淺析李東垣益氣升陽(yáng)法代表方藥的配伍特點(diǎn)

白瑞娜 別玉龍 尚青華 張瑩 崔雪峰 史大卓

益氣升陽(yáng)法是金元時(shí)期“易水派”代表醫(yī)家李東垣以《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾胃理論認(rèn)識(shí)為基礎(chǔ),汲取漢代張仲景以及唐宋諸多醫(yī)家關(guān)于脾胃病辨證論治的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合自己長(zhǎng)期臨證實(shí)踐,針對(duì)“脾胃不足之源,乃陽(yáng)氣不足,陰氣有余”這一病機(jī),以甘溫益氣升陽(yáng)為主治療相關(guān)病證的一種方法。根據(jù)這一治法,李東垣創(chuàng)制了黃芪白術(shù)湯、升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯、補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯等諸多方劑,豐富了補(bǔ)土學(xué)派治療脾虛清陽(yáng)不升相關(guān)臨床病證的遣方用藥方法。李東垣[1]《內(nèi)外傷辨惑論》在論述方劑命名方法時(shí)指出:“凡治脾胃之藥,多以升陽(yáng)補(bǔ)氣名之?！睋?jù)筆者統(tǒng)計(jì),李東垣著作《蘭室秘藏》《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》中以“升陽(yáng)”命名的方劑達(dá)19首之多,主要集中在“勞倦內(nèi)傷”“經(jīng)漏不止”“瀉痢”等章節(jié)中,基本反映了李東垣不同益氣升陽(yáng)治法和相應(yīng)方藥的配伍特點(diǎn)。因此,本文系統(tǒng)分析李東垣益氣升陽(yáng)治法的主要病機(jī)及方藥配伍特點(diǎn),以期對(duì)現(xiàn)代臨床治療脾虛相關(guān)病證有所幫助。

1 益氣升陽(yáng)的理論淵源

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺……揆度以為常也?！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論篇》說(shuō)“五藏者,皆稟氣于胃。胃者,五藏之本也”,皆強(qiáng)調(diào)了脾胃在運(yùn)化水谷和轉(zhuǎn)輸水谷清氣以滋養(yǎng)臟腑氣血的重要作用?！督饏T要略》指出:“四季脾旺不受邪。”《傷寒論》許多條目均言:“胃氣和則愈?！笨梢?調(diào)理脾胃在防治疾病中具有非常重要的作用。在此基礎(chǔ)上,李東垣《脾胃論》指出:“人受氣于水谷以養(yǎng)神,水谷盡而神去?！崩顤|垣認(rèn)為陽(yáng)氣根源于兩腎之間的命門,籍肝、膽升發(fā)之氣上行至中焦,得脾、胃化生水谷精微的充養(yǎng),然后由脾氣向上轉(zhuǎn)輸至心、肺,化為氣血,布散至周身,發(fā)揮溫煦肌膚、毛竅的作用。在此過(guò)程中,“脾胃”既是陽(yáng)氣生發(fā)和補(bǔ)充的場(chǎng)所,又是陽(yáng)氣升降轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~。飲食失節(jié)、寒溫失宜、勞役過(guò)度等皆可損傷脾胃運(yùn)化水谷清氣和升降氣機(jī)的作用,導(dǎo)致“清氣下陷、陰火上擾”,即“脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮”,或“陰火得以乘其土位”?？梢?李東垣益氣升陽(yáng)治法的提出,源于《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脾胃主運(yùn)化水谷精氣和升清降濁的理論認(rèn)識(shí)。

2 益氣升陽(yáng)所主病證的基本病機(jī)

李東垣認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生”,“脾胃氣虛”是益氣升陽(yáng)所主病證的主要病機(jī)[2]。太陰脾主升以向上運(yùn)輸精微,使清陽(yáng)之氣上滋心肺;陽(yáng)明胃土主受納水谷,降下以使?jié)彡幹畾庀逻_(dá)肝腎之間。人體陰陽(yáng)互生互化,氣血沖和與氣機(jī)升降和自然界陰陽(yáng)二氣的運(yùn)行規(guī)律相應(yīng),即李東垣《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》所言:“萬(wàn)物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,準(zhǔn)繩陰陽(yáng)。蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出,乃濁陰為地者也?！薄皳p傷脾,真氣下流,或下泄而久不能升,是有秋冬而無(wú)春夏,乃生長(zhǎng)之用陷于殞殺之氣,而百病皆起”。李東垣認(rèn)為脾胃受損、陽(yáng)氣下陷可產(chǎn)生如下三方面病證:(1)脾胃受損,清氣向上轉(zhuǎn)輸異常,不能達(dá)于心肺,布于肌表,衛(wèi)氣生發(fā)無(wú)源,出現(xiàn)“春生之令不行,則無(wú)陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi),則不任風(fēng)寒,乃生寒熱,此皆脾胃之氣不足所致也”[3]?；颊叨啾憩F(xiàn)為氣高而喘、身熱而煩、脈洪大、倦怠等。(2)飲食攝入水谷不能正常運(yùn)化形成精微物質(zhì)以充養(yǎng)臟腑,聚集而化為濕濁之邪,或阻滯機(jī)體經(jīng)絡(luò)肌腠,出現(xiàn)倦怠嗜臥、氣短乏力、周身困倦;或留滯中焦,出現(xiàn)痞滿、納呆、腹脹、胃痛;或下注腎間,擾動(dòng)元陽(yáng),使相火亢逆,出現(xiàn)蒸蒸燥熱,上徹頭頂,旁徹皮毛,渾身躁熱。(3)眼、耳、鼻、口舌等清竅皆賴脾胃升發(fā)清氣的榮養(yǎng),方能發(fā)揮正常作用。脾胃氣虛,不能升清,清竅失養(yǎng),則出現(xiàn)頭痛、視物昏朦不清、目中溜火等,即“脾胃既為陰火所乘,谷氣閉塞而下流,即清氣不升,九竅為之不利”[4]。因此,治療脾氣失其運(yùn)化升發(fā)的病證,李東垣強(qiáng)調(diào)“以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽(yáng)”,以助春夏生長(zhǎng)之用。

3 益氣升陽(yáng)類方及配伍方法

肺主治節(jié)功能的發(fā)揮依賴中焦脾胃運(yùn)化、傳輸水谷精微的充養(yǎng)。李東垣認(rèn)為,脾氣虛損不能正常轉(zhuǎn)輸清氣,首先影響于肺,導(dǎo)致衛(wèi)表空虛,外邪易侵。李東垣《脾胃論》指出:“肺金受邪,由脾胃虛弱不能生肺,咳嗽、氣短、氣上,皮膚不任風(fēng)寒,精神少而渴,情慘慘而不樂(lè),皆陽(yáng)氣不足、陰氣有余?！敝委熜枰耙匀肽I、肝下焦之藥,引甘多辛少之藥,使升發(fā)脾胃之氣,又從而去其邪氣于腠理皮毛也”[5]。李東垣《脾胃論·氣運(yùn)旺衰圖說(shuō)》指出,對(duì)于脾胃氣虛下陷,“先補(bǔ)則用黃芪、人參、甘草、當(dāng)歸身、柴胡、升麻”,即甘溫益氣的黃芪、人參、甘草與升舉清氣的柴胡、升麻配伍,此為李東垣益氣升陽(yáng)基本的藥物配伍方法[6]。風(fēng)藥具有“勝濕、升陽(yáng)、升清、散火”的作用,可“升陽(yáng)除濕”和“升陽(yáng)散火”,因此加用風(fēng)藥以辛散升陽(yáng)為李東垣益氣升陽(yáng)類方的另一配伍特點(diǎn)。李東垣益氣升陽(yáng)法雖以清陽(yáng)不升,陽(yáng)氣不足為主,但又多兼夾濕邪、陰火等,其治法方藥亦有所不同。

脾胃轉(zhuǎn)輸運(yùn)化失常,水谷精微不歸正化則變?yōu)樗疂?。《脾胃論·用藥宜禁論》?“濕能滋養(yǎng)于胃,胃濕有余,亦當(dāng)瀉濕之太過(guò)。”因此,李東垣根據(jù)水濕阻滯和泛溢的部位不同,益氣升陽(yáng)法又有結(jié)合勝濕、利濕不同的變化?！捌⑽柑搫t火邪(相火)乘之,而生大熱”,此即所謂“陰火”。李東垣根據(jù)陰火在體內(nèi)上乘、外泄或郁結(jié)于內(nèi)的不同,益氣升陽(yáng)法又有甘溫除大熱、升陽(yáng)散郁火的不同變化。

3.1 氣虛濕客于外——黃芪白術(shù)湯益氣升陽(yáng)勝濕

脾虛濕濁內(nèi)滯,阻遏中、上二焦及體表肌腠經(jīng)絡(luò),則見四肢沉重、惡風(fēng)頭痛等。治當(dāng)以甘溫補(bǔ)氣,使脾胃健運(yùn),如黃芪、人參、白術(shù)等;配伍蒼術(shù)、半夏、羌活、獨(dú)活等燥濕之品兼疏理郁滯氣機(jī),鼓舞脾胃陽(yáng)氣上升。此外,羌活、獨(dú)活、升麻、柴胡等性味辛溫的風(fēng)藥,還可促進(jìn)濕濁之氣升散,即“風(fēng)藥勝濕”之意。代表方如黃芪白術(shù)湯,方以黃芪、甘草、人參補(bǔ)益脾氣,當(dāng)歸養(yǎng)血和血,并可防止辛散過(guò)燥,傷陰耗血;升麻、柴胡升舉陽(yáng)氣;羌活、細(xì)辛疏風(fēng)除濕升清。辛散疏風(fēng)升清化濕,是李東垣補(bǔ)氣升清化濕的一個(gè)主要方法。

3.2 氣虛而濕留于內(nèi)——升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯益氣升陽(yáng)化濕

脾胃陽(yáng)虛而水濕留滯中下焦者,脾胃氣虛,運(yùn)化失司,水濕停于腸胃,可出現(xiàn)腹痛、泄瀉、里急后重等癥,應(yīng)先調(diào)和脾胃,治以甘溫益氣促進(jìn)脾胃運(yùn)化,常用蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)等健脾滲濕之品,代表方藥如升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯。方以白術(shù)、蒼術(shù)補(bǔ)脾運(yùn)脾燥濕;茯苓淡滲利濕;白芍?jǐn)筷幎推⑽?防風(fēng)升陽(yáng)勝濕,取風(fēng)藥勝濕兼以升清之意,主治脾虛清氣下流腸間出現(xiàn)的腹痛、泄瀉、里急后重等癥。食飲入胃,輸精于心肺,氣本先上行,而后下降。如脾胃虛損,不能上升敷布,反下流于肝腎,則易成泄利之疾。治療首當(dāng)補(bǔ)益中焦脾胃之氣,升而舉之,不過(guò)用滲利之藥疏下,這是李東垣益氣升陽(yáng)滲濕法的精要所在。

3.3 氣虛而陰火上乘——補(bǔ)中益氣湯甘溫除大熱

“脾胃虛則火邪(相火)乘之,而生大熱”,出現(xiàn)陰火內(nèi)盛,上乘外泄,大熱汗出、面赤、鼻氣壅塞不通、心中煩悶等癥。李東垣認(rèn)為這一病證的關(guān)鍵在于勞倦傷脾,谷氣不盛,清陽(yáng)下陷于陰中而致發(fā)熱,因此提出“甘溫能除大熱”的觀點(diǎn),主張治以“辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽(yáng)”[7-8]。即《蘭室秘藏》所云:“夫喜怒不節(jié),起居不時(shí),有所勞倦,皆損其氣。氣衰則火旺,火旺則乘其脾土,脾主四肢,故內(nèi)熱,無(wú)氣以動(dòng),懶于言語(yǔ),動(dòng)則喘乏,表熱自汗,心煩不安。”并指出“當(dāng)病之時(shí),宜安心靜坐以養(yǎng)其氣,以甘寒瀉其熱火,以酸味收其散氣,以甘溫補(bǔ)其中氣”。針對(duì)此證,李東垣創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯,方以人參、黃芪、甘草大補(bǔ)脾胃元?dú)?配伍升麻、柴胡升提脾胃清陽(yáng)之氣,助脾氣上行入于肺,充養(yǎng)肺氣及肌腠,以逆轉(zhuǎn)陰火不降之勢(shì);“血為氣之母”“血以載氣”,故加當(dāng)歸養(yǎng)血行血,使血得養(yǎng)而氣旺;陳皮燥濕化痰、行氣調(diào)中,防止甘緩之劑壅滯氣機(jī)。全方氣血兼顧,以補(bǔ)氣為主、升提為輔、兼調(diào)血脈,主治清陽(yáng)不升、陰火不降所致的內(nèi)傷發(fā)熱及臟器下陷諸證。

3.4 陽(yáng)虛而陰火內(nèi)郁——升陽(yáng)散火湯升陽(yáng)散郁火

適用于內(nèi)傷脾胃、清陽(yáng)不升、郁而化熱所致病癥。脾胃氣虛,運(yùn)化無(wú)力,清陽(yáng)不升,郁于脾土,出現(xiàn)四肢困倦、發(fā)熱等癥。李東垣注重使用風(fēng)藥以升少陽(yáng)之氣,使清陽(yáng)出上竅、濁陰歸于下竅,氣機(jī)得布,郁火得散,可用升陽(yáng)散火湯補(bǔ)中氣、散郁火。方中人參、炙甘草甘溫健脾溫中;柴胡、升麻、葛根、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)大隊(duì)風(fēng)藥辛溫上行升陽(yáng)散火以清熱,寓意“火郁發(fā)之”,以促進(jìn)陰火消散;生甘草、白芍酸甘養(yǎng)陰,以防風(fēng)藥辛散太過(guò)。對(duì)于郁熱甚者,李東垣多采用寒溫并用法,如應(yīng)用黃芩、黃連、黃柏,配伍干姜、半夏、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活等辛散溫中或疏風(fēng)溫散之品,一方面佐制苦寒之性,防止傷及脾胃陽(yáng)氣;另一方面寓辛散以促進(jìn)陰火消散。如補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯,以人參、黃芪、炙甘草益氣補(bǔ)中,柴胡、升麻、羌活升陽(yáng);同時(shí)應(yīng)用苦寒的黃連、黃芩與辛溫的蒼術(shù)配伍,辛開苦泄和降胃氣。可見,李東垣治療氣虛陰火內(nèi)滯證,十分重視脾氣虧虛之本,多用益氣運(yùn)脾升清之藥。在此基礎(chǔ)上,根據(jù)陰火郁滯的程度不同,注重配伍辛溫疏散和甘寒或苦寒之品,以奏益氣升清、疏散郁火之用。

4 思考和展望

益氣升陽(yáng)是李東垣在繼承前人脾胃理論認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,結(jié)合自身長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)形成的治療脾氣虛、清陽(yáng)不升相關(guān)病證的基本方法,有關(guān)適應(yīng)證、癥及理法方藥的論述十分切合臨床。李東垣認(rèn)為脾陽(yáng)能夠正常上升,以元?dú)獬渥銥榍疤岜憩F(xiàn),脾陽(yáng)下陷的核心是元?dú)馓撍?。即《蘭室秘藏》云:“妄作勞役,形氣俱傷,而胃中元?dú)饨馍?不能滋榮百脈,灌溉臟腑,護(hù)衛(wèi)周身?！崩顤|垣對(duì)脾胃在人體陽(yáng)氣升發(fā)和轉(zhuǎn)輸中作用的認(rèn)識(shí),對(duì)脾胃氣虛、中氣下陷所致的內(nèi)、外、婦、兒、五官科等病證的辨治皆有重要的指導(dǎo)意義,是《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》脾胃病辨證治療的進(jìn)一步發(fā)展。益氣升陽(yáng)法又可分為甘溫益氣升陽(yáng)和風(fēng)藥辛散升陽(yáng)兩大主要基本治法。根據(jù)脾胃虛弱乃生陰火與濕氣,火有內(nèi)外及濕有表里的不同,其病機(jī)概括起來(lái)可分為氣虛濕客于外、氣虛濕滯于內(nèi)、氣虛陰火上乘和氣虛陰火內(nèi)郁,治療分別予以益氣升陽(yáng)勝濕、益氣升陽(yáng)滲濕、甘溫除大熱、升陽(yáng)疏散郁火。臨床不但要熟悉益氣升陽(yáng)不同治法和相應(yīng)方藥配伍的要義,還要理解針對(duì)不同病機(jī)所用方藥不同配伍的變化,以免用藥過(guò)偏,反有傷正和滯邪之弊。