而復(fù)起,日久傷腎甚至形成關(guān)格。在治療痛風(fēng)時(shí),應(yīng)從痛風(fēng)的各期病理特點(diǎn)出發(fā),從疏肝健脾補(bǔ)腎、活血養(yǎng)血等方面辨證論治。此外,痛風(fēng)為筋骨之病,病位明確,臨床使用引經(jīng)藥往往有不錯(cuò)的療效。應(yīng)當(dāng)注意的是,肝脾失職貫穿痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程,但隨著痛風(fēng)病程進(jìn)展,正邪之爭(zhēng)勝敗不同,肝脾之補(bǔ)瀉亦不同,應(yīng)仔細(xì)分析痛風(fēng)之病位、病性、病理因素及疾病分期等,從多個(gè)角度綜合治療痛風(fēng)。

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