皮毛諸病，當(dāng)察臟腑經(jīng)絡(luò)所傷；汗法透邪，可治內(nèi)傷外感

劉寧 趙進(jìn)喜 賈海忠 張玉平 張蒼 劉雁峰 張潤田 潘星如

《靈樞·五色篇》曰：“肝合筋，心合脈，肺合皮，脾合肉，腎合骨也。”人之五體，內(nèi)合于五臟，而五臟盛衰又可外見于五體。皮膚為身之表，內(nèi)合于肺，為一身之屏障，實(shí)際又與多臟腑相關(guān)。發(fā)為血之余，毛發(fā)附著皮膚之上，觀皮毛則可探知臟腑陰陽氣血盛衰?！鹅`樞·百病始生篇》云：“故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入。”外邪傷人，最易從皮毛而入，不僅可導(dǎo)致外感病，也常是影響多種內(nèi)傷雜病發(fā)生發(fā)展的重要原因。皮毛疾病與諸多疾病相關(guān)，為了深入理解皮毛與臟腑病變的密切聯(lián)系，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室、趙進(jìn)喜教授教學(xué)名師工作坊組織多學(xué)科專家針對皮毛與臟腑病變展開討論。

1 皮毛與臟腑經(jīng)絡(luò)的生理、病理聯(lián)系

劉寧主任醫(yī)師：

皮毛與五臟六腑存在生理病理聯(lián)系：(1)肺與皮毛：肺輸布精氣，充養(yǎng)皮毛。亦宣發(fā)衛(wèi)氣，外達(dá)皮毛，皮毛作為屏障，可抗邪護(hù)肺。肺合皮毛，皮毛亦可輔助肺的呼吸，調(diào)節(jié)體內(nèi)外氣體交換。肺氣郁閉則可見浮腫。(2)心與皮毛：《素問·刺禁論篇》云“心布于表”，心主血脈，推動血液達(dá)于體表。心氣旺盛，則皮膚紅潤光澤。(3)脾與皮毛：脾為氣血生化之源，脾氣散精可營養(yǎng)皮膚。脾氣不足不能布散精微，則可見皮膚枯槁無澤、萎黃干燥。(4)肝與皮毛：肝主疏泄，肝藏血，發(fā)為血之余，肝血不足，不能滋養(yǎng)肌膚毛發(fā)，則見脫發(fā)、枯槁。(5)腎與皮毛：腎主水，腎氣充盛，蒸騰氣化有常，則津液布散有度，皮毛可受濡養(yǎng)。腎藏精，其華在發(fā)，腎精充足，精血能夠正常輸布于體表，濡潤皮毛。腎精不足，化血無源，就會出現(xiàn)脫發(fā)、皮毛干枯等。

皮毛與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)亦存在密切聯(lián)系。十二皮部為十二經(jīng)脈功能活動在體表的反映，屬于人體的最外層，與經(jīng)絡(luò)氣血相通，具有保衛(wèi)機(jī)體，抵御外邪和反映病理變化等作用。因此，通過審查皮部和絡(luò)脈的形色等性狀的變化，可以診斷多種臟腑經(jīng)絡(luò)疾病。

張玉平主任醫(yī)師：

《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“足厥陰之脈起于大趾叢毛之際……循股陰，入毛中……連目系……其支者，從目系，下頰里，環(huán)唇內(nèi)?！薄鹅`樞·陰陽二十五人篇》云：“足陽明之上，血?dú)馐t髯美長，血少氣多則髯短，故氣少血多則髯少，血?dú)饨陨賱t無髯。足陽明之下血?dú)馐t下毛美長至胸，血多氣少則下毛美短至臍，血?dú)饨陨賱t無毛有則稀、枯悴。足少陽之上，氣血盛則通髯美長，血多氣少則通髯美短，血少氣多則少髯，血?dú)饨陨賱t無須。足少陽之下，血?dú)馐t脛毛美長，血多氣少則脛毛美短，血少氣多則胻毛少……血?dú)饨陨賱t無毛。足太陽之上，血?dú)馐t美眉，眉有毫毛；血多氣少則惡眉。手陽明之上，氣血盛則上髭美，血少氣多則髭惡，血?dú)饨陨賱t無髭。手陽明之下，血?dú)馐t腋下毛美。手少陽之上，血?dú)馐t眉美以長。手太陽之上血?dú)馐t多須?！碧崾靖谓?jīng)、手足三陽經(jīng)均與皮毛存在密切聯(lián)系。

因腎藏精，其華在發(fā)，故臨床可通過觀察毛發(fā)，判斷腎氣虛實(shí)、氣血盈虧，以及是否存在血瘀、血熱等。比如頭皮瘙癢，就常與血虛、風(fēng)、痰濕有關(guān)?！端貑枴の宀厣烧撈吩疲骸岸嗍晨?，則皮槁而毛拔……多食甘，則骨痛而發(fā)落?！碧崾久l(fā)改變還可反映飲食偏好?！睹}訣乳?！の迮K察色歌》曰：“黑齒痛目如盲，自汗如水腰折頻。皮肉濡卻發(fā)無澤，四日應(yīng)當(dāng)命不存。發(fā)直如麻只片時，扁鵲也應(yīng)難救護(hù)。”醫(yī)者可根據(jù)毛發(fā)狀況推測疾病預(yù)后。

張蒼主任醫(yī)師：

《金匱要略》有氣分、血分、水分之分，從皮膚科角度看，氣充斥一身內(nèi)外，無處不達(dá)；血與津液周流之處則有淺深之別。如果以氣血二分法認(rèn)識六腑，則胃、大腸、小腸、膽可強(qiáng)名之為血分；三焦、膀胱共同主持人體水道，可強(qiáng)名之為氣分。所謂血分為氣與血所生病，所謂氣分為氣與津液所生病。當(dāng)皮毛發(fā)生形質(zhì)性疾病之時，更多從前者考慮，如斑禿、潰瘍、白癜風(fēng)；當(dāng)皮毛發(fā)生功能障礙時多從后者考慮，如濕疹、皮炎、帶狀皰疹。

2 從臟腑論治皮毛相關(guān)疾病

趙進(jìn)喜教授：

皮毛與五臟六腑皆有聯(lián)系，但最基礎(chǔ)的還是肺合皮毛。不同皮膚疾病，病變臟腑的側(cè)重點(diǎn)實(shí)際上也存在不同。比如脫發(fā)，腎精虧虛，精血不足更多見，故多從補(bǔ)腎精論治。肺風(fēng)粉刺，肺衛(wèi)熱盛多見，則多從肺論治。

皮膚病的治療也應(yīng)當(dāng)注重外治，針對復(fù)發(fā)性皮膚潰爛經(jīng)久不愈合以及燒燙傷，使用散劑收斂創(chuàng)口?？扇〉幂^好療效。但使用時需警惕藥痂形成掩蓋病情，需時常沖洗，每日換藥。

張潤田副主任醫(yī)師：

肝臟功能失調(diào)可導(dǎo)致多種皮膚病。肝氣郁結(jié)可見下頜部痤瘡、斑禿。肝郁日久，氣滯血瘀，可見皮膚色素沉著，如黃褐斑。肝郁化火，肝火上炎常見神經(jīng)性皮炎。肝膽濕熱可導(dǎo)致水皰滲出性皮疹，如帶狀皰疹。肝膽濕熱下注可見陰囊濕疹。肝病日久及腎，可致肝郁腎虛，肝腎陰虛。臨床表現(xiàn)為色素性皮膚病，如黃褐斑、白癜風(fēng)，或表現(xiàn)為毛囊皮脂腺相關(guān)的疾病，如白發(fā)、脫發(fā)、一些青春期后痤瘡、斑禿。故臨床治療皮膚病，從肝論治尤其重要。

遺傳性皮膚病與腎關(guān)系密切。腎藏先天之精，先天稟賦不足、肝腎精血虧虛，則可見紅斑狼瘡、過敏性皮膚病等。

特異性皮炎是典型的由于脾虛導(dǎo)致的皮膚病，有過敏體質(zhì)的遺傳傾向，兒童比較多見，一兩歲即可起病。常為慢性病程，偶有急性發(fā)作。因小兒臟腑嬌弱，脾常不足，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，日久化熱，就可見肌膚紅斑、滲出、結(jié)痂等病理改變。脾胃虛弱，氣血生化乏源，肌膚失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致皮膚干燥脫屑，甚至皸裂。所以在臨床治療上要注重顧護(hù)脾胃。

張玉平主任醫(yī)師：

肝臟功能失調(diào)可導(dǎo)致多種皮膚病。肝氣郁結(jié)可致下頜部痤瘡、斑禿。肝郁日久，氣滯血瘀，可致皮膚色素沉著，如黃褐斑。肝郁化火，肝火上炎可致神經(jīng)性皮炎。肝膽濕熱可導(dǎo)致水皰滲出性皮疹，如帶狀皰疹、陰囊濕疹。肝病日久及腎，可致肝郁腎虛、肝腎陰虛。臨床表現(xiàn)為色素性皮膚病，如黃褐斑、白癜風(fēng)，或表現(xiàn)為毛囊皮脂腺相關(guān)的疾病，如白發(fā)、脫發(fā)、青春期后痤瘡、斑禿。故臨床治療皮膚病，從肝論治尤其重要。

遺傳性皮膚病與腎關(guān)系密切。腎藏先天之精，先天稟賦不足，肝腎精血虧虛，則可紅斑狼瘡等；稟賦不耐可致濕疹等過敏性皮膚病。

特異性皮炎是典型的由于脾虛導(dǎo)致的皮膚病，有過敏體質(zhì)的遺傳傾向，兒童比較多見，一兩歲即可起病。常為慢性病程，偶有急性發(fā)作。因小兒臟腑嬌弱，脾常不足，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，日久化熱，就可見肌膚紅斑、滲出、結(jié)痂等病理改變。脾胃虛弱，氣血生化乏源，肌膚失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致皮膚干燥脫屑，甚至皸裂。所以在臨床治療上要注重顧護(hù)脾胃。

張蒼主任醫(yī)師：

皮毛相關(guān)疾病治療應(yīng)重視肺與脾胃。肺與皮毛直接相關(guān)。如應(yīng)用葛根湯治療風(fēng)疹，宣肺之外候，從而使人體的氣機(jī)順降而不雍滯于體表。治療過敏性鼻炎，下肢水腫，或者面部急性水腫，風(fēng)水或皮水，應(yīng)用越婢加術(shù)湯、越婢湯、越婢加半夏湯，其中麻黃宣肺，石膏降氣，上下得通，開鬼門潔凈府，可達(dá)快速消腫之功。

治療皮膚病，無論是脫發(fā)、皮膚萎縮、體重下降，只要皮毛部分出現(xiàn)了形質(zhì)性的不足，都會從脾胃入手論治，用四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯、八珍湯、十全湯、人腎養(yǎng)榮湯等等，補(bǔ)脾胃以生長毛發(fā)、生長皮膚。而皮毛部位出現(xiàn)功能性問題時常是氣與津液問題，如濕疹有疏風(fēng)除濕、健脾除濕、搜風(fēng)除濕諸法，皆是兼治氣與津液。

外治法中無論陰陽寒熱均需關(guān)注溫性藥的使用。如如意金黃散治純陽證，而十味藥中有六味溫性，是取溫藥開腠理，致津液，通氣之功。可以達(dá)到引導(dǎo)氣血到達(dá)皮毛以治療疾病的目的。

賈海忠教授：

臨床上治療自身免疫性皮炎、特應(yīng)性皮炎、天皰瘡，常用金匱腎氣丸加菟絲子、僵蠶、桑寄生，比單純健脾祛濕效果更好。雖然脾胃不調(diào)時，特應(yīng)性皮炎比較容易復(fù)發(fā)，但是如果不補(bǔ)腎，好轉(zhuǎn)速度就慢。自身免疫性疾病合并糖皮質(zhì)激素治療時，特別容易導(dǎo)致腎陽虛，所以補(bǔ)益腎陽在這類疾病的治療中尤為重要，?？杉佑孟伸`脾、巴戟天。此外，治療消瘦型患者以滲出為主的皮炎時，運(yùn)用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯，常可取得較好的臨床療效。

3 婦科疾病皮毛相關(guān)癥狀及其治療

劉雁峰教授：

多囊卵巢綜合征是臨床女性常見的由多因素導(dǎo)致的生殖內(nèi)分泌紊亂疾病，可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)伴見毛發(fā)濃密、痤瘡明顯的特征，其發(fā)病根本在于腎、肝、脾，與肺亦關(guān)系密切。五行之中，肺為腎母，金水相生，肺金受損，宣發(fā)肅降失常，日久耗損腎陰，形成“母病及子”的病理變化，導(dǎo)致沖任失和，月經(jīng)不能應(yīng)時而至，甚至閉經(jīng)；脾為后天之本，其運(yùn)化水濕依賴肺氣之宣發(fā)肅降，脾腎氣化不利，肺主通調(diào)水道功能失司，痰濕積聚，泛濫于肌膚則體肥多毛；“肝生于左，肺藏于右”，肝肺共同維持氣機(jī)平衡，肝郁化火，木火刑金，循經(jīng)上蒸于面，壅阻于肌膚之間，玄府開闔失司，日久發(fā)為痤瘡，且痤瘡多位于額部、下頜以及巔頂部等部位，此皆肝經(jīng)循行所過之處。臨床常用自擬補(bǔ)腎解郁調(diào)沖方，以補(bǔ)腎疏肝、調(diào)理氣血沖任為主要治法。針對肥胖型多囊卵巢綜合征患者，則用補(bǔ)腎降濁方，加用黃連、黃芩、白蒺藜之品，使肝火和肺火同降。而針對肺脾兩虛的患者，臨床常用山藥、太子參、南北沙參以益氣健脾、生津潤肺。

臨床治療多囊卵巢綜合征應(yīng)注重分期治療。一是月經(jīng)周期。應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，順應(yīng)陰陽轉(zhuǎn)化序貫治療，卵泡期以滋陰養(yǎng)血補(bǔ)腎為主，黃體期以溫補(bǔ)腎陽為要。一是青春期與育齡期。青春期女性更注重痤瘡治療，主要是瀉陽明和肺中之熱，臨床常用茯苓、土茯苓、敗醬草、生薏米以健脾祛濕、清熱排膿，用白芥子、荊芥、浙貝、生槐花、蟬蛻清瀉肺熱，再加枳實(shí)、蒲公英，瀉大腸之火以清肺火，開上啟下，“提壺揭蓋”，針對這類痤瘡患者有較好療效。

趙進(jìn)喜教授：

黃褐斑又稱瘀斑，常見于下焦瘀血患者，如素有卵巢囊腫、子宮肌瘤者。核心病機(jī)為肝氣郁結(jié)、氣血瘀滯、肝血不足。臨床常表現(xiàn)為心煩失眠、健忘甚則如狂，腰痛腹痛，少腹壓痛。此時當(dāng)注重活血化瘀，常用方如桂枝茯苓丸、桃核承氣湯，可辨證選方。臨床經(jīng)驗(yàn)方金匱散、桂枝茯苓丸配合錦紅片亦可治療婦女血瘀性疾病。治療女性的損容性疾病應(yīng)注重調(diào)理氣血，疏肝健脾補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)沖任。婦女脫發(fā)與婦科內(nèi)分泌相關(guān)疾病也有很大關(guān)系，在治療過程中應(yīng)注重滋腎陰，清相火。

4 汗法散邪治療皮膚疾病

劉寧主任醫(yī)師：

皮毛為一身之表，解表法是疾病治療中非常重要的一種方法。從《傷寒論》中的麻黃湯，到《溫病條辨》的銀翹散，從太陽病到衛(wèi)氣營血中的衛(wèi)分與氣分，這些都與解表有著密切的聯(lián)系。

近期臨床治療了一個特應(yīng)性皮炎的患者。該患者有多年激素使用史，皮膚板結(jié)，汗出不暢。治療上先采用大劑量麻黃湯發(fā)汗，汗出后患者皮膚板結(jié)感明顯減輕。再用清營湯清營血分瘀毒，同時配合火針、圍刺等外治手段，取得了很好療效。

趙進(jìn)喜教授：

多種內(nèi)傷雜病常運(yùn)用汗法治療。如腎臟病的臨床治療注重“三維護(hù)腎療法”，即上下同治、內(nèi)外同治、前后同治。其中強(qiáng)調(diào)內(nèi)外同治是在治療中注重防治外感、祛風(fēng)散邪，如慢性腎炎、IgA腎炎常因外感邪氣導(dǎo)致病情加重。急性腎炎可見風(fēng)水特征，臨床常用越婢加術(shù)湯、銀翹散、防己黃芪湯，療效佳。糖尿病腎病強(qiáng)調(diào)從風(fēng)論治，臨床常選用牛蒡子、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、穿山龍。

痹病也多用汗法治療，臨床常用麻杏苡甘湯、麻黃加術(shù)湯。其中產(chǎn)后感受風(fēng)濕可選用桂枝新加湯，痛痹可選用麻黃附子細(xì)辛湯。

5 結(jié)語

皮為一身之表，皮毛相關(guān)疾病與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽改變密切相關(guān)。臨床治療皮毛疾病，應(yīng)根據(jù)具體辨證，重視從肺、腎、脾、肝等論治。同時外邪傷人，易從皮毛而入，重視汗法宣透、從風(fēng)論治等治法治療多種內(nèi)傷雜病，常具有較好療效。探究皮毛病變與臟腑病變的關(guān)系十分具有臨床意義，值得進(jìn)一步討論與研究。

劉寧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生學(xué)會理事。

趙進(jìn)喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。國醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，首都名中醫(yī)，北京市高等學(xué)校教學(xué)名師。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。

張玉平主任醫(yī)師簡介

本科，主任醫(yī)師，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會常務(wù)理事。研究方向:中醫(yī)針?biāo)幹委熝鄣撞〖斑^敏性眼病。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，針?biāo)幣R床30余年。世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會常務(wù)理事，國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，發(fā)表科普文章100余篇，合寫論著10余部。

張蒼教授簡介

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科副主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，經(jīng)方學(xué)習(xí)者，燕京趙氏皮科流派第三代傳人。第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，北京市中青年名中醫(yī)。

劉雁峰主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。國醫(yī)大師肖承悰教授學(xué)術(shù)繼承人。北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)科負(fù)責(zé)人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科臨床學(xué)系主任，北京市優(yōu)秀名中醫(yī)，北京市高等學(xué)校教學(xué)名師，北京中醫(yī)藥大學(xué)劉雁峰教學(xué)名師工作坊負(fù)責(zé)人。

張潤田副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師。師從著名中醫(yī)皮膚病學(xué)專家段行武教授。北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會青年委員。