超聲引導仰臥位腰方肌阻滯去阿片化對炎性因子影響

代景偉，林仕文，徐志新，崔曉光，潘亞燕，吳多志

(1.海南省萬寧市人民醫(yī)院麻醉科 571500；2.海南省萬寧市人民醫(yī)院檢驗科 571500；3.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科，?？?570216；4.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，?？?570102；5.海南省人民醫(yī)院麻醉科，?？?570311)

外科創(chuàng)傷會使免疫系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體軸引起全身性應激反應。腰方肌阻滯是一種新穎有效的腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，然而，其能否在去阿片化下完成下腹部手術(shù)和抑制手術(shù)創(chuàng)傷應激和炎性反應尚不清楚。睡眠中的患者不會回憶起疼痛，而應激反應、交感神經(jīng)和炎性反應則可通過阿片類藥物以外的治療來控制[1]。已證實在非心臟手術(shù)中去阿片化與術(shù)后較少的阿片類藥物需求、較好的呼吸結(jié)果相關(guān)[2-3]，且去阿片化也完全契合加速康復外科的理念[4]。本研究旨在探討超聲引導腰方肌阻滯用于下腹部手術(shù)患者去阿片化的臨床療效及對炎性因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至2022年4月萬寧市人民醫(yī)院普通外科、婦科、泌尿外科行下腹部手術(shù)治療的120例患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級；(3)肝腎功能正常；(4)行下腹部手術(shù)，包括腔鏡和(或)開放手術(shù)；(5)無本研究所用麻醉藥物過敏史。排除標準：(1)患有嚴重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?2)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等；(3)竇性心動過緩、房室傳導阻滯等嚴重心臟疾病。所有患者按照隨機數(shù)表法分為試驗組和對照組，每組60例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(SL-2021-002)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n=60)

1.2 方法

1.2.1麻醉方案

所有患者均行全身麻醉，入手術(shù)室后開放靜脈通路并于術(shù)前、術(shù)后24 h各抽取靜脈血3～5 mL，送檢驗科行白細胞介素(interleukin-6，IL-6)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測。肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，緩慢泵注(10 min)右美托咪定0.5 μg/kg(廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司；批準文號：國藥準字H420183219；規(guī)格：2 mL，0.2 mg)。兩組均靶控輸注(target controlled infusion，TCI)3.0～3.5 μg/mL丙泊酚(廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20143252；規(guī)格：20 mL，0.2 g)，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg[廠家：上海東英(江蘇)藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H20060927；規(guī)格：5 mg]誘導后根據(jù)體重置入3～5號喉罩(廠家：浙江海圣醫(yī)療器械有限公司；批準文號：浙械注準20172660746)。根據(jù)手術(shù)需要間斷靜脈注射羅庫溴銨0.3 mg/kg，設(shè)定呼吸參數(shù)：潮氣量5～8 mL/kg，呼氣終末正壓5～6 mm Hg；呼吸頻率12～15次/分鐘，呼氣末二氧化碳分壓 35～45 mm Hg，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值40～60，術(shù)畢時停止麻醉。血壓低、心率慢時采用麻黃素和阿托品對癥治療。試驗組根據(jù)手術(shù)需要局部麻醉行超聲引導下前入路(腰方肌阻滯-3/A)單/雙側(cè)腰方肌阻滯：0.5%利多卡因(廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H13022303；規(guī)格：5 mL，100 mg)+0.25%羅哌卡因(廠家：石家莊四藥有限公司；批準文號：國藥準字H20203107；規(guī)格：10 mL，100 mg)+0.9%生理鹽水單側(cè)20 mL或雙側(cè)40 mL，所有受試者用針刺法對感覺阻滯的皮節(jié)進行評估[5]。

試驗組麻醉效果的判定：術(shù)中血壓>140/90 mm Hg和(或)心率>100次/分鐘30 s以上時快速泵注丙泊酚1 mg/kg后觀察5 min，如無效則靜脈注射烏拉地爾0.5 mg/kg和(或)美托洛爾0.1 mg/kg對癥治療觀察5 min 后再無效判定試驗失敗，及時TCI瑞芬太尼2～4 ng/mL補救(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20030197；規(guī)格：1 mg)。對照組靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg(廠家：宜昌人福有限責任公司；批準文號：國藥準字H42022076；規(guī)格：1 mL，50 μg)誘導，TCI瑞芬太尼2～4 ng/mL維持麻醉。

1.2.2超聲引導下仰臥位腰方肌阻滯術(shù)的實施

1.2.2.1高頻線陣探頭

根據(jù)患者體型將深度調(diào)至4～6 cm，使用傳統(tǒng)方法若找不到腰方肌或不能確定腰方肌則緩慢向上滑動探頭(第1～2腰椎或第2～3腰椎水平)可以找到如柳葉狀的下后鋸肌，下后鋸肌的錐形尾部緊接腰方肌的外側(cè)緣或中部形成腰筋膜間三角。下后鋸肌在腹壁平行的三條肌肉上方，而腹壁平行的三條肌肉在腰方肌之上。如人眼狀，稱之為“人眼征”：下后鋸肌是“眼眉”，腰方肌是“眼球”，腹壁三層肌肉是“魚尾紋”，見圖1。

SF：皮下脂肪；LD：背闊??；ES：豎脊；SPI：下后鋸?。籈O：腹外斜?。籌O：腹內(nèi)斜?。籘A：腹橫?。籕L：腰方??；PM：腰大肌；AC：腹腔；N：穿刺針。

1.2.2.2低頻凸陣探頭

根據(jù)患者體型深度調(diào)至8～10 cm，可先找到高回聲的橫突,位于橫突尖上的肌肉為腰方肌，橫突與椎體之間的(腹腔側(cè))肌肉為腰大肌。由于是仰臥位掃描不到經(jīng)典的“三葉草”圖像，只有兩葉：腰方肌和腰大肌，其形狀像搖籃里的嬰兒——腰方肌為“嬰兒頭”，腰大肌為“嬰兒身體”，橫突像“枕頭”，椎體像“搖籃”，稱之為“嬰兒征”。此圖像也像“巨石陣”：橫突和腰大肌如兩塊巨石撐起腰方肌，稱為“巨石陣征”，見圖2。

SF：皮下脂肪；ES：豎脊；SPI：下后鋸肌；EO：腹外斜肌；IO：腹內(nèi)斜肌；TA：腹橫??；QL：腰方肌；PM：腰大肌；TP：橫突；VB：椎體；AC；腹腔；L：外側(cè)入路(QL-1)；P：后入路(QL-2)；A：前入路(QL-3)；I：肌內(nèi)入路(QL-4)；N：穿刺針。

1.2.3觀察指標

(1)監(jiān)測兩組誘導前(T0)、誘導后(T1)、切皮時(T2)、術(shù)中1h(T3)、拔管時(T4)的心電圖、血壓、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2) 和BIS值；(2)術(shù)中追加瑞芬太尼維持麻醉情況；(3)丙泊酚、羅庫溴銨和右美托咪定用量；(4)采用化學發(fā)光法(試劑盒：北京熱景生物技術(shù)股份有限公司)測定兩組手術(shù)前后IL-6水平；采用免疫比濁法(試劑盒：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測定兩組手術(shù)前后CRP水平；(5)麻醉時長、拔管時間和清醒時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血壓、心率、SpO2和BIS值比較

試驗組T1、T3收縮壓、舒張壓、平均動脈壓高于對照組，T3心率、BIS值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血壓、心率、SpO2和BIS值比較

2.2 兩組術(shù)中追加瑞芬太尼維持麻醉情況比較

試驗組術(shù)中追加瑞芬太尼維持麻醉比例高于對照組[3.33%(2/60)vs.0]，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.034，P=0.154)。

2.3 兩組丙泊酚、羅庫溴銨和右美托咪定用量比較

兩組丙泊酚、羅庫溴銨和右美托咪定用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組丙泊酚、羅庫溴銨和右美托咪定用量比較

2.4 兩組IL-6、CRP水平比較

兩組術(shù)前IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組術(shù)后IL-6、CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組IL-6、CRP水平比較

2.5 兩組麻醉時長、拔管時間和清醒時間比較

兩組麻醉時長比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組拔管時間和清醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組麻醉時長、拔管時間和清醒時間比較

3 討 論

動物實驗表明，術(shù)前局部浸潤鎮(zhèn)痛、內(nèi)臟神經(jīng)阻滯或術(shù)后局部浸潤鎮(zhèn)痛可減輕大鼠痛覺過敏，降低IL-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平和部分預防圍術(shù)期芬太尼引起的痛覺過敏和脊髓和背根神經(jīng)節(jié)促炎細胞因子的上調(diào)[6]。腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉可改善老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后認知功能，這可能與抑制高遷移率族蛋白B1(high-mobility group box 1，HMGB1)、TNF-α和IL-6的釋放有關(guān)[5]。試驗組去阿片化規(guī)避了阿片類藥物的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用，拔管時間和清醒時間明顯短于對照組。

腰方肌阻滯是腹部手術(shù)圍術(shù)期疼痛處理方法之一，適用于所有年齡段(兒科、孕婦和成人)，已成功應用于腹腔鏡、宮腔鏡、肝切除、經(jīng)皮腎鏡取石、剖宮產(chǎn)、髖關(guān)節(jié)置換等多種手術(shù)[7-9]。腰方肌阻滯的超聲標記是腰方肌，鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵是胸腰筋膜，阻滯平面在第7胸椎至第4腰椎，因入路不同而異。腰方肌阻滯是麻醉常用的神經(jīng)阻滯中能提供內(nèi)臟鎮(zhèn)痛方法之一，另一個為椎旁阻滯。DAM等[10]報道了一項尸體研究，經(jīng)肌肉法腰方肌阻滯注射30 mL染色劑后，解剖顯示所有病例已經(jīng)在胸椎旁間隙擴散，達到第9胸椎水平，且相應的胸椎旁間隙中的胸交感神經(jīng)干和脊神經(jīng)的腹側(cè)支也被染色。有研究顯示，34例擇期腹部手術(shù)的患者術(shù)后接受腰方肌阻滯,腰方肌阻滯-1在腹橫肌平面，腰方肌阻滯-2在腹橫肌平面和腰方肌后側(cè)擴散，而腰方肌阻滯-3持續(xù)擴散到在腰方肌前側(cè)，偶爾擴散至腰椎和胸椎旁區(qū)域[11]。本研究中2例患者術(shù)中需要TCI瑞芬太尼鎮(zhèn)痛維持麻醉，說明腰方肌阻滯的效果不完善或失敗，超聲引導腰方肌阻滯高度依賴超聲影像質(zhì)量，易受胸腰筋膜完整性影響[12]。無論盲探法或利用影像技術(shù)引導的神經(jīng)阻滯技術(shù)，都是間接確定神經(jīng)(靶點)而非直視下的神經(jīng)阻滯，故存在一定的失敗率。右美托咪定是高選擇性α-2腎上腺素能受體激動劑，具有協(xié)同鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)過度活躍、減少炎癥介質(zhì)釋放的作用，降低交感神經(jīng)激活并減少兒茶酚胺分泌且對呼吸抑制作用很小[13-14]。試驗組誘導后血壓下降幅度較對照組小，表明右美托咪定和腰方肌阻滯替代阿片類藥物對交感神經(jīng)的抑制作用，使對照組血壓變化更平穩(wěn)；術(shù)中1 h心率、BIS值更低，表明腰方肌阻滯起效時間較慢，為20～30 min[12]，阻滯效果隨局部麻醉藥擴散而完善。

還有研究顯示，術(shù)后1、3 d試驗組血清HMGB1、TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組，提示腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合全身麻醉可明顯抑制全身炎性反應，減輕認知功能的減退[5]。CRP、IL-6、降鈣素原等急性期蛋白可作為結(jié)直腸癌術(shù)后監(jiān)測的工具[15]。CRP可以用來反映手術(shù)創(chuàng)傷程度和手術(shù)應激反應[16]。IL-6與CRP、中性粒細胞計數(shù)和中性粒細胞/淋巴細胞比率等炎癥指標水平呈正相關(guān)，與淋巴細胞計數(shù)水平呈負相關(guān)[17]。IL-6是炎性反應的上游介質(zhì)，在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后迅速升高[18]。試驗組去阿片化后規(guī)避了阿片類藥物對免疫調(diào)節(jié)和鎮(zhèn)靜的影響，術(shù)后24 h IL-6、CRP水平較對照組升高幅度小，手術(shù)應激和炎性反應輕、清醒完全，利于患者康復。

綜上所述，超聲引導下仰臥位腰方肌阻滯用于下腹部手術(shù)患者去阿片化的臨床療效確切，誘導時血壓波動小、生命征更平穩(wěn)，術(shù)后炎性因子IL-6、CRP升高幅度小，手術(shù)應激和炎性反應輕，利于患者康復。